舒芬太尼聯合傷口持續輸注羅哌卡因用于心臟手術后的鎮痛效果分析

覃兆軍，占樂云Δ，向春艷，張 敏，鄧彩英，劉婷婷

(三峽大學人民醫院：1.麻醉科；2.藥學部,湖北宜昌 443000)

·經驗交流·

舒芬太尼聯合傷口持續輸注羅哌卡因用于心臟手術后的鎮痛效果分析

覃兆軍1，占樂云1Δ，向春艷2，張 敏1，鄧彩英1，劉婷婷1

(三峽大學人民醫院：1.麻醉科；2.藥學部,湖北宜昌 443000)

目的 評價舒芬太尼靜脈自控鎮痛聯合傷口持續輸注羅哌卡因用于心臟手術后的鎮痛效果。方法 選擇體外循環下開胸心臟手術患者100例，按照數字隨機法分為舒芬太尼組(S組)和舒芬太尼聯合傷口持續輸注羅哌卡因組(L組)。S組單用舒芬太尼靜脈自控鎮痛，L組在S組基礎上聯合傷口持續輸注0.36%羅哌卡因鎮痛，均在術畢開始泵注至術后48 h。分別記錄術后24、48 h患者靜態及動態疼痛視覺模擬評分、Ramsay鎮靜評分、按壓鎮痛泵總次數及劑量、不良反應發生率、輔助鎮痛藥使用率。評價術后48 h患者整體鎮痛滿意度及傷口感染率。結果 兩組各時點靜態、動態疼痛視覺模擬評分、Ramsay鎮靜評分、按壓鎮痛泵總次數及劑量、不良反應發生率及輔助鎮痛藥使用率組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后48 h整體鎮痛滿意度及傷口感染率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 傷口持續輸注羅哌卡因不能改善心臟手術后舒芬太尼自控靜脈鎮痛效果、減少舒芬太尼使用劑量和不良反應發生率。

持續傷口輸注；鎮痛，病人控制；羅哌卡因；舒芬太尼；心臟手術

心臟手術后切口疼痛強烈而持久，易致神經-內分泌系統及心血管功能變化，對患者術后恢復產生不利影響。因此，術后有效鎮痛對減少心臟手術后不良事件發生，促進患者快速康復意義重大。目前臨床上廣泛使用的靜脈鎮痛方式在鎮痛同時也可引起諸多不良反應。傷口持續輸注局麻藥是一種新興的鎮痛模式，通過切斷痛覺來源達到有效鎮痛[1-5]，并可增強阿片類藥物鎮痛效果，減少其不良反應[6]，但也有不同研究結果[7]。心臟手術后聯合使用傷口持續輸注局麻藥能否增強阿片類藥物靜脈鎮痛效果、減少其不良反應，尚未見相關文獻報道。本研究擬評價舒芬太尼自控靜脈鎮痛聯合傷口持續輸注羅哌卡因用于心臟手術后的鎮痛效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-12月在本院擬行體外循環下開胸心臟手術患者100例，性別不限，年齡25～75歲，體質量45～95 kg，美國麻醉醫師協會分級Ⅱ～Ⅲ級，紐約心臟病協會分級Ⅰ～Ⅱ級，歐洲心臟手術風險評估系統為低或中風險。其中心臟瓣膜病84例，心臟腫瘤5例，先天性心臟病11例。未合并冠狀動脈疾病、無肝、腎及呼吸功能不全。無局部麻醉藥過敏史、無酒精濫用史、無慢性疼痛病史、無長期使用鎮痛藥、鎮靜藥及抗抑郁藥史、無食道反流癥，術前24 h未使用鎮靜藥、鎮吐藥及抗瘙癢藥物。術后24 h仍行氣管插管輔助呼吸、術后未使用或因不良反應停用鎮痛輸液泵或者局部麻醉鎮痛系統及無法與患者正常交流者則從本研究剔除。按照數字隨機法分為舒芬太尼組(S組，n=50)和舒芬太尼聯合傷口持續輸注羅哌卡因組(L組，n=50)。經統計學分析，兩組患者性別構成情況、年齡、身高、體質量、手術時間及手術種類組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度。局麻下行橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管術，監測有創動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、羅庫溴銨1.0～1.2 mg/kg、利多卡因1 mg/kg，同時靜脈靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度或效應室濃度1.5～3.0 μg/mL)，氣管插管后接麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。麻醉維持：靜脈靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度或效應室濃度2.0～2.5 μg/mL)、持續吸入七氟醚，間斷靜脈注射舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg和維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg。術中靜脈輸注液體、血液制品及血管活性藥物，維持血流動力學平穩。監測鼻咽溫度和尿量，使用變溫毯、暖風機及輸液加溫儀維持鼻咽溫度35～37 ℃。術畢患者保留氣管導管送至重癥監護室(ICU)。

1.2.2 鎮痛方法 S組采用舒芬太尼(批號：141028,EuroCept

表1 兩組患者一般情況的比較

B.V.公司，荷蘭)200 μg、托烷司瓊12 mg加入0.9%氯化鈉注射液共200 mL，2 mL/h，單次劑量4 mL，鎖定時間10 min。術畢靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg后，經中心靜脈導管連接AM 3400型電子輸液泵(ACE Medical公司，韓國)靜脈輸注上述鎮痛藥物。L組則在S組基礎上加用TJPS-2-250-5-120X060型一次性使用術后局部麻醉鎮痛系統(批號：140901，北京同濟恒遠醫學技術有限公司)。術中鋼絲閉合胸骨后，由術者將兩根多微孔導管埋藏于胸骨表面深筋膜層內，并引至切口附近皮膚，術畢連接局麻藥物輸注泵。局麻藥物為0.36%鹽酸羅哌卡因(批號：LASS，AstraZeneca公司，瑞典)250 mL，以5 mL/h持續輸注。

