HIV/AIDS合并結(jié)核病患者196株結(jié)核分枝桿菌耐藥分析

王 印，朱迎春，周銳峰，王 燕，何盛華

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，成都 610061)

HIV/AIDS合并結(jié)核病患者196株結(jié)核分枝桿菌耐藥分析

王 印，朱迎春，周銳峰，王 燕，何盛華△

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，成都 610061)

[摘要] 目的 探討人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并結(jié)核病患者結(jié)核分枝桿菌菌株的耐藥情況。方法 收集成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心2012年1月至2015年12月住院治療的HIV/AIDS合并結(jié)核病初治患者196例，分析AIDS合并活動(dòng)性結(jié)核病(包括肺結(jié)核及肺外結(jié)核)患者的痰液/組織液/纖沖液及病理組織送檢分枝桿菌培養(yǎng)出的結(jié)核分枝桿菌菌株的耐藥情況，采用BACTEC MGIT960鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌型鑒定，960分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。結(jié)果 共培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌菌株196株，發(fā)生結(jié)核分枝桿菌總體耐藥率為26.02%；將196例AIDS合并結(jié)核病患者按CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不同分為大于100個(gè)/μL、≤100 個(gè)/μL兩組，比較兩組患者結(jié)核分枝桿菌菌株對(duì)4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥物的耐藥狀況，發(fā)現(xiàn)兩組患者結(jié)核分枝桿菌菌株對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，一線(xiàn)抗結(jié)核藥耐藥發(fā)生率由高到低依次為：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇。兩組患者結(jié)核分枝桿菌菌株對(duì)5類(lèi)耐藥結(jié)核耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論 AIDS合并結(jié)核病初始患者耐藥率與我國(guó)結(jié)核平均初始耐藥水平一致，HIV/AIDS合并結(jié)核病患者的結(jié)核耐藥性與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高低無(wú)相關(guān)性。

人類(lèi)免疫缺陷病毒；獲得性免疫缺陷綜合征；結(jié)核桿菌；耐藥分析

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者合并結(jié)核分枝桿菌感染率明顯高于普通人群。結(jié)核病在人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染者中是最主要的機(jī)會(huì)性感染，并且是最主要的致死原因[1]。感染結(jié)核分枝桿菌的患者終身發(fā)病率為10%，而聯(lián)合感染HIV的感染率為5%～8%，其中1/3的AIDS患者因?yàn)榻Y(jié)核病致死[2]。近年來(lái)，我國(guó)AIDS發(fā)病人數(shù)逐年增加，且世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的結(jié)核病人數(shù)居全球第二。中國(guó)現(xiàn)有的耐藥結(jié)核病患者數(shù)占全球20%左右[3]。有研究顯示，HIV/AIDS合并結(jié)核雙重感染，初始耐藥率可達(dá)到39.39%[4]。耐藥結(jié)核流行已經(jīng)為我國(guó)結(jié)核病防治工作帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，合理選擇初始抗結(jié)核方案對(duì)于提高患者結(jié)核病治愈率顯得尤為重要。作者通過(guò)對(duì)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心196例HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌雙重感染患者的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本196株菌株進(jìn)行耐藥分析，為四川地區(qū)HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌雙重感染患者選擇初始抗菌方案提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)療中心2012年1月至2015年12月住院治療的HIV/AIDS合并結(jié)核病住院患者196例，其中男173例，女23例；平均年齡41歲。HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)艾滋病醫(yī)學(xué)組頒布《艾滋病診療指南2011年版》[5]。將耐藥結(jié)核分枝桿菌病按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)編撰的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》分為5類(lèi)：?jiǎn)文退幗Y(jié)核病(MR-TB)、多耐藥結(jié)核病(PR-TB)、耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)、廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)、利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)。研究標(biāo)本來(lái)源于196例HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌病患者，包括痰、腦脊液、漿膜腔積液、纖沖液及其他體液以及組織中培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性菌株(同一患者不同部位標(biāo)本所培養(yǎng)獲得的菌株體外藥敏實(shí)驗(yàn)及菌株分型一致，則按照1例計(jì)入)。研究對(duì)象均為HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌病的結(jié)核分枝桿菌病初治患者。所有患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均小于500個(gè)/μL，平均70.41個(gè)/μL，其中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于等于200個(gè)/μL的患者17例，≥350個(gè)/μL患者僅2例。

