CBP聯合早期腸內營養治療SAP合并高脂血癥的效果分析

江從兵，曹靈紅

(四川省自貢市第四人民醫院EICU 643000)

CBP聯合早期腸內營養治療SAP合并高脂血癥的效果分析

江從兵，曹靈紅△

(四川省自貢市第四人民醫院EICU 643000)

[摘要] 目的 觀察連續性血液凈化(CBP)聯合早期腸內營養(EEN)治療急性重癥胰腺炎(SAP)合并高脂血癥患者的效果。方法 選擇該院2014年1月至2015年10月收治的SAP合并高脂血癥患者56例，按照隨機數字表法分為CBP加EEN組(聯合組)和CBP組各28例，CBP組采用CBP治療，聯合組在CBP組的基礎上聯合EEN(入院后2 d內)治療。治療后觀察兩組患者臨床療效及各項指標改善情況。結果 治療后聯合組總有效率(96.43%)高于CBP組(75.00%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后三酰甘油(TG)、尿淀粉酶(UAMY)、血脂肪酶(LPS)、血淀粉酶(SAMY)、C反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)等相關指標均有下降，其中聯合組較CBP組下降更明顯(P<0.05)。治療后聯合組急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分明顯低于CBP組(P<0.05)，聯合組癥狀緩解時間及住院時間均短于CBP組(P<0.05)；聯合組并發癥發生率(10.71%)明顯低于CBP組(28.57%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 CBP聯合早期EEN可明顯改善SAP患者的預后，有效減低患者并發癥。

急性重癥胰腺炎；高脂血癥；血液凈化；早期腸內營養

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)合并高脂血癥為臨床上較為常見的急危重癥之一，該病可造成機體內多個組織器官的功能障礙，具有高致殘率和高死亡率等特點[1]。其重癥比例、復發率和器官衰竭發生率均明顯高于由其他原因導致的SAP。因此，臨床對此類患者應及時給予切實可行的治療，以提高患者預后[2]。目前對于該病的治療主要采用血液凈化，但僅僅采用該方法治療患者癥狀緩解時間較長，不利于患者快速恢復。而早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)治療可促進患者消化道快速恢復，改善其營養狀況。作者以本院2014年1月至2015年10月收治的56例SAP合并高脂血癥患者為研究對象，分別采用連續性血液凈化(continuous blood purification，CBP)和CBP聯合EEN治療，對其療效進行比較分析，旨在為臨床制訂最佳治療方案提供科學依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年10月本院收治的SAP合并高脂血癥患者56例，其中男31例，女25例；年齡23～55歲，平均(38.37±2.42)歲；按照隨機數字表法分為CBP加EEN組(聯合組)和CBP組，每組各28例。聯合組男15例，女13例；年齡26～55歲，平均(40.65±2.58)歲。CBP組男16例，女12例；年齡23～51歲，平均(36.71±2.30)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。SAP臨床診斷標準參照中華醫學會2013年中國急性胰腺炎診治指南[3]和中國醫師協會2013年中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南中相關診斷標準[4]：(1)血清淀粉酶(SAMY)或脂肪酶(LPS)活性增高高于正常值上限3倍；(2)急性、突發、持續、劇烈上腹部疼痛；(3)腹部超聲或CT/MRI診斷顯示呈現急性胰腺炎特征性影像學改變；(4)器官功能衰竭持續時間超過48 h，同時合并有局部并發癥。符合上述2項即可確診。急性胰腺炎合并高脂血癥診斷標準，符合上述急性胰腺炎診斷標準后，必須滿足以下條件：(1)血清三酰甘油(triglyceride，TG)值為5.65～11.3 mmol/L，但血清為乳狀(或TG≥11.3 mmol/L)；(2)排除有腹部手術等因素導致的急性胰腺炎。納入標準：(1)年齡在23～55歲；(2)既往無肝腎等其他重要臟器疾病；(3)無精神或神經性疾病；(4)患者簽署研究知情書表示愿意參加本次研究。排除標準：(1)患有惡性腫瘤者；(2)有高脂血癥病史；(3)腹部有手術史者；(4)懷疑其他病因引起胰腺炎者。

1.2 方法

1.2.1 常規治療方法 兩組患者入院后，予以禁食，均進行持續胃腸減壓、體內水電解質平衡、糾正酸堿、液體復蘇、抗炎、抗休克、PPI抑酸、控制血糖等常規治療，注意肝腎等器官功能的保護。CBP組采用CBP治療，每次2 h，每天1次，持續治療2周。聯合組在CBP組的基礎上聯合EEN進行治療，治療時間同CBP組。

1.2.2 CBP方法 凈化儀器采用金寶CRRT Prisma Flex床旁血液濾過機，管路均為一次性，濾器使用ST150膜面積為1.2 m2。采用前稀釋法，血流速度120～250 mL/h，治療劑量50～60 mL·kg-1·h-1，超濾率不超過400 mL/h(根據每日出入量和中心靜脈壓隨時進行調整)，定時更換管路，1 d內持續不間斷治療。置換液(規格：2 000 mL；生產批號：國藥準字號H20083402；廠家：華仁藥業股份有限公司)，為防止血液在管內凝聚，治療前首先對濾器、血液管路、超濾液管路以及置換液管路進行肝素生理鹽水100 mg/L沖洗。

