ICU靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素的Meta分析*

張晶晶，江智霞△，吳華煉，潘燕彬，楊凱涵，張 霞

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護理部，貴州遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，貴州遵義 563003；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，貴州遵義 563003)

·循證醫(yī)學(xué)·

ICU靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素的Meta分析*

張晶晶1,2，江智霞1,2△，吳華煉3，潘燕彬2，楊凱涵2，張 霞1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護理部，貴州遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，貴州遵義 563003；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，貴州遵義 563003)

[摘要] 目的 系統(tǒng)分析重癥監(jiān)護室(ICU)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風(fēng)險因素。方法 檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、ScienceDirect、CNKI、WanFang、VIP、CBM數(shù)據(jù)庫中有關(guān)ICU患者VTE風(fēng)險因素的文獻，進行資料提取和質(zhì)量評價，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 納入15篇文獻，累計病例939例。各因素Meta分析結(jié)果顯示，腎功能不全(OR=14.60)、深靜脈血栓/肺血栓栓塞癥(DVT/PE)病史(OR=8.23)、近期手術(shù)史(OR=6.75)、年齡大于60歲(OR=4.84)、休克(OR=4.36)、惡性腫瘤(OR=2.76)、中心靜脈置管(OR=2.54)、>3級心功能(OR=2.27)、機械通氣(OR=1.57)、D-二聚體(WMD=423.99)、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分(WMD=4.25)是ICU患者發(fā)生VTE的主要危險因素。結(jié)論 ICU患者VTE風(fēng)險因素有腎功能不全、DVT/PE病史、近期手術(shù)史、年齡(≥60歲)、休克、惡性腫瘤、中心靜脈置管、心功能(>3級)、機械通氣、D-二聚體升高及高APACHE Ⅱ評分。

靜脈血栓栓塞；重癥監(jiān)護病房；風(fēng)險因素；Meta分析

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是血液在靜脈不正常凝集，形成內(nèi)源性栓子，可堵塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism，PE)，是危重患者常見的并發(fā)癥[1-3]。這類疾病癥狀隱匿，被認(rèn)為是導(dǎo)致住院患者死亡的主要原因之一。重癥監(jiān)護室(ICU)患者由于病情危重及治療的特殊性，相比普通住院患者，常同時存在多種危險因素，在VTE的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面有明顯的特殊性[4]。而VTE的發(fā)生又會延長ICU患者機械通氣和住院時間，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺栓塞[5]。目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的指南標(biāo)準(zhǔn)用于ICU患者VTE的風(fēng)險評估和預(yù)防，多采用美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)提出的臨床實踐指南，但該指南的各方案中未包含ICU患者發(fā)生VTE的特殊風(fēng)險因素。本研究將系統(tǒng)檢索ICU患者發(fā)生VTE的風(fēng)險因素文獻，分析危險因素，以提高醫(yī)護人員對VTE風(fēng)險因素的識別、預(yù)防和診斷意識，增強對預(yù)防干預(yù)措施的執(zhí)行依從性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、ScienceDirect、CNKI、WanFang Data、VIP、CBM數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2016年6月，納入國內(nèi)外有關(guān)ICU VTE風(fēng)險因素的文獻，并追溯納入文獻的參考文獻。(1)中文數(shù)據(jù)庫以“靜脈血栓栓塞、重癥監(jiān)護病房、危險因素”為檢索詞，檢索式參照CNKI檢索式：①ICU、監(jiān)護、危重、加護病房、加強病房、重癥監(jiān)護、重癥監(jiān)護病房、危重癥、危重病，上述檢索詞用“OR”連接；②血栓、靜脈血栓、靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成、深靜脈血栓、靜脈血栓栓塞、靜脈血栓栓塞癥、栓塞、肺栓塞、肺血栓栓塞、VTE、DVT、PE、PTE，上述檢索詞用“OR”連接；③危險因素、風(fēng)險因素、高危因素、相關(guān)因素，上述檢索詞用“OR”連接。將①、②、③用“AND”連接。(2)外文數(shù)據(jù)庫以“venous thomboembolism”、“intensive care unit”、“risk”為檢索詞。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型包括隨機對照試驗、病例對照研究、 隊列研究、橫斷面研究，主題與ICU患者發(fā)生VTE的風(fēng)險因素相關(guān)；(2)研究對象為ICU住院患者，年齡大于或等于18歲，ICU住院時間大于或等于48 h；(3)語種為中英文；(4)結(jié)局指標(biāo)為ICU患者VTE(包含DVT或PE)的發(fā)病率或診斷率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表；(2)僅有摘要而無全文，信息不全，數(shù)據(jù)無法提取；(3)綜述、專家評論或個案報告。

