單孔腹腔鏡技術在小兒Meckel憩室分型和治療中的應用

周 勇，劉繼炎，易 軍，李 濤，姜 斌，孫 斌，周建峰，楊振華

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院普外科，江蘇南京 210008)

單孔腹腔鏡技術在小兒Meckel憩室分型和治療中的應用

周 勇，劉繼炎△，易 軍，李 濤，姜 斌，孫 斌，周建峰，楊振華

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院普外科，江蘇南京 210008)

[摘要] 目的 探討單孔腹腔鏡輔助下小兒Meckel憩室分型并指導治療的可行性。方法 回顧性分析該院2011年8月至2015年8月收治的75例有癥狀Meckel憩室患兒的臨床資料，均于單孔腹腔鏡下對Meckel憩室分型。根據不同分型選擇手術方式，術后均將切除物送病理檢查。結果 75例患兒中單純型50例，復雜型25例。單純型、復雜型Meckel憩室患兒的平均手術時間分別為(38.93±8.75)、(55.64±13.27)min，平均術中出血量分別為(46.58±15.81)、(50.12±16.90)mL，平均術后住院時間分別為(7.33±1.41)、(7.52±1.68)d，單純型患兒手術時間短于復雜型患兒(P<0.05)，其余指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。單純型Meckel憩室僅見異位胃黏膜病理改變，復雜型Meckel憩室為炎性表現的比例較高，主要臨床表現為下消化道出血和感染的患兒。兩組患兒均獲隨訪，隨訪期間1例單純型患兒出現腹痛、便血癥狀，經二次手術后痊愈。結論 單孔腹腔鏡輔助下可將Meckel憩室分為單純型和復雜型，可根據不同型別選擇手術方式，該方法安全可靠，值得臨床推廣。

Meckel憩室；兒童；單孔；腹腔鏡；分型

[Abstract] Objective To explore the feasibility of single port laparoscopy in classification and treatment of Meckel′s diverticulum in children and its guiding treatment.Methods The clinical data in 75 children cases of Meckel′s diverticulum with symptoms treated in our hospital from Aug.2011 to Aug.2015 were retrospectively analyzed.Meckel′s diverticulum was classified under single port laparoscopy.The operation modes were selected according to different classifications.The excised materials were submitted to the pathologic examination.Results Among 75 children cases,50 cases were the simple type of Meckel′s diverticulum and 25 cases were complex type of Meckel′s diverticulum.The average operative time in the simple type and complex type was (38.93±8.75)min and(55.64±13.27)min respectively,average bleeding amounts were (46.58±15.81)mL and(50.12±16.90)mL respectively,average postoperative hospitalization time was (7.33±1.41)d and (7.52±1.68)d respectively,the operative time in the simple type was less than that in the complex type(P<0.05),the other two indexes had no statistical difference between the two groups(P>0.05).The ectopic gastric mucosal pathological change was only seen in the simple type,while the inflammatory manifestation in the complex type had higher proportion.The main clinical manifestations were lower gestational tract bleeding and infection.The two groups all obtained follow up.One case of simple type appeared the symptoms of abdominal pain and hematochezia and was cured after the second operation.Conclusion Meckel′s diverticulum can be divided into the simple type and complex type under single port laparoscopy.The operation mode can be selected according to different types.This method is safe and reliable and is worthy of being clinically promoted.

Meckel憩室是小兒常見的消化道畸形，是卵黃囊腸管部分未閉遺留于回腸末端腸壁上的指狀突出物[1]。部分患兒可無臨床表現，當存在并發癥時，可表現為腸梗阻、下消化道出血、憩室炎甚至穿孔等癥狀[2]。目前，臨床公認當Meckel憩室引起并發癥時必須行急診手術治療，切除憩室作回腸端端吻合術[3]。隨著腹腔鏡手術的不斷發展，單孔腹腔鏡用于小兒Meckel憩室的手術治療受到青睞[4]。但有學者發現，炎性改變后的Meckel憩室體積較大，完全單孔腹腔鏡下操作存在切除范圍過小、憩室殘留的風險[5-6]。針對上述問題，本院于單孔腹腔鏡下對Meckel憩室進行分型，根據其形態選擇單孔腹腔鏡輔助下Meckel憩室楔形切除腸吻合術或Meckel憩室及鄰近腸管切除+腸吻合術，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年8月至2015年8月收治的有癥狀Meckel憩室患兒75例，其中男46例，女29例；年齡2～13歲，平均(5.25±1.34)歲；病程4 d至3年，平均(1.56±0.41)年；56例表現為反復發作性血便、咖啡樣或果醬樣便，9例表現為腹痛，術前考慮慢性闌尾，10例表現為低位腸梗阻，急診行腹腔鏡探查，所有患兒均伴不同程度貧血，血紅蛋白(Hb)<60 g/L者14例。納入標準：(1)年齡大于1～<14歲；(2)具有腹痛、下消化道出血等Meckel憩室典型癥狀；(3)99Tcm掃描提示陽性；(4)行單孔腹腔鏡下探查并手術，術后病理結果明確診斷為Meckel憩室；(5)隨訪時間大于6個月；(6)既往無腹部手術史。經本院醫學倫理委員會同意，所有患兒家

