子宮內(nèi)膜去分化癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王昀子，龍漢安，肖秀麗，夏 天

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州 646000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

子宮內(nèi)膜去分化癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王昀子，龍漢安△，肖秀麗，夏 天

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州 646000)

[摘要] 目的 探討子宮內(nèi)膜去分化癌(EDC)的臨床病理特征及鑒別診斷。方法 對(duì)該院婦產(chǎn)科收治的1例EDC患者的臨床病理，免疫表型進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本例患者為發(fā)生于絕經(jīng)期婦女的EDC，腫瘤主要由低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌與未分化癌構(gòu)成，二者界限清楚，未分化癌區(qū)細(xì)胞異型性明顯。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示，未分化癌區(qū)Vim強(qiáng)陽性；CK、ER、PR均陰性。內(nèi)膜樣癌區(qū)EMA、CK、ER、PR陽性表達(dá)。內(nèi)膜樣癌區(qū)和未分化癌區(qū)CD10、SMA、Inhibin-α均陰性表達(dá)。結(jié)論 EDC是一種罕見的惡性腫瘤，其預(yù)后差,診斷、治療困難，提高對(duì)EDC組織學(xué)特征及免疫表型的認(rèn)識(shí)，對(duì)避免臨床漏診、誤診具有重要價(jià)值。

子宮內(nèi)膜癌；去分化癌；免疫組織化學(xué)

子宮內(nèi)膜去分化癌(endometrial dedifferentiated carcinoma，EDC)是一種新近被大家認(rèn)識(shí)的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，由于發(fā)病罕見，國內(nèi)外報(bào)道文獻(xiàn)有限，對(duì)其組織學(xué)特征，病理診斷等方面的研究還處于初級(jí)階段，現(xiàn)就本院診斷的1例EDC患者結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其組織學(xué)特征、免疫組織化學(xué)、診斷及鑒別診斷進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，58歲。因“絕經(jīng)10+年，不規(guī)則陰道流血10+個(gè)月，加重3 d”入院。婦科檢查：子宮增大如孕40 d左右；腹部彩超提示：子宮包膜完整，肌層不均勻回聲，子宮前后徑約5.6 cm，宮內(nèi)查見大小約6.8 cm×4.6 cm的增強(qiáng)回聲團(tuán)，與肌層分界不清，其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)(圖1)。雙附件未見異常，考慮子宮癌。行診刮術(shù)后病檢顯示：子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，待免疫組織化學(xué)分型。遂行經(jīng)腹全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)中見子宮內(nèi)膜厚0.4 cm，宮底處見一菜花狀贅生物突出于宮腔，大小5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，子宮肌層厚1.5 cm，宮頸未見明顯贅生物。術(shù)后行TP方案(多西他賽+奧沙利鉑)靜脈化療1周后出院。

圖1 腹部彩超圖像

1.2 方法 標(biāo)本用10%福爾馬林固定，脫水后石蠟包埋，連續(xù)切片，切片厚4 μm，常規(guī)HE染色，光鏡下觀查。免疫組織化學(xué)選用Envision二步法染色，CKpan、Vim、S100、CK7、EMA、ER、PR、CK、CD10、SMA、Inhibin-α抗體均購自成都基因科技公司，所有抗體均為工作濃度。

2 結(jié) 果

2.1 肉眼觀 全切子宮帶雙側(cè)附件，子宮大小10.0 cm×9.5 cm×3.5 cm，于宮腔內(nèi)見新生物，大小6.0 cm×5.0 cm×2.5 cm，表面灰紅色，侵及子宮體深肌層，未累及宮頸管。

2.2 鏡下觀 低倍鏡下腫瘤由子宮內(nèi)膜樣癌與未分化癌構(gòu)成且界限清楚，內(nèi)膜樣癌區(qū)可見腺腔分化，未分化癌區(qū)細(xì)胞呈片狀分布，未見特殊的結(jié)構(gòu)分化(圖2A、B)；高倍鏡下未分化癌細(xì)胞呈小到中等大小，異型性明顯，核染色質(zhì)粗糙，核仁嗜堿性，核分裂象多見，部分區(qū)域可見壞死，見圖2C。

2.3 免疫組織化學(xué)表型 未分化癌區(qū)Vim陽性；EMA、PR、ER、CK均陰性。內(nèi)膜樣癌區(qū)EMA、PR、ER、CK均陽性。未分化癌區(qū)和內(nèi)膜樣癌區(qū)CD10、SMA、Inhibin-α均陰性，見圖3。

2.4 病理診斷及轉(zhuǎn)歸 病理診斷為伴低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌的EDC，雙附件及盆腔未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予輔助化療，隨訪2個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

A:HE,×100；B：HE,×200;C:HE,×400。

A:未分化區(qū)域Vim(+);B:內(nèi)膜樣癌區(qū)EMA(+)，未分化區(qū)EMA(-);C:內(nèi)膜樣癌區(qū)PR(+)，未分化區(qū)PR(-);D:內(nèi)膜樣癌區(qū)，未分化區(qū)均CD10(-);E:內(nèi)膜樣癌區(qū)，未分化區(qū)均Inhibin-α(-);F:內(nèi)膜樣癌區(qū)，未分化區(qū)均SMA(-)。

3 討 論

3.1 EDC概述 子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見的腫瘤，居女性生殖道惡性腫瘤第2位[1]。其組織學(xué)類型包括子宮內(nèi)膜樣癌、黏液癌、漿液癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌等。WHO(2014)新增EDC，這一腫瘤在分化較好的子宮內(nèi)膜樣癌成分(FIGO1級(jí)或2級(jí))中，同時(shí)還出現(xiàn)高度異型的未分化成分[2]。EDC好發(fā)年齡為30～82歲(平均51歲)。至今報(bào)道的未分化癌病例數(shù)目罕見，在子宮內(nèi)膜癌中所占比例僅9%[3]。在最近的文獻(xiàn)報(bào)道中，部分去分化癌常被錯(cuò)誤的分類為3級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌(FIGO3級(jí))[4]。

