經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療高危超大前列腺增生

程洪林，郭 闖，李旭明，程宗勇，李 鋒，張 力，王清松

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401220)

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療高危超大前列腺增生

程洪林，郭 闖△，李旭明，程宗勇，李 鋒，張 力，王清松

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401220)

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(PKEP)治療高危、超大前列腺增生的臨床效果。方法 選擇該院2010年5月至2015年5月收治的52例高危、超大(>120 g)良性前列腺增生(BPH)，均行PKEP。觀察患者術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)情況。結(jié)果 該組52例BPH患者平均手術(shù)時(shí)間為(130.12±12.14)min，平均術(shù)中出血量為(120.24±9.81)mL，平均住院時(shí)間為(14.52±1.82)d，切除前列腺組織平均質(zhì)量為(113.42±12.53)g；隨訪6個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后IPSS、QOL、RUV、Qmax均有明顯改善，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PKEP治療高危、超大前列腺增生安全有效。

高危；前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科最常見(jiàn)疾病之一,嚴(yán)重影響老年患者的身體健康、心理健康及生活質(zhì)量[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化的加速，前列腺增生(prostatic hyperplasia，PH)的發(fā)病率明顯增加[3]。70歲以上，伴有心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外后遺癥，糖尿病等并發(fā)癥之一的PH患者均為高危PH[4-5]，對(duì)這類患者進(jìn)行外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。盡管藥物治療可以使部分患者避免手術(shù)，但約20%的PH患者仍需要接受外科手術(shù)治療[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月至2015年5月接受治療的52例高危超大BPH患者。年齡82～95歲，平均86.82歲，大于90歲者3例。進(jìn)行性排尿困難5～22年，平均病程9.23年。均為Ⅲ度PH。其中并發(fā)尿潴留15例，上尿路擴(kuò)張積水并腎功能不全5例，膀胱結(jié)石6例，膀胱憩室3例，腹股溝疝4例，反復(fù)血尿3例，反復(fù)尿路感染2例。均伴有不同程度的內(nèi)科疾病。伴有心臟病33例，其中原發(fā)性高血壓12例，冠心病5例，老年性心臟瓣膜病4例，心包積液3例，慢性心功能不全5例，心律失常4例(其中1例安裝有永久性人工心臟起搏器)。慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺功能不全、肺源性心臟病(PHD)28例。糖尿病5例，腦血管意外后遺癥4例。肝功能不全3例。其中33例患兩種或兩種以上疾病。全部患者均完整收集病史。均作直腸指檢。均完成血常規(guī)、凝血、血生化、心肌酶譜、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血清前列腺特異性抗原 (prostate specific antigen，PSA)、感染性疾病篩查，以及胸片、肺功能、心電圖、心臟彩超、腹部彩超、泌尿系彩超、殘余尿量(residual urine volume，RUV)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)等檢查。術(shù)前常規(guī)完成尿動(dòng)力檢查，排除有神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌無(wú)力等疾病。血清PSA為0.52～28.00 ng/mL，平均10.08 ng/mL；病理檢查證實(shí)為BPH。前列腺的質(zhì)量平均為(135.12±16.34)g，其中前列腺重量大于200 g的有3例。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostatic symptom score，IPSS)為(25.23±2.25)分，生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)為(5.43±1.32)分，RUV為(80.72±1.44)mL，Qmax為(5.13±0.92)mL/s。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 尿潴留及合并腎功能不全者先留置尿管引流尿液3～7 d,盡可能使腎功能改善或恢復(fù)正常后再行手術(shù)。貧血患者先輸血治療糾正貧血。合并有尿路感染者先控制感染。術(shù)前根據(jù)患者具體內(nèi)科病情，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助診治內(nèi)科疾病,使患者能夠耐受麻醉和手術(shù)。高血壓患者應(yīng)選擇藥效較強(qiáng)和高效穩(wěn)定的藥物控制血壓，使血壓穩(wěn)定在140～160/90～100 mm Hg,并穩(wěn)定2～3 d，手術(shù)前30 min一定要服用降壓藥物。其他心臟疾病需積極對(duì)癥治療。有心肌梗死病史者,病情平穩(wěn)至少6個(gè)月以上。服用阿司匹林患者術(shù)前應(yīng)停用7 d以上。COPD、肺氣腫、PHD者應(yīng)合理應(yīng)用抗生素積極抗感染、止咳祛痰、改善肺通氣等治療，訓(xùn)練深而慢的腹式呼吸。糖尿病患者行正規(guī)降糖治療,術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L以內(nèi)，餐后血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)。腦血管意外者，病情穩(wěn)定6個(gè)月以上。肝功能不全者應(yīng)積極查明病因，并積極控制病因，同時(shí)給予保肝等對(duì)癥治療，改善肝功能。低蛋白及凝血功能異常者待糾正后再行手術(shù)。術(shù)前請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好相關(guān)應(yīng)急準(zhǔn)備。術(shù)前與患者及其家屬充分溝通,使其充分理解治療方案以及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法 52例患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征。采用英國(guó)司邁等離子體雙極電切與影像系統(tǒng)，F(xiàn)26外鞘，F(xiàn)24內(nèi)鞘，30°切割鏡；電切功率160 W,電凝功率100 W。術(shù)中等滲沖洗液持續(xù)沖洗，經(jīng)尿道插入電切鏡，依次觀察尿道、精阜、前列腺增生情況，了解膀胱內(nèi)有無(wú)病變，明確雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置。發(fā)現(xiàn)有膀胱結(jié)石的，先行膀胱結(jié)石鈥激光碎石，然后沖出膀胱結(jié)石碎石，檢查膀胱內(nèi)無(wú)殘余碎石。前列腺切除采用分隔切除法。首先剜除前列腺的中葉。于精阜近端5：00～7:00點(diǎn)位置處由淺入深點(diǎn)切尿道黏膜，電切環(huán)逆推增生的前列腺組織，深達(dá)前列腺外科包膜，然后用電切鏡鏡鞘沿此間隙于5：00～7:00點(diǎn)范圍內(nèi)向膀胱方向逆行推動(dòng)剝離增生的前列腺組織，直至膀胱頸前方。在前列腺外科包膜上電凝止血。再快速切除剝離的增生組織。然后切除增生前列腺的頂葉。前列腺頂葉直接行等離子電切術(shù)，切除范圍為精阜和膀胱頸口位置，深度到達(dá)前列腺的外科包膜層。再分別剜除增生前列腺的左側(cè)葉和右側(cè)葉，方法同中葉的處理。最后修整前列腺尖部的腺體,使精阜處尿道開(kāi)口呈圓形。沖出膀胱內(nèi)組織碎塊送病檢。留置F20三腔導(dǎo)尿管，等滲沖洗液持續(xù)沖洗，術(shù)后無(wú)需牽拉尿管固定。所有患者回病房后，即刻行心電監(jiān)護(hù)、血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z查，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)對(duì)癥治療。