圖1 三合單孔腹腔鏡

圖2 憩室從臍孔提出行楔形切除

圖3 憩室與鄰近腸管一并切除屬均對手術知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患兒取仰臥位，全身麻醉氣管插管，麻醉滿意后常規消毒鋪單，縱行切開臍環約1.50～2.50 cm，采用25 mm三合單孔Trocar(圖1)，建立通道及CO2氣腹(壓力10～12 mm Hg)，先后置入腹腔鏡及無創操作鉗，經臍探查腹腔，逐段探查腸管，找到Meckel憩室后，根據其形態分為單純型(基底較窄，最大直徑小于或等于3 cm，與正常腸管組織基底部顏色相同)和復雜型(基底寬，最大直徑大于3 cm或腸管有粘連，表現為水腫、瘢痕、僵硬或壞疽等改變，與正常腸管組織基底部顏色明顯不同)。單純型則采取單孔腹腔鏡下Meckel憩室經臍孔拖出(圖2)，行楔形切除腸吻合術。復雜型則行單孔腹腔鏡輔助找到Meckel憩室，鉗夾夾持病灶，解除氣腹并撤除腹腔鏡和通道，將臍部切口延長1～2 cm，把Meckel憩室經臍部拖出臍孔，在腹腔外切除憩室及鄰近腸管，行腸切腸吻合術(圖3)，檢查吻合口血運通暢、無滲漏，再將腸管還納回腹腔。病灶切除后仔細檢查腹腔有無其他病灶或腸扭轉，生物膠粘合切口或V-lock可吸收線縫合切口。

1.2.2 病理檢查 將切除的憩室自頂部至基底部不間斷縱行取材，經常規10%甲醛固定、脫水、石蠟包埋后切片，厚度5 μm，分別作蘇木精-伊紅(hematoxylin eosin,HE)染色和免疫組化。選取鼠抗人平滑肌肌動蛋白單克隆抗體EB5(購自上海信能生物技術有限公司)。免疫組化選取美國Sigma-Aldrich公司提供的二步法免疫組化檢測試劑。

1.2.3 觀察指標 (1)兩組患兒手術相關資料：手術時間、術中出血量及術后住院時間；(2)兩組患兒切除物病理結果；(3)兩組患兒術后并發癥情況，包括：血便、腹痛、腸梗阻、惡心嘔吐等消化道癥狀。

2 結 果

2.1 腹腔鏡下Meckel憩室分型情況 根據腹腔鏡下Meckel憩室的形態，單純型和復雜型分別為50例和25例。所有患兒手術順利，術中無吻合口瘺、粘連性腸梗阻及重要神經血管損傷等并發癥，術后第5 d給予流質飲食，無惡心嘔吐等消化道癥狀。

2.2 兩組患兒治療情況比較 單純型患兒平均手術時間短于復雜型患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒平均術中出血量及術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。單純型患兒平均隨訪時間為(11.42±3.81)個月，復雜型患兒為(12.43±4.56)個月，兩組比較差異無統計學意義(t=0.95,P>0.05)，隨訪期間1例單純型患兒術后15 d反復出現腹痛、便血，行99Tcm掃描提示陽性，再次手術探查，行單孔腹腔鏡輔助Meckel憩室切除腸吻合術，切除原Meckel憩室兩側腸管后痊愈，余74例患兒隨訪期間無類似消化道癥狀。

2.3 兩組患兒切除物病理結果比較 單純型Meckel憩室為異位胃黏膜病理改變，其中臨床表現為下消化道出血46例，感染2例，小腸梗阻2例；病理結果均為腔內襯胃黏膜。復雜型Meckel憩室為異位胃黏膜伴出血壞死、穿孔或有異位胰腺組織，炎性表現的比例較高，主要臨床表現為下消化道出血和感染的患兒，其臨床表現為下消化道出血10例，病理結果為炎性細胞浸潤、組織腫脹伴潰瘍形成；感染7例，病理結果為4例炎性細胞浸潤、組織腫脹，2例Meckel憩室壞疽，1例有異位胰腺組織；小腸梗阻8例，病理結果為3例炎性細胞浸潤、組織腫脹，5例Meckel憩室壞疽。1例復發的單純型患兒，首次病理結果未見組織炎性改變，但發現胃黏膜異位分布于Meckel憩室的體部和頂部，第2次病理結果可見近憩室基底部殘留異位胃黏膜，組織腫脹，炎性細胞浸潤。