3.2 EDC病理特點(diǎn) 腫瘤肉眼為突出于宮腔生長的贅生物，表面可見出血壞死，向下可侵犯肌層。低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌位于子宮內(nèi)膜的表淺部位，未分化癌位于子宮內(nèi)膜深部與子宮肌壁，與低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌界限較清楚[4]。顯微鏡下可見腫瘤由低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌和子宮內(nèi)膜未分化癌組成，這兩種不同分化程度的腫瘤同時(shí)存在常提示腫瘤的去分化過程，故認(rèn)為此類腫瘤預(yù)后差[5]。低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌可見分化較好的腺管結(jié)構(gòu)，核分裂少見。未分化癌由小到中等大小的單一上皮細(xì)胞構(gòu)成，團(tuán)片狀分布，核染色質(zhì)粗糙，核仁明顯嗜堿性，核分裂多見。本例鏡下低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌區(qū)域與未分化癌界限清楚，內(nèi)膜樣癌區(qū)可見明顯腺管狀分化，未分化區(qū)細(xì)胞形態(tài)單一，呈片狀分布，未見明顯組織學(xué)結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核大，染色質(zhì)增多，可見核分裂，符合子宮內(nèi)膜去分化癌的診斷。

3.3 免疫組織化學(xué)特點(diǎn) 在去分化癌中，低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌區(qū)CK及EMA呈現(xiàn)陽性表達(dá)，其中約3/5的病例ER、PR陽性表達(dá)，相反未分化區(qū)ER、PR幾乎均為陰性表達(dá)等[6]。未分化癌區(qū)Vim呈彌漫陽性，CKpan僅極少數(shù)病例陽性表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)約30%的病例中少于10%的AE1/AE3(PCK)呈強(qiáng)陽性表達(dá)，并且EMA與角蛋白均在細(xì)胞質(zhì)更加豐富的細(xì)胞中廣泛表達(dá)[7]。本例患者Vim陽性，EMA陽性，CK、CD10、SMA、Inhibin-α均陰性；ER、PR、PCK均陽性，支持該診斷。

3.4 鑒別診斷 (1)與高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌鑒別：去分化癌的未分化區(qū)可被認(rèn)為子宮內(nèi)膜樣癌實(shí)性區(qū)，但大多數(shù)子宮內(nèi)膜樣癌實(shí)性區(qū)均有分化較好的腺管樣成分，去分化癌實(shí)性區(qū)則無腺體分化[8]。子宮內(nèi)膜樣癌CK及EMA彌漫陽性表達(dá)，多數(shù)子宮內(nèi)膜樣癌ER，PR也呈陽性表達(dá)，而未分化區(qū)幾乎為陰性[6]。在去分化癌中，因低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌與未分化癌同時(shí)存在，所以可清楚看到二者在ER、PR，CK染色上的區(qū)別。(2)與非上皮性子宮腫瘤鑒別：子宮未分化肉瘤可與去分化癌的未分化癌成分混淆。但未分化肉瘤部分出現(xiàn)梭形細(xì)胞分布，且未分化肉瘤不表達(dá)EMA，去分化癌卻常常陽性表達(dá)。子宮內(nèi)膜去分化癌中未分化癌的成分在低倍鏡下也易與子宮間質(zhì)肉瘤混淆，后者肌層有浸潤灶和螺旋小動(dòng)脈的特征表現(xiàn)，且腫瘤細(xì)胞CD10呈陽性。(3)與神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別：分化較差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌可呈實(shí)性片狀分布，癌細(xì)胞形態(tài)單一，易與去分化癌未分化區(qū)域混淆，但神經(jīng)內(nèi)分泌癌大多可表達(dá)兩種及以上神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物[9],如CgA和(或)Syn，也可彌漫表達(dá)p16、p53，相反去分化癌則不表達(dá)[10]。(4)與其他罕見的腫瘤鑒別：子宮支持-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，部分腫瘤細(xì)胞大小一致，呈顆粒狀，易與去分化癌未分化區(qū)混淆，但前者Inhibin-α、CD99絕大多數(shù)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，而子宮內(nèi)膜去分化癌未分化癌區(qū)則不表達(dá)Inhibin-α、CD99。

3.5 治療與預(yù)后 目前所報(bào)道病例大多行全子宮加雙附件切除，術(shù)后輔以化療等綜合性治療，但治療效果不佳。其中約1/2患者初次診斷時(shí)處于高級(jí)別，診斷后5年內(nèi)約3/5患者死于此病[4]。Giordano等[11]報(bào)道2例EDC患者中，1例于確診后幾個(gè)月死亡，另1例在確診1年以內(nèi)發(fā)生多處轉(zhuǎn)移。Berretta等[7]報(bào)道7例子宮內(nèi)膜去分化癌患者中，多數(shù)均在確診后12個(gè)月內(nèi)死亡。但由于目前病例報(bào)道數(shù)量有限，其預(yù)后的評(píng)價(jià)待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。本例患者行全子宮加雙附件切除后，輔以化療，現(xiàn)未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步隨訪觀察。

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王昀子(1992-)，住院醫(yī)師，碩士研究生，主要從事腫瘤病理方面的研究。△

，E-mail:hananlly@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.040

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1671-8348(2017)09-1274-03

2016-07-23

2016-11-21)