關節鏡清理聯合髕股周圍去神經化手術治療髕股關節炎的臨床療效*

孫 銳，張建軍，劉家林

(貴州省六盤水市鐘山區人民醫院骨外科 553000)

論著·臨床研究

關節鏡清理聯合髕股周圍去神經化手術治療髕股關節炎的臨床療效*

孫 銳，張建軍，劉家林

(貴州省六盤水市鐘山區人民醫院骨外科 553000)

[摘要] 目的 探討關節鏡清理聯合髕股周圍去神經化手術治療髕股關節炎的臨床療效。方法 選取2014年1月至2015年9月該院收治的髕股關節炎膝前疼痛患者100例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各50例。對照組給予關節鏡清理術治療，觀察組給予關節鏡清理術聯合髕股周圍去神經化術治療。比較兩組患者治療前、后的視覺模擬評分(VAS)及治療后的Lysholm和Kujala評分。結果 治療前兩組患者的VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的VAS均顯著降低，且觀察組患者的VAS低于對照組(P<0.05)。治療后觀察組、對照組患者的Lysholm評分總分分別為(80.93±4.21)、(74.29±4.48)分，觀察組患者跛行、關節絞索、承受重量、疼痛、不穩定、上下樓、關節腫痛、下蹲起立的膝關節Lysholm評分均明顯優于對照組(P<0.05)；治療后觀察組、對照組患者的Kujala評分總分分別為(76.48±6.54)、(68.34±6.22)分，觀察組患者跛行、步行距離、承受重量、下蹲、上下樓、跳躍、跑步、膝關節疼痛、長時間屈膝、髕股異常活動、膝前腫脹、膝關節曲彎受限、大腿肌肉萎縮的髕骨Kujala評分均明顯優于對照組(P<0.05)。結論 關節鏡清理聯合髕股周圍去神經化手術治療髕股關節骨關節炎能夠明顯緩解疼痛，改善膝關節功能和髕股關節功能。

髕股關節炎；膝前痛；關節鏡清理術；髕股周圍去神經化術

髕股關節炎多發于中老年女性，發病率約為79%，常導致患者發生膝前痛。導致髕股關節炎膝前痛的主要原因為髕股關節腔內產生炎性滑膜、髕骨發生傾斜[1]。傳統的治療髕股關節炎膝前痛的方法為限制膝關節的活動范圍和加強股四頭肌的鍛煉進而緩解疼痛癥狀，其次采用中醫按摩、推拿等也能夠幫助緩解疼痛，但是傳統治療的時間較長且起效較慢[2]。近年來關節鏡清理術因對患者造成的創傷小，術后恢復快，且療效較好而被廣泛使用。髕股周圍去神經化術能夠通過切斷傳入神經而阻斷疼痛反射弧，達到止痛的效果[3]。本研究對關節鏡清理術與關節鏡清理術聯合髕股周圍去神經化術治療髕股關節炎膝前痛患者的療效進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年9月本院收治的髕股關節炎膝前痛患者100例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組：男17例，女33例；年齡18～89歲，平均(55.63±6.85)歲；左側髕股關節炎膝前痛19例，右側髕股關節炎膝前痛31例；輕度髕股關節炎9例，中度髕股關節炎41例；病程為(158.61±10.47)d。對照組：男15例，女35例；年齡18～87歲，平均(57.27±7.14)歲；左側髕股關節炎膝前痛21例，右側髕股關節炎膝前痛29例；輕度髕股關節炎7例，中度髕股關節炎43例；病程為(141.49±7.82)d。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準[4]：(1)X線片顯示有明顯的髕股關節退變征象；(2)磁共振成像顯示軟骨下囊性病變和髕骨軟骨損傷。納入標準：(1)有顯著的蹲起或上下樓膝前痛癥狀的患者；(2)年齡大于或等于18歲的患者；(3)自愿參加本項研究并已經簽署知情書的患者。排除標準：(1)有顯著膝外翻畸形或膝內翻畸形的患者；(2)X線片顯示患者站立位膝脛骨關節間隙狹窄；(3)嚴重髕股關節對位不良的患者；(4)合并全關節退變的患者；(5)合并嚴重的心、肝、腎、肺功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方法 采用關節鏡清理術治療，給予患者全身麻醉后進行關節鏡探查，手術前放置氣壓止血帶在患者大腿近端來減少手術出血量。評估患者髕骨軟骨退變程度、髕股關節間隙內滑膜組織增生、髕骨軌跡和髕骨周圍骨贅情況。采用射頻清理軟骨退變，以射頻止血和刨削清理增生滑膜和內側滑膜皺襞，用微骨折技術對Ⅳ度軟骨損傷進行鉆孔減壓。使用生理鹽水沖洗關節腔和創面，閉合切開后對關節腔內注射嗎啡、鹽酸羅哌卡因和玻璃酸鈉。