1.2.2 文獻篩選和資料提取 將檢索所得的文獻導(dǎo)入Endnote X7，去重，由兩名研究員按文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨立閱讀文獻題目及摘要進行初步篩選，再下載并閱讀全文篩選，提取資料并交叉核對。如遇分歧，雙方應(yīng)進行討論或咨詢第三方意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用OR為效應(yīng)統(tǒng)計量，連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，區(qū)間估計用95%CI表示。研究間異質(zhì)性采用χ2和I2檢驗，當(dāng)P≥0.1，I2≤50%時，表示研究間有輕度統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(FE)分析，當(dāng)P<0.1，I2>50%時提示研究間異質(zhì)性明顯，分析異質(zhì)性的來源后，可使用隨機效應(yīng)模型(RE)進行合并，但對異質(zhì)性過大者，應(yīng)做描述性評價。采用敏感性分析，檢驗研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻3 141篇，去重后為2 334篇，閱讀文獻題目和摘要，排除綜述、個案報告、與主題不相關(guān)文獻2 194篇，再閱讀全文篩選，最終納入15篇文獻。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

2.2.1 納入文獻的基本特征 主要對ICU患者VTE(DVT/ PE)、中心靜脈置管(CVC)、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、格拉斯哥昏迷評分(GCS)及序貫器官衰竭估計(SOFA)等進行評價，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表1 納入文獻的基本特征

2.2.2 質(zhì)量評價結(jié)果 納入文獻的設(shè)計類型包括病例對照研究和隊列研究，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa scale,NOS)評價文獻質(zhì)量。NOS量表包括3方面共8項條目，具體包括研究人群選擇(A)、組間可比性(B)、暴露評價或結(jié)果評價(C)，滿分為9顆星(☆)，≥7☆為高質(zhì)量文獻[21]。質(zhì)量評價由兩名研究員獨立進行，并對比結(jié)果，如意見不同應(yīng)討論或咨詢第三方，使意見一致。質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.3 危險因素Meta分析 納入的15篇文獻共涉及35項風(fēng)險因素，除去僅有1篇文獻提及的風(fēng)險因素，共對15項風(fēng)險因素進行分析。其中風(fēng)險因素膿毒癥[7,9,15]、臥床[7,15-16,19]、昏迷[8,14]因研究數(shù)據(jù)類型不同未能進行效應(yīng)量合并分析。最終對12項風(fēng)險因素進行了Meta分析，結(jié)果顯示腎功能不全、DVT/PE病史、近期手術(shù)史、年齡(≥60歲)、休克、惡性腫瘤(既往或現(xiàn)患)、中心靜脈置管、>3級心功能、機械通氣、D-二聚體升高、高APACHE Ⅱ評分是ICU重癥患者發(fā)生VTE的主要危險因素，見表3。

2.4 敏感性分析 為檢查研究結(jié)果的穩(wěn)定性，分別用RE和FE對上述異質(zhì)性不明顯的危險因素進行效應(yīng)量計算并比較結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩模型結(jié)果接近，說明研究結(jié)果穩(wěn)定可信，結(jié)果分析見表4。

表2 納入文獻的質(zhì)量評分結(jié)果(☆)