1.2.3 臨床觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切除的前列腺組織質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等；術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄患者IPSS、QOL、RUV、Qmax，與術(shù)前進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組52例患者PKEP均獲得成功。平均手術(shù)時(shí)間為(130.12±12.14)min，平均術(shù)中出血量為(120.24±9.81)mL，平均住院時(shí)間為(14.52±1.82)d，切除前列腺組織平均質(zhì)量為(113.42±12.53)g。術(shù)后無(wú)1例患者行輸血治療。無(wú)電切綜合征、閉孔神經(jīng)反射等病例發(fā)生。無(wú)前列腺、膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗12～24 h，導(dǎo)尿管于術(shù)后 7 d 拔除。術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)，所有患者均為BPH。

2.2 不良反應(yīng) 術(shù)后出現(xiàn)排尿困難3例，經(jīng)留置導(dǎo)尿、抗感染以及消腫治療7 d能自解小便。無(wú)真性尿失禁發(fā)生。暫時(shí)性尿失禁2例，經(jīng)盆底肌訓(xùn)練1～3個(gè)月，癥狀自行消失。術(shù)后前列腺出血2例，經(jīng)留置導(dǎo)尿、持續(xù)膀胱沖洗及止血治療2 d后肉眼血尿消失，拔除導(dǎo)尿管后小便通暢。術(shù)后尿道狹窄2例，行尿道擴(kuò)張治療后排尿通暢。尿路感染3例，經(jīng)抗感染治療后治愈。其余患者排尿通暢，效果滿意。隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 患者手術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=52)

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪 6個(gè)月，手術(shù)后患者IPSS、QOL、RUV明顯降低，Qmax明顯升高，與手術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