1.2.2 觀察組治療方法 采用關節鏡清理術聯合髕股周圍去神經化術治療，關節鏡清理術方法同對照組。髕股周圍去神經化術：使用神經射頻消融治療儀經前內側、前外側、髕上入路沿著髕骨周圍在距離髕骨關節面周緣3～4 mm的位置由髕尖、髕底、髕內側、外側進行2～3 mm的電切去神經化。

1.2.3 觀察指標 對比兩組患者治療前、后的視覺模擬評分(VAS)及治療后的Lysholm和Kujala評分。(1)VAS：在一張白紙上畫一條10 cm的直線，分為10段，左端為“0”，表示無痛，右端為“10”，表示非常疼痛，讓患者根據自己的疼痛情況標記在橫線對應的疼痛數字等級上。(2)Lysholm評分：對患者膝關節跛行、承受重量、關節絞索、不穩定、疼痛、關節腫痛、上下樓、下蹲起立進行評分。(3)Kujala評分：對患者髖骨跛行、承受重量、步行距離、上下樓、下蹲、跑步、跳躍、長時間屈膝、膝關節疼痛、膝前腫脹、髕股異常活動、膝關節曲彎受限、大腿肌肉萎縮進行評分。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前、后的VAS比較 治療前兩組患者的VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的VAS均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的VAS低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前、后的VAS比較分)

a：P<0.05，與治療前比較，b：P<0.05，與對照組治療后比較。

表2 兩組患者治療后的Lysholm評分比較分)

表3 兩組患者治療后的Kujala評分比較分)

續表3 兩組患者治療后的Kujala評分比較分)

2.2 兩組患者治療后的Lysholm評分比較 治療后觀察組、對照組患者的Lysholm總評分分別為(80.93±4.21)、(74.29±4.48)分，治療后觀察組患者跛行、關節絞索、承受重量、疼痛、不穩定、上下樓、關節腫痛、下蹲起立評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療后的Kujala評分比較 治療后觀察組、對照組患者的Kujala總評分分別為(76.48±6.54)、(68.34±6.22)分，治療后觀察組患者跛行、步行距離、承受重量、下蹲、上下樓、跳躍、跑步、膝關節疼痛、長時間屈膝、髕股異常活動、膝前腫脹、膝關節曲彎受限、大腿肌肉萎縮評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

髕骨活動軌跡異常、下肢力線不正、高位髕骨、髕骨內壓增高、股骨滑車發育不全等均會導致髕股關節炎，主要臨床表現為關節腫脹、疼痛、患肢無力，有不同程度的活動障礙，下蹲和上下樓困難等[5]。髕股關節炎會導致髕股關節間隙滑膜腫脹、關節軟骨退變磨損、滑膜皺襞增厚卡壓、髕股間室高壓，進而導致患者感覺本體感受器受到刺激，產生膝前痛，對患者的生活造成嚴重的影響[6]。傳統的進行股四頭肌功能鍛煉和服用非甾體類抗炎藥物雖然能夠減輕疼痛，但對于疼痛嚴重的患者并不能取得令人滿意的效果，且起效較慢，治療時間長[7]。近年來采用關節鏡清除術操作簡單方便，對患者造成的創傷較小，且療效較佳，在臨床上得到廣泛使用。但關節鏡清除術并不能有效緩解患者的疼痛[8]，因而本研究對關節鏡清理術治療與關節鏡清理術聯合髕股周圍去神經化術治療髕股關節炎膝前痛患者的療效進行了比較。