表3 ICU患者VTE風(fēng)險因素的Meta分析結(jié)果

注：OR/WMD(95%CI)：比值比或加權(quán)均數(shù)差及其95%可信區(qū)間。

表4 RE與FE計算結(jié)果比較

3 討 論

3.1 ICU患者VTE風(fēng)險因素 綜合國內(nèi)外研究結(jié)果，ICU重癥患者VTE 的風(fēng)險因素包括患者基礎(chǔ)病情性危險因素和ICU特殊檢查治療性危險因素[4,22-24]。基礎(chǔ)病情性危險因素包括惡性腫瘤、膿毒癥、感染、創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、心肺功能、制動等；特殊檢查治療性危險因素有頻繁動靜脈采血、CVC、機械通氣、血管加壓素、鎮(zhèn)靜脫水藥物的使用等，均可造成患者血管損傷及血流動力學(xué)改變，增加血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險[25-27]。

本文Meta分析結(jié)果表明ICU患者發(fā)生VTE的主要風(fēng)險因素有腎功能不全、DVT/PE病史、近期手術(shù)史、年齡(≥60歲)、休克、惡性腫瘤(既往或現(xiàn)患)、CVC、心功能(>3級)、機械通氣、D-二聚體升高、高APACHE Ⅱ評分，分析結(jié)果與國內(nèi)外研究相符。腎功能不全患者VTE發(fā)生的風(fēng)險增加，可能是由于腎小球濾過率低造成血管內(nèi)皮損傷和血小板功能障礙[28]。Cook等[1]指出，ICU患者中約20%～40%存在不同程度的腎功能不全，而腎功能不全患者有出血風(fēng)險，影響臨床抗凝藥物及藥物劑量的選擇，增加了血栓風(fēng)險。有研究證實DVT/PE病史是血栓發(fā)生的獨立風(fēng)險因素[29-30]。近期手術(shù)史、高齡、休克、D-二聚體升高都會增加VTE的發(fā)生風(fēng)險[6-8,13,20]。癌癥相關(guān)性血栓形成的病理生理學(xué)特點尚未完全清楚，可能與宿主細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和凝血系統(tǒng)之間的相互作用有關(guān)[31]。癌癥相關(guān)治療如手術(shù)、化療、分子靶向療法等會引起機體纖溶活性改變，造成血液的高凝狀態(tài)，增加血栓發(fā)生風(fēng)險[32-34]。CVC可用于大量輸液輸血、腸外營養(yǎng)、監(jiān)測動脈血壓、血液透析等，在重癥患者中應(yīng)用廣泛。但導(dǎo)管穿刺、置入部位、導(dǎo)管型號、異物刺激、維護不當(dāng)?shù)榷紩鹧軗p傷、血流速度減慢，并可造成炎性反應(yīng)，增加血栓形成概率[34-36]。張鵬等[37]研究結(jié)果指出心功能不全與VTE患者的病情變化和疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。有研究表明，機械通氣患者胸腔負(fù)壓狀態(tài)會發(fā)生改變，胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量和心排出量降低，靜脈回流受阻，增加VTE的發(fā)生概率[38]。Lauzier等[39]的研究表明機械通氣是發(fā)生VTE事件的高危時變因素。APACHE Ⅱ評分主要用于危重癥患者的病情評估和預(yù)后分析，由急性生理變化、年齡和以往健康評分三部分組成，分值越高表明病情越重、預(yù)后越差[40]。有研究指出APACHE Ⅱ評分大于12分是ICU患者發(fā)生DVT的危險因素[41]。

此外，本研究未得出男性與ICU患者發(fā)生VTE的相關(guān)性，這與納入研究的數(shù)量、研究人群等有關(guān)。性別對VTE的影響尚有爭議。女性因激素水平、妊娠等影響，血漿D-二聚體水平升高的風(fēng)險高于男性，從而促進血栓形成[42]。VTE是一種心血管疾病，與動脈血栓形成風(fēng)險因素是相似或重疊的[43]。男性VTE發(fā)生風(fēng)險增加可能與吸煙、飲酒等因素易導(dǎo)致動脈粥樣硬化有關(guān)[44-45]。