3 討 論

有研究認(rèn)為對(duì)于超過(guò)100 mL的大前列腺稱為超大PH[8]。超大PH患者的治療方法主要為手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)因創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，多被認(rèn)為是老年高危患者的治療禁忌。傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好，一直被認(rèn)為是手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但因?yàn)槠洳捎脝螛O電切系統(tǒng)，止血效果不佳，可能會(huì)切穿前列腺包膜，可能會(huì)出現(xiàn)前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)等，給手術(shù)帶來(lái)更大風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)( transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)是以生理鹽水作為沖洗液，利用電切袢兩個(gè)電極在電流通過(guò)時(shí)產(chǎn)生的回路將電極周圍的導(dǎo)體介質(zhì)電離成等離子束，作用于組織產(chǎn)生電凝化切割與電凝效果，從而破碎、汽化病變組織的手術(shù)方法。該系統(tǒng)采用低溫切割，可降低術(shù)中出血量，可減少對(duì)周圍組織的損傷，防止尿道灼傷，防止閉孔神經(jīng)損傷等。等離子電切系統(tǒng)有被膜保護(hù)系統(tǒng)，可減少對(duì)前列腺被膜的損傷，減少?zèng)_洗液吸收，不易發(fā)生TURS，手術(shù)更為安全[10]。等離子體切割系統(tǒng)的高頻電流在切割環(huán)內(nèi)局部形成回路，不會(huì)通過(guò)人體，對(duì)心臟的電生理影響小，更有利于安裝有心臟起搏器的BPH患者[11-12]，增加了手術(shù)的安全性。PKEP是在PKRP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，是治療PH的一種新的手術(shù)方式，具有出血少、切除腺體徹底、安全有效等優(yōu)點(diǎn)[13]。在本組病例中，患者出血少，PH組織切除徹底，無(wú)TURS、閉孔神經(jīng)反射等病例發(fā)生，無(wú)前列腺、膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后效果好。

對(duì)于高危超大BPH患者的手術(shù)治療，作者體會(huì)有以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前積極治療高危患者的內(nèi)科疾病，認(rèn)真評(píng)定患者手術(shù)耐受力，調(diào)節(jié)主要臟器(心、腦、肺等)至較好水平；(2)術(shù)前充分與患者及其家屬溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備,最大限度地降低術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)；(3)術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中徹底止血，盡量減少手術(shù)時(shí)間；(4)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h的,術(shù)中給予呋塞米20 mg利尿，發(fā)現(xiàn)有TURS征兆時(shí),應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù),積極對(duì)癥治療，避免TURS發(fā)生[14]；(5)術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡等，控制輸液量；(6)術(shù)后保持尿管引流通暢，膀胱痙攣嚴(yán)重者,可肌注鹽酸哌替啶治療或減少導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，以防患者煩躁不安；(7)術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素，以防術(shù)后感染；(8)對(duì)于肺部感染者，積極監(jiān)測(cè)血氧飽和度，鼓勵(lì)患者多做深呼吸,拍背咳痰，勤翻身,術(shù)后早期取半坐臥位等，以防肺部并發(fā)癥發(fā)生[15]；(9)術(shù)后積極按摩雙下肢以促進(jìn)下肢靜脈血回流，并囑患者盡早下床活動(dòng)，以防血栓形成；(10)必要時(shí)使用潤(rùn)腸通便藥物,避免因便秘后腹壓增加而導(dǎo)致術(shù)后出血。本研究中，52例高危超大BPH患者均手術(shù)成功，術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，也充分證明了上述圍術(shù)期準(zhǔn)備的重要性。

本研究表明，只要術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備、術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于高危超大BPH的治療，PKEP是一種治療效果顯著、安全、且并發(fā)癥少的手術(shù)方法，值得臨床大力推廣。

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Transurethral plasmakinetic enucleation of prostate for treating high-risk huge benign prostate hyperplasia

ChengHonglin,GuoChuang△,LiXuming,ChengZongyong,LiFeng,ZhangLi,WangQingsong

(DepartmentofUrologicSurgery,ChangshouDistrictPeople′sHospital,Chongqing401220,China)

[Abstract] Objective To research the clinical effect of transurethral plasmakinetic enucleation of prostate (PKEP) in the treatment of high-risk huge benign prostate hyperplasia(BPH).Methods Fifty-two cases of high-risk huge(>120 g) BPH in this hospita1 from May 2010 to May 2015 were selected and performed PKEP.International prostate symptoms score(IPSS),quality of life(QOL) score,residual urine(RUV) and biggest urine flow rate(Qmax) were observed after operation.Results The mean operation time was (130.12±12.14)min，the mean intraroperation bleeding amount was (120.24±9.81)mL，the mean hospital stay was (14.52±1.82)d，the mean weight of resected prostate tissues was (113.42±12.53)g.Follow-up lasted for 6 months without serious complications．IPSS、QOL,RUV and Qmax after operation were improved obviously,the difference was statistically significant compared with before operation(P<0.05)．Conclusion PKEP is safe and effective in the treatment of high-risk huge BPH．

high-risk;prostate hyperplasia;transurethral plasmakinetic enucleation of prostate

程洪林(1982-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事前列腺疾病及泌尿系腫瘤的診治研究。△

，E-mail:158085865008@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.016

R697+.32

A

1671-8348(2017)09-1201-02

2016-07-18

2016-11-24)

論著·臨床研究