關節鏡清理術能夠將增生退變的炎性滑膜、關節腔內的絨毛狀滑膜組織和絮狀漂浮物徹底清除，修整磨平損傷或退變而導致的高低不平的軟骨表面和半月板碎屑，同時對軟骨下硬化骨的外露處進行引流、減壓，對因軟骨增生形成的較大骨贅進行磨平，清理關節內剝脫的關節軟骨，摘除關節內游離體，能夠降低髕骨外側面的壓力，糾正髕骨異常運動的軌跡，對髕股關節面的不良接觸進行改善，減少髕股關節的磨損，因而關節鏡清理術能夠較好的清除病變組織[9]。雖然關節鏡清理術術中使用生理鹽水對關節腔進行沖洗，去除關節腔內的磨損碎屑和炎性因子，能夠緩解部分疼痛，但是對于疼痛較嚴重的患者并不能有效緩解疼痛[10]。 而髕骨周圍的軟組織神經主要由股神經伸膝肌支、關節支和隱神經上支支配，股神經伸膝肌支主要包括股外側肌支、股內側肌支、股中間肌支、閉孔神經前支和膝關節肌支，隱神經上支由髕骨內上緣進入髕前皮下，分布在髕骨的前方皮膚內，各組神經穿過韌帶、關節囊而分布在關節內滑膜，在關節內形成廣泛的自主神經網絡和軀體神經網絡，因此，采用髕股周圍去神經化術將局部長期慢性疼痛部位的傳入神經切斷，使用射頻汽化對病損關節周圍進行處理，能夠使髕骨周圍疼痛的軟組織末梢神經受到損傷而喪失功能，進而阻斷疼痛反射弧，在一定程度上阻斷疼痛通路，緩解疼痛，同時能夠對病損關節面附近的軟組織進行緊縮，能夠有效預防軟組織發生嵌頓，減輕疼痛。髕股周圍去神經化術操作簡單、便捷，同時不會對手術時間和術中出血量產生嚴重影響[11]。在以往的研究中有學者提出去神經化后，關節軟骨失去神經支配，是否會導致關節軟骨等結構發生變化，進而造成膝關節骨性關節炎病情加重。這在肖春茍等[12]的研究中已經做出解釋，去神經化后兩組兔膝關節軟骨厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，因而本研究認為膝關節神經支不會對關節軟骨組織結構產生顯著影響。同時在本研究中發現，若患者股骨髁存在嚴重的軟損傷，在進行去神經化時要求髁周滑膜與軟骨交界區進行去神經治療，同時將髁間窩位置的軟骨邊緣的滑膜組織清理干凈，確保股骨周圍的神經和髕骨周圍進入髕骨的神經均已經阻斷，且對于此類患者在進行關節鏡清理術治療時也需要將關節內神經末梢的滑膜組織徹底清理。本研究還發現，關節鏡清理術聯合髕股周圍去神經化術也適合局部疼痛癥狀顯著、身體狀況較差、對較大創傷耐受性較差的高齡患者。

綜上所述，給關節鏡清理聯合髕股周圍去神經化術治療髕股關節骨關節炎能夠顯著緩解疼痛，改善膝關節功能和髕股關節功能。

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Clinical effect of arthroscopic debridement combined with patellofemoral peripheral denervated operation in treating patellofemoral arthritis*

SunRui,ZhangJianjun,LiuJialin

(DepartmentofOrthopedics,ZhongshanDistrictPeople′sHospital,Liupanshui,Guizhou553000,China)

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic debridement combined with patellofemoral peripheral denervated operation in treating patellofemoral arthritis.Methods One hundred cases of patellofemoral arthritis anterior knee pain in this hospital from January 2014 to September 2015 were selected and randomly divided into the observation group and control group,50 cases in each group.The control group was given the arthroscopic debridement treatment,while the observation group was given the arthroscopic debridement combined with patellofemoral peripheral denervated operation.The visual analogue scale (VAS) before and after treatment,and Lysholm and Kujala scores after treatment were compared between the two groups.Results There was no statistically significant difference in the VAS score before treatment between the two groups (P>0.05).After treatment,the VAS score in the two groups were significantly decreased,moreover the VAS score in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05).After treatment,the Lysholm scores in the observation group and the control group were (80.93±4.21) points and (74.29±4.48) points,the knee Lysholm scores of claudication,joint noose,bearing weight,pain,instability,up and down stairs,jump,run,joint swollen and pain,squats were significantly better than those in the control group (P<0.05);after treatment,the Kujala total score in the observation group and the control group were (76.48±6.54) points and (68.34±6.22) points respectively,the Kujala scores of claudication,walking distance,bearing weight,squat,up and down stairs,jumping,running,knee pain,long time kneebend,abnormal patellofemoral activity,anterior knee swelling,knee bending limitation,thigh muscle atrophy in the observation group were significantly better than those in the control group(P<0.05).Conclusion Arthroscopic debridement combined with patellofemoral peripheral denervation surgery in the treatment of patellofemoral osteoarthritis can obviously relieve pain and improves the knee function and patellofemoral joint function.

patellofemoral arthritis;knee pain;arthroscopic debridement;patellofemoral peripheral denervation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.011

貴州省六盤水市科技項目(52020-2014LPS33289)。 作者簡介：孫銳(1974-)，副主任醫師，本科，主要從事創傷及脊柱外科研究。

R687.4

A

1671-8348(2017)09-1188-03

2016-07-08

2016-11-14)