3.2 本研究的局限性 本研究受信息來源限制，未能對某些風(fēng)險因素如體質(zhì)量指數(shù)、臥床時間、SOFA評分、血栓預(yù)防類型等進行分析，可能對研究結(jié)果的全面性造成影響。不同病例、人群、研究方案會影響研究間的同質(zhì)性、導(dǎo)致偏倚，影響綜合分析的結(jié)果。國內(nèi)關(guān)于ICU患者VTE風(fēng)險的文獻多為綜述、病例分析，建議進行多中心前瞻性隊列研究對ICU患者VTE風(fēng)險因素及預(yù)防治療類型進行研究。

我國VTE的發(fā)病例數(shù)(診斷例數(shù))逐年增加，已成為住院患者非預(yù)期死亡的最常見原因之一。而研究表明美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)第9版推薦的預(yù)防措施各國執(zhí)行依從性差，人們對VTE的風(fēng)險因素重視不夠，高危患者未得到合適的預(yù)防甚至未受到干預(yù)[46]。VTE高風(fēng)險患者未得到合理的預(yù)防治療，而低風(fēng)險患者卻受到了過度治療[47]。Spyropoulos等[48]指出，在沒有正式的VTE風(fēng)險分層下對患者實施預(yù)防干預(yù)并不能減少VTE發(fā)生率。VTE癥狀隱匿，ICU重癥患者常因病情及治療不能及時準(zhǔn)確描述自身不適，醫(yī)護人員應(yīng)提高對VTE風(fēng)險識別及防范意識，加強對重癥患者的觀察，準(zhǔn)確進行風(fēng)險評估，并按風(fēng)險等級給予預(yù)防干預(yù)措施，增強執(zhí)行依從性。

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Risk factors of venous thomboembolism in ICU:a Meta-analysis*

ZhangJingjing1,2,JiangZhixia1,2△,WuHualian3,PanYanbing2,YangKaihan2,ZhangXia1

(1.DepartmentofNursing,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollegeZunyi,Guizhou563003,China; 2.NursingInstituteofZunyiMedicalCollegeZunyi,Guizhou563003,China; 3.ICU,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

[Abstract] Objective To systematically analyze the risk factors of venous thromboembolism (VTE) occurrenced in intensive care unit(ICU).Methods The literatures on risk factors for ICU-acquired VTE were retrieved from PubMed,Cochrane Library,Embase,ScienceDirect,CNKI,WanFang,VIP and CBM Databases.Then the data was extraction and quality assessment was performed.The RevMan 5.3 software was used for conducting the Meta-analysis.Results Fifteen articles were included,involving 939 VTE cases.The meta analysis results of different factors were the renal insufficiency(OR=14.60),deep vein thrombosin(DVT)/pulmonary embolism (PE) history(OR=8.23),rencent surgery history(OR=6.75),age>60 years old(OR=4.84),shock(OR=4.36),malignant tumors (OR=2.76),central venous catheter(OR=2.54),heart function grade>3(OR=2.27),mechanical ventilation(OR=1.57),D-dimer(WMD=423.99),APACHE Ⅱ score(WMD=4.25).Conclusion The risk factors of developing VTE in ICU are renal insufficiency,DVT/PE history,recent surgery history,age≥60 years old,shock,malignant tumors,central venous catheter,heart function grade>3,mechanical ventilation,D-dimer and high APACHE Ⅱ score.

venous thomboembolism;intensive care units;risk factor;Meta-analysis

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.026

全國高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)會護理教育分會資助項目(GJHL160011)；2013-2014年度國家臨床重點專科建設(shè)項目[國衛(wèi)辦醫(yī)函(2013)544號]。 作者簡介：張晶晶(1988-)，護師，在讀碩士研究生，主要從事臨床急危重癥護理與護理教育研究。△

，E-mail:jzxhl@126.com。

R543.6

A

1671-8348(2017)09-1230-05

2016-08-17

2016-11-15)