1.2.3 EEN方法 在患者入院后2 d內，待機體酸堿平衡、水電解質和生命體征達到穩定狀態后開始治療，行鼻空腸營養管的放置，首先進行生理鹽水的緩慢滴注，逐漸過渡成短肽型營養制劑。以短肽型制劑作為腸內營養的主要能量物質，持續24 h經輸注泵至營養管滴注。置入當日，輸注速率為20～30 mL/h，若能耐受，第2天劑量增為25 mL/h，2 d后繼續增加，4 d內增至80 mL/h。隨時監視患者的情況，并進行劑量和滴速調整。通過靜脈途徑補充患者氮量和熱量的不足。

1.2.4 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前和治療后TG、尿淀粉酶(UAMY)、LPS、SAMY、C反應蛋白(CRP)及乳酸脫氫酶(LDH)水平。(2)急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分，包括年齡、心率、體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、血清肌酐、血清鉀、血清鈉、白細胞計數、動脈血PH值、血細胞比容等。(3)比較治療后兩組患者的住院時間、癥狀緩解時間、并發癥情況及死亡率。

1.2.5 療效評定 療效評定標準主要按照《臨床診療指南》[5]中制訂的相關療效評定標準進行評價，顯效：治療后7 d患者發熱、疼痛等臨床癥狀和體征基本緩解或完全消失，各項指標恢復正常；有效：患者臨床癥狀和體征基本消失，各項指標基本恢復正常；無效：各項癥狀均無明顯改善。總有效率為(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯合組總有效率為96.43%，高于CBP組(75.00%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.250，P=0.022)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)，n=28]

a:P<0.05，與CBP組比較。

2.2 兩組患者實驗室相關指標比較 與治療前比較，治療后兩組患者TG、UAMY、LPS、SAMY、CRP、LDR等指標均有下降，其中聯合組較CBP組下降更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后各相關指標比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與治療后CBP組比較。

表3 兩組患者APACHE-Ⅱ評分及癥狀緩解時間等比較

2.3 兩組患者APACHE-Ⅱ評分及癥狀緩解時間等比較 治療后聯合組APACHE-Ⅱ評分明顯低于CBP組(P<0.05)，聯合組癥狀緩解時間及住院時間均短于CBP組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者并發癥及病死率比較 兩組患者治療期間均無死亡病例出現；聯合組出現消化道出血1例，感染1例，休克1例，并發癥發生率為10.71%；CBP組出現感染2例，消化道出血2例；休克3例，急性呼吸窘迫綜合征1例，并發癥發生率為28.57%；聯合組并發癥發生率明顯低于CBP組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

SAP是因多種病因致使胰脂酶在胰腺內被激活而造成胰腺組織發生出血、水腫甚至是壞死的炎癥性反應。高脂血癥指脂肪運轉或代謝異常致使血漿脂質高于正常，又稱為高脂蛋白血癥(Hyperlipoproteinemia)，臨床上分為原發性和繼發性兩種情況，原發性病因指的是遺傳性脂代謝紊亂，較為罕見。繼發性病因常有腎移植、腎透析、甲狀腺功能減退、飲酒等。由于急性胰腺炎的發生與血清TG關系密切，所以急性胰腺炎合并高脂血癥又稱高脂血癥性胰腺炎(HLAP)或高TG血癥性急性胰腺炎。該病的發病機制較為復雜，目前在臨床已被公認的機制有以下幾種：(1)血清TG升高時血液處在高凝狀態下，容易形成血栓，而且此時胰腺微血管被脂質顆粒堵塞，胰腺血液供應不暢。(2)TG在高濃度胰脂酶的作用下形成大量游離脂肪酸，誘發酸中毒，并同時激活胰蛋白酶原使胰腺發生嚴重自身消化反應。(3)內皮細胞被游離脂肪酸破壞，發生微循環障礙。但是胰腺炎并不是所有的高脂血癥患者共有的病癥，所以不排除其他引起胰腺炎發生的可能性。

目前臨床上SAP合并高脂血癥患者的治療方法為血液凈化。而血液凈化方式較多，臨床上采用較為的有血漿置換、血液濾過及血液灌流吸附等。其中血漿置換是一種將患者血液經血細胞分離機在體外分離成血細胞和血漿成分，去除血漿后，再將等量血漿和血細胞重新輸回體內，進而達到降脂目的的方法。與其他血液凈化方式相比，該方法不僅可去除胰酶和各種炎性介質，減輕機體炎癥反應，同時還可以降低多器官功能障礙綜合征的發生率。