1.2 方法 HIV/AIDS確診方法采用免疫印跡法(Web試驗(yàn))，試劑為英旻泰公司的HIV免疫印跡確認(rèn)試劑。分枝桿菌培養(yǎng)儀器為BD公司BACTEC MGIT960分枝桿菌快速培養(yǎng)儀，包括相應(yīng)的配套營(yíng)養(yǎng)管及試劑；培養(yǎng)基為960分枝桿菌藥敏培養(yǎng)基，配套分枝桿菌微孔藥敏板,包括16種分枝桿菌治療藥物：鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙胺、力克菲蒺、莫西沙星、環(huán)丙沙星、克拉霉素、利福布丁、利奈唑胺、加替沙星。檢測(cè)患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，結(jié)核分枝桿菌菌型鑒定、體外藥敏檢驗(yàn)結(jié)果。按照細(xì)胞免疫嚴(yán)重程度將CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100個(gè)/μL(>100個(gè)/μL組)和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于或等于100個(gè)/μL(≤100個(gè)/μL組)分組，對(duì)4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥物異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇進(jìn)行耐藥分析。并且對(duì)于分類(lèi)符合5類(lèi)耐藥結(jié)核病菌株進(jìn)行耐藥分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者結(jié)核分枝桿菌菌株對(duì)4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥物的耐藥狀況 196例患者共檢出結(jié)核分枝桿菌196株。被檢測(cè)出的196株結(jié)核分枝桿菌菌株對(duì)于一線(xiàn)抗結(jié)核治療藥物耐藥性順位，按照由高到低依次是：異煙肼21.94%、利福平16.33%、鏈霉素9.69%、乙胺丁醇1.53%。人體感染HIV后，細(xì)胞免疫受到不同程度抑制，兩組患者對(duì)4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥物異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇的耐藥性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者結(jié)核分枝桿菌菌株對(duì)4種一線(xiàn)抗結(jié)核藥物的耐藥比較[n(%)]

2.2 5類(lèi)耐藥結(jié)核病耐藥情況 196株結(jié)核分枝桿菌總耐藥率26.02%(RR-TB耐藥與其余4類(lèi)耐藥存在交叉，統(tǒng)計(jì)總體耐藥率去除RR-TB耐藥數(shù)據(jù))；≤100個(gè)/μL組耐藥率為26.85%(40/149)；>100個(gè)/μL組耐藥率為19.15%(9/47)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌雙重感染病例在5類(lèi)耐藥結(jié)核病中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于或等于100個(gè)/μL和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100個(gè)/μL耐藥性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者M(jìn)R-TB、PR-TB、MDR-TB、XDR-TB、RR-TB耐藥情況，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者5類(lèi)耐藥結(jié)核病耐藥情況比較[n(%)]

3 討 論

人體感染結(jié)核分枝桿菌后，通常在感染后2～12周，機(jī)體免疫反應(yīng)可限制結(jié)核桿菌的增殖。然而有感染性的結(jié)核桿菌可存在數(shù)年，機(jī)體處于一種隱匿的結(jié)核感染狀態(tài)，當(dāng)原發(fā)感染或潛伏感染再次活化后迅速發(fā)病，在HIV-1感染人群中結(jié)核原發(fā)比例大于1/3[6]。在中國(guó)，AIDS流行疫情日益加重，呈現(xiàn)出流行范圍廣，全國(guó)低流行、局部高流行的特點(diǎn)。我國(guó)是結(jié)核感染高負(fù)荷國(guó)家，隨著AIDS疫情加重，HIV/AIDS合并結(jié)核病雙重感染患者增加，文獻(xiàn)報(bào)道25%～65%的HIV/AIDS患者合并結(jié)核分枝桿菌感染[7]。HIV/AIDS合并結(jié)核病雙重感染患者抗結(jié)核治療治愈率低，病死率較高是雙重感染防治工作面臨的一個(gè)主要困難[8]。合并耐藥結(jié)核病的防治工作又是另一新難題。隨著聯(lián)合抗病毒治療的長(zhǎng)期應(yīng)用，抗病毒藥物的耐藥性正在變得越來(lái)越廣泛，甚至出現(xiàn)多重耐藥和交叉耐藥[9-10]。劉莉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在近期感染尚未接受聯(lián)合抗病毒治療治療的患者中原發(fā)耐藥突變的概率為5%～20%。結(jié)核病與AIDS相互促進(jìn)，相互影響，加速病情發(fā)展。WHO估計(jì)結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致了13%的患者死亡。同時(shí)在該類(lèi)人群的治療過(guò)程中，抗結(jié)核藥物也與抗病毒藥物之間存在藥物相互作用，藥物不良反應(yīng)增加。目前認(rèn)為抗結(jié)核治療2～8周時(shí)需要開(kāi)始高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)，因此一旦出現(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥，則對(duì)于HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌病患者的治療來(lái)說(shuō)抗結(jié)核藥物選擇難度顯著加大，甚至導(dǎo)致整體治療的失敗。