表1 兩組患兒治療情況比較

3 討 論

回腸遠端憩室又稱Meckel憩室，據統計，人群中有2%～3%存在這種畸形，男性約為女性的4倍[7]。絕大多數Meckel患者終身無癥狀，僅20%的患者存在并發癥，且易發病于嬰兒期，主要表現為腸梗阻、下消化道出血或急性憩室炎[8]。小兒表達能力差，當Meckel憩室出現并發癥時與其他急腹癥難于鑒別，X線鋇餐是首選的影像學檢查，其診斷依據為黏膜皺襞自腸管通過頸部進入憩室，但憩室往往被迂曲的腸管遮擋而不易顯影，存在較高的誤診率及漏診率，因此以往臨床更多依賴醫生對疾病的認知程度[9]。在X線鋇餐的基礎上，將99Tcm標記的高锿酸鹽注入腸管內進行核素掃描，可顯示異位胃黏膜的憩室影，大大提高了診斷的準確率[10]。目前，臨床公認當Meckel憩室引起并發癥時必須行急診手術治療，切除憩室作回腸端端吻合術[11]。腹腔鏡下Meckel憩室切除術具有出血少、創傷小、術后恢復快等優勢，在其基礎上為進一步縮小術后瘢痕，可提高美容效果，經臍單孔腹腔鏡應運而生，并受到患者的青睞[12]。以往的研究發現，完全單孔腹腔鏡下操作存在憩室切除不完全的風險，主要原因有兩點：(1)小兒身體尚未發育完善，腹部空間較小，憩室周圍情況了解不充分；(2)有癥狀的Meckel憩室主要表現為腸梗阻和感染，腸扭轉后形態改變，被壓迫后血運發生障礙，滲透壓升高腸管腫脹[13]。此外，炎性細胞浸潤、組織腫脹進一步擴大了憩室的體積，從而增加了切除的難度。因此，切除前對憩室作出評估指導手術方法具有重要意義。

本研究在切除前采用單孔腹腔鏡探查時將Meckel憩室分為單純型和復雜型，主要依據組織的腫脹程度及炎癥反應。前者采取單孔腹腔鏡下經臍孔拖出Meckel憩室，行楔形切除腸吻合術。復雜型則行單孔腹腔鏡輔助下Meckel憩室及鄰近腸管切除、腸吻合術。即找到Meckel憩室后，將臍部切口延長1～2 cm，經臍部拖出臍孔，在腹腔外切除Meckel憩室及鄰近腸管，行腸切腸吻合術后，再將腸管還納回腹腔。從分組后兩組患兒的治療結果來看，單純型患兒平均手術時間短于復雜型患兒(P<0.05)，兩組患兒平均術中出血量及術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，與段栩飛等[14]的結果一致。術后病理結果，單純型Meckel憩室僅見異位胃黏膜病理改變，復雜型Meckel憩室為炎性表現的比例較高，主要臨床表現為下消化道出血和感染的患兒，與探查分組結果基本相符。有學者建議單純型直接在腹腔內行實施完全單孔腹腔鏡下Meckel憩室切除腸吻合術，但對器械、設備及術者技術要求較高，不利于基層醫院開展[15]。本組單純型Meckel憩室從臍孔提出行楔形切除+腸吻合，操作簡單易行，更容易推廣。隨訪期間，1例單純型患兒術后15 d癥狀復發，再次手術探查，行單孔腹腔鏡輔助Meckel憩室切除腸吻合術后痊愈，從2次的病理結果來看，雖然第1次Meckel憩室的基底部未見異常，但胃黏膜異位分布于Meckel憩室的體部和頂部，考慮此種情況的特殊性，作者建議將來自系膜緣側的Meckel憩室同樣歸類于復雜型，或者有條件的單位，可于術中做快速病理檢查明確切除范圍是否滿意。在臨床工作中，若遇見圓錐狀憩室、憩室與周圍腸管粘連嚴重及基底部過寬的情況，應首選單孔腹腔鏡輔助下Meckel憩室及相連腸管切除+腸吻合術，且需術者具備熟練的縫合技巧，一旦出現不良情況，立即轉為開腹手術。

綜上所述，對于來源于腸管組織的基底部Meckel憩室，依據基底的寬度、腸管水腫、粘連的程度、可將Meckel憩室分為單純型和復雜型，分別選擇單孔腹腔鏡輔助下Meckel憩室楔形切除腸吻合術和單孔腹腔鏡輔助Meckel憩室及鄰近腸管切除+腸吻合術，此方法安全可靠，值得臨床推廣。

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誤 差

誤差指測量值與真值之差，也指樣本指標與總體指標之差。包括系統誤差、隨機測量誤差和抽樣誤差。系統誤差指數據收集和測量過程中由于儀器不準確、標準不規范等原因，造成觀察(檢測)結果呈傾向性的偏大或偏小，是可避免或可通過研究設計解決的。隨機測量誤差指由于一些非人為的偶然因素使觀察(檢測)結果或大或小，是不可避免的。抽樣誤差指由于抽樣原因造成樣本指標與總體指標的差異，是不可避免但可減少的。

Application of single port laparoscopy in classification and treatment of Meckel′s diverticulum in children

ZhouYong,LiuJiyan△,YiJun,LiYao,JiangBin,SunBin,ZhouJianfeng,YangZhenhua

(DepartmentofPediatricGeneralSurgery,AffiliatedNanjingChildren′sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210008,China)

Meckel′s diverticulum;children;single borehole;laparoscopes;classification

周勇(1974-)，副主任醫生，本科，主要從事小兒普外科疾病的診治研究。△

，E-mail:jslaoliu@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.020

R726.1

A

1671-8348(2017)09-1211-03

2016-07-24

2016-11-22)

論著·臨床研究