臨床研究證明，在對急性胰腺炎合并高脂血癥患者的病情進行有效控制的前提下，采用積極的方法緩解炎癥反應，對于臨床療效的提高和患者預后的改善意義重大[6]。CBP對急性胰腺炎合并高脂血癥患者有以下治療機制：(1)清除炎癥介質、細胞因子和內毒素。血液凈化儀的濾器膜具有濾過、對流、吸附等作用，能降低急性胰腺炎患者血液中炎癥介質和細胞因子的濃度[7]。(2)維持內環境穩定，調整容量負荷。血液凈化緩慢、連續的清除患者身體內的水分和溶質，達到體液平衡，使內環境的維持得到了穩定。(3)改善機體氧代謝。血液凈化過程能使機體內過多的間隙積液得以清除，提高細胞的攜氧能力，改善微循環，增加組織的氧利用能力[8]。(4)改善機體器官功能。有研究顯示[9]，CBP可以使動物模型血液中炎癥因子水平、肺泡上皮細胞及毛細血管內皮細胞的通透性降低，進而減輕炎癥反應，緩解肺水腫，改善心肺功能。

營養支持治療是SAP合并高脂血癥治療過程中的重要環節，以“讓胰腺休息”為治療原則，目的在于防止炎癥反應因胰腺分泌遭到刺激而加重。SAP在發生之時，細胞間連接松弛，腸絨毛的高度和黏膜厚度均會降低，甚至發生凋亡、脫落，給腸內細菌的移位提供了有利通道。長期研究證明，腸黏膜的營養有70%來自于腸內營養物質。長時間禁食會產生腸屏障功能障礙，導致腸出血，進而電解質、代謝紊亂、腸內細菌移位，使機體的炎癥反應加重或產生多器官功能障礙[10]。有學者指出，短肽型制劑的早期給予除了能使患者機體營養不良的狀況得以改善，還能保護腸黏膜，使腸道菌群移位的概率減少，降低機體炎癥反應和多器官功能障礙的發生率[11]。本研究采用CBP聯合EEN進行HLAP治療，聯合組患者總有效率96.43%高于CBP組75.00%(P<0.05)，與馬許輝[12]總有效率95.0%結果相似。且聯合組并發癥率低于CBP組。有研究報道，對高脂血癥性急性胰腺炎患者確診2 d內進行治療，其并發癥率和死亡率明顯降低，多器官功能衰竭明顯減少[13-14]。本組治療后，聯合組患者實驗室各項指標及APACHE-Ⅱ評分均明顯低于CBP組(P<0.05)，與喻超等[15]研究者結論相同。治療后聯合組癥狀緩解時間及住院時間較CBP組均有縮短(P<0.05)，有效提高了患者的生活質量。此外，本研究中，聯合組并發癥發生率明顯低于CBP組。提示，血液凈化的同時進行EEN可降低并發癥的發生率，提高安全性。

本研究中通過采用CBP加EEN與單純CBP治療效果的比較，發現前者在改善患者血脂、有效率及減少并發癥等方面有明顯優勢。為提高治療效果，在治療過程中應注意腸內營養泵輸入量，必須遵循先增量后增濃度的原則。在治療過程中密切觀察患者是否出現不良反應，若出現不適癥狀應及時處理。根據患者的癥狀改善情況，以及機體耐受度確定合適療程。本研究為便于療效的觀察，故將療程設為一致。

綜上所述，CBP聯合EEN治療SAP合并高脂血癥不僅效果顯著，同時還能改善機體的高代謝和高分解狀態，值得臨床推廣使用。

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Effect of continuous blood purification combined with early enteral nutrition in treatment of acute severe pancreatitis complicating hyperlipidemia

JiangCongbing,CaoLinghong△

(EICU,ZigongFourthPeople′sHospital,Zigong,Sichuan643000,China)

[Abstract] Objective To observe the effects of continuous blood purification(CBP) combined with early enteral nutrition(EEN) in the treatment of acute severe acute pancreatitis(SAP) complicating hyperlipidemia.Methods Fifty-six cases of acute SAP complicating hyperlipidemia in our hospital from January 2014 to October 2015 were selected as the research subjects and divided into the CBP plus EEN group(combined group) and blood purification(BP) group according to the random digital table method,28 cases in each group.The CBP group was treated with CBP,while on the basis of CBP group the combined group was combined with EEN therapy (within 2 d after admission).The clinical efficacy and the improvement situation of various indexes after treatment were observed in the two groups.Results After treatment,the total effective rate in the combined group was 96.43%,which was higher than 75% in the CBP group,the difference was statistically significant (P<0.05);the related indicators of TG,UAMY,LPS,SAMY,CRP and LDH after treatment in the two groups were decreased,but which in the combined group were more significant compared with the CBP group(P<0.05).After treatment,the APACHE-Ⅱ score in the combined group was significantly lower than that in the CBP group(P<0.05),the symptom relief time and hospital stay time in the combined group were shorter than those in the CBP group (P<0.05).The incidence rate of complications in the combined group was 10.71%,which was significantly lower than 28.57% in the CBP group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion CBP combined with EEN can significantly improve the prognosis of SAP patients and effectively reduces the complications.

severe acute pancreatitis;hyperlipidemias;blood purification;early enteral nutrition

江從兵(1975-)，副主任醫師，本科，主要從事急危重癥方向研究。△

，E-mail:jiangcongbing10j@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.023

R576.1

A

1671-8348(2017)09-1220-03

2016-07-19

2016-11-17)

論著·臨床研究