本研究通過(guò)對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥性分析發(fā)現(xiàn)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心住院初治HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌雙重感染患者初始耐藥率為26.02%，與1981-2001年我國(guó)結(jié)核平均初始耐藥率27.9%[12]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥順位由高到低為：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇，此耐藥順位同普通耐藥結(jié)核一線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥順位有差異，私鴻雁等[12]在我國(guó)結(jié)核病耐藥狀況及其變化趨勢(shì)的Meta分析中指出，一線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥順位由高到低為：異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇。由此說(shuō)明，規(guī)范化的一線(xiàn)抗結(jié)核治療方案對(duì)HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌病雙重感染的結(jié)核初治患者有一定療效。但HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌雙重感染患者的抗結(jié)核治愈率和治療成功率是否提高，除了耐藥率之外，還存在多種因素，如依從性、不良反應(yīng)、藥物相互作用、合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥等。因此，針對(duì)該類(lèi)患者，在抗結(jié)核藥物選擇上存在難度。本研究還發(fā)現(xiàn)在所研究對(duì)象中，計(jì)算196例菌株中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于或等于100個(gè)/μL耐藥率26.85%明顯高于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100個(gè)/μL患者19.15%。但是按照統(tǒng)計(jì)分析MR-TB、PR-TB、MDR-TB、XDR-TB、RR-TB與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高低無(wú)相關(guān)性。可能與本研究樣本量太小有關(guān)，而且目前在數(shù)據(jù)收集方面僅僅限于成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心住院患者，數(shù)據(jù)量不大，在區(qū)域數(shù)據(jù)采集方面存在一定局限性。由于組間例數(shù)差距太大，未再對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于200個(gè)/μL和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于或等于200個(gè)/μL，以及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于350個(gè)/μL和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于或等于350個(gè)/μL不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分組下的5類(lèi)耐藥結(jié)核病的耐藥性進(jìn)行分別比較。

綜上所述，HIV/AIDS合并結(jié)核分枝桿菌雙重感染患者對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物的耐藥性仍然不容樂(lè)觀。多個(gè)國(guó)家的研究資料也表明既往結(jié)核病治療是產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病的危險(xiǎn)因素[13-16]。因此，綜合多種因素考慮，作者認(rèn)為應(yīng)該重視對(duì)此類(lèi)患者初治前耐藥性監(jiān)測(cè)，盡量使用最敏感藥物降低初治耐藥率，增加患者的治療效果，在治療過(guò)程中也需及時(shí)監(jiān)測(cè)耐藥情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，從而提高患者的整體療效。

[1]Putong P,Pitisuttithum P,Supanaranond W,et al.Mycobacterium tuberculosis infection among HIV/AIDS patients in Thailand：clinical manifestations and outcomes[J].Southeast Asian Jtrop Med Public Health,2002,33(2):346-351.

[2]李沛軍.HIV/AIDS并肺結(jié)核者與單純肺結(jié)核者的臨床特征研究[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2014,14(8):39-91.

[3]賈平平.抗結(jié)核一線(xiàn)藥物及結(jié)核分枝桿菌的耐藥分子機(jī)制[J].中國(guó)抗生素雜志,2011,36(7):487-491.

[4]陳彩蘭,唐海鳳.40例結(jié)核病、艾滋病雙重感染耐多藥的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014,35(34):7625-7626.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南(2011版)[J].中華傳染病雜志,2011,4(10):321-330.

[6]Kaplan JE,Benson C,Holmes KK,et al.Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected aduits and adolescents:recommendations from CDC,the National Institute[J].MMWR Recomm Rep,2009,58(RR-4):1-4.

[7]周林.結(jié)核分枝桿菌與艾滋病病毒雙重感染患者抗結(jié)核治療期間死亡的影響因素分析[J].中國(guó)防癆雜志,2011,33(11):734-738.

[8]李國(guó)利.核分枝桿菌耐藥分子機(jī)制及耐藥基因檢測(cè)方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2002,4(4):338-341.

[9]Schneider MF,Gange SJ,Williams CM,et al.Patterns of the hazard of death after AIDS through the evolution of antiretroviral therapy:1984-2004[J].AIDS,2005,19(17):2009-2018.

[10]Chen TK,Aldrovandi GM.Review of HIV antiretroviral drug resistance[J].Pedialr Infect Dis J,2008,27(8):749-752.

[11]劉莉,盧洪洲.人類(lèi)免疫缺陷病毒耐藥性的研究進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2009,24 (9):638-641.

[12]私鴻雁,施侶元.我國(guó)結(jié)核病耐藥狀況及其變化趨勢(shì)的Meta分析[J].藥物流行病學(xué)雜志,2003,12(4):202-204.

[13]Merza MA,Farnia P,Tabarsi P,et al.Anti-tuberculosis drugresistance and associated risk factors in a tertiary level TB centerin Iran:a retrospective analysis[J].J Infect Dev Ctries,2011,5(7):511-519.

[14]Lomtadze N,Aspindzelashvili R,Janjava M,et al.Prevalenceand risk factors for multid drug-resistant tuberculosis in the Republic of Georgia:apopulation based study[J].Int J Tuberc Lung Dis,200913(1):68-73.

[15]Kliiman K,Altraja A.Predictors of extemsively drug-resistant pulmonary tube culosis[J].Ann Intern Med,2009,150(11):766-775.

[16]Wahab F,Ashraf S,Khan N,et al.Risk factors for multidyug resistant tuberculosis in patients at tertiary care hospital,Peshawar[J].J Coll Physicians Surg Pak,2009,19(3)：162-164.

Analysis on drug resistance of 196 strains of Mycobacterium tuberculosis in patients with HIV/AIDS complicating tubercolosis

WangYin,ZhuYingchun,ZhouRuifeng,WangYan,HeShenghua△

(ChengduMunicipalPublicHealthClinicalMedicalCenter,Chengdu,Sichuan610061,China)

[Abstract] Objective To study the drug resistance situation of Mycobacterium tuberculosis strains isolated from the patients with HIV/AIDS complicating tuberculosis (TB).Methods One hundred and ninety-six inpatients with AIDS complicating TB in our hospital from January 2012 to December 2015 were collected.The drug resistance situation of Mycobacterium tuberculosis strains cultured from sputum/tissue fluid/ fiber liquid and pathological tissue submitted samples in the patients with AIDS complicating active TB was analyzed.The BACTEC MGIT960 systems was adopted to perform the bacterial identification.The drug sensitivity test was conducted by using 960 culture testing system.Results One hundred and ninety-six strains of Mycobacterium tuberculosis were cultured,the total drug resistance rate of Mycobacterium tuberculosis was 26.02%.These cases were divided into the >100/μL and ≤100/μL groups according to different CD4+T cells count.The drug resistance situation of Mycobacterium tuberculosis to 4 kinds of first line anti-TB drugs were compared between these two groups.The comparison results found that the resistance rate of Mycobacterium tuberculosis strains to the first line anti-TB drugs had no statistical difference between the two groups (P>0.05).The resistance rates of first line anti-TB drugs from high to low were isoniazid,rifampicin,streptomycin and ethambutol.The drug resistance rate of Mycobacterium tuberculosis strains to 5 types of drug resistant TB had no statistical difference(P>0.05).Conclusion The drug resistance rate in the initial patients with HIV complicating TB is consistent with the average initial drug resistance level of TB patients in our country.The TB drug resistance rate in the patients with HIV complicating TB has no correlation with CD4+T cells count.

HIV;acquired immunodeficiency syndrome;mycobacterium tuberculosis;drug resistance analysis

王印(1981-).主治醫(yī)師，本科，主要從事艾滋病機(jī)會(huì)性感染診療及艾滋病抗病毒治療臨床研究。△

，E-mail:13198552429@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.017

R512.91

A

1671-8348(2017)09-1203-03

2016-07-20

2016-11-18)

論著·臨床研究