1.2.3 觀察指標 分別記錄術后24、48 h患者靜態及動態疼痛視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮靜評分、按壓鎮痛泵總次數及劑量、輔助鎮痛藥使用率、不良反應(包括惡心嘔吐、頭暈及其他不良反應)發生率。記錄術后切口感染率、評價患者整體鎮痛滿意度。

1.2.4 評價標準 (1)疼痛評分采用VAS(0～10分)法：0分為無痛，10分為劇痛，< 3分為鎮痛效果良好，3～4分為基本滿意，> 4分為差；(2)鎮靜評分采用Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為似睡、能聽從指令，4分為嗜睡，可喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡、喚不醒，2～3分為鎮靜滿意，> 3分為鎮靜過度；(3)整體鎮痛滿意度分3種：滿意、可接受、不滿意。

2 結 果

2.1 兩組實際觀察人數 S組2例患者術后24 h仍行氣管插管輔助呼吸，1例術后未開啟鎮痛泵，2例術后因不良反應停用鎮痛輸液泵而改用其他鎮痛藥。L組5例患者術后24 h仍行氣管插管輔助呼吸，1例術后未開啟鎮痛泵，1例術后因不良反應停用鎮痛輸液泵而改用其他鎮痛藥；這些患者均從本研究中剔除。因此，S組實際有效觀察人數為45例，L組實際有效觀察人數為43例。

2.2 兩組患者術后不同時點鎮痛、鎮靜效果比較 除與術后24 h相比，L組術后48 h患者按壓鎮痛泵總次數及劑量均降低外(P<0.05)，兩組各時點動態、靜態VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分、按壓鎮痛泵總次數及劑量組間及組內比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術后不同時點不良反應發生率及輔助鎮痛藥使用率比較 除與術后24 h相比，L組術后48 h患者惡心嘔吐發生率增加外(P<0.05)；兩組患者各時點惡心嘔吐、頭暈及其他不良反應發生率、輔助鎮痛藥使用率組間及組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后鎮痛鎮靜效果的比較[M(Q)]

a:P<0.05,與同組術后24 h比較。

表3 兩組患者術后不良反應發生率及輔助鎮痛藥使用率的比較[n(%)]

a：P<0.05,與同組術后24h比較。

2.4 兩組患者術后48 h整體鎮痛滿意度比較 差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后鎮痛滿意度的比較[n(%)]

2.5 兩組患者術后傷口感染率比較 S組術后傷口感染3例，L組術后傷口感染2例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究參照文獻[6,8]及預實驗結果，分別配制舒芬太尼自控靜脈鎮痛輸注泵和羅哌卡因傷口持續輸注泵。傷口局部麻醉鎮痛系統是近年來新興的一種鎮痛模式，操作簡單、效果確切、不良反應少，也成為目前多模式鎮痛的一種方式[9-10]。最近Liu等[6]研究認為，在非心臟開胸手術后傷口持續輸注0.5%羅哌卡因可獲得與舒芬太尼自控靜脈鎮痛相似的鎮痛效果，并可減少舒芬太尼的不良反應、降低患者ICU停留時間和住院費用。但本研究結果顯示，兩組患者各時點動態、靜態VAS評分、Ramsay鎮靜評分、按壓鎮痛泵總次數及劑量、不良反應發生率及輔助鎮痛藥使用率組間比較差異均無統計學意義，且兩組患者術后48 h整體鎮痛滿意度也無差異，這表明術后切口局部持續輸注羅哌卡因并沒有改善舒芬太尼自控靜脈鎮痛效果、減少舒芬太尼使用劑量、減少其不良反應和提高患者整體鎮痛滿意度。

Polgtm等[11]在經腹部正中切口結直腸手術后，以4 mL/h速度切口持續輸注0.54%羅哌卡因，同時采用嗎啡靜脈自控鎮痛、間斷靜脈注射鹽酸曲馬多、乙酰氨基酚等鎮痛藥物，發現切口持續輸注羅哌卡因雖然安全，但臨床優勢并不明顯。剖宮產術后切口腹橫筋膜下持續泵注0.375%羅哌卡因(5 mL/h)也未發現其能減少患者術后疼痛VAS評分和羥考酮自控鎮痛使用劑量，筆者認為這種鎮痛方式并不能提供有效鎮痛[7]。最近一項Meta分析顯示，剖宮產術后切口局部輸注局部麻醉藥物可以減少嗎啡使用量，減少惡心發生率，但不能降低疼痛評分[12]。甲狀腺手術后切口局部注射羅哌卡因也有類似研究結果，并認為這可能與引起甲狀腺手術后疼痛的原因僅部分與切口刺激有關，因此，僅僅阻滯傷口局部神經，其鎮痛效果是有限的[13]。

同樣有研究[8]認為，在胸骨正中切開心臟手術后切口持續灌注0.5%布比卡因不能減輕術后切口疼痛和減少嗎啡用量，并認為這可能與下列因素有關：(1)輸注導管僅尖端有孔，導致局部麻醉藥物不能廣泛擴散；(2)此類手術傷口疼痛并不嚴重，其不適主要與術后胸腔變形、縱隔引流等有關；(3)與導管在體內放置位置不當有關。本研究中傷口局部輸注羅哌卡因鎮痛效果不明顯可能與上述因素有關。

傷口局部持續輸注局部麻醉藥物會導致液性藥物長期浸泡傷口，可能影響傷口愈合或引起感染。與對照組相比，本研究中傷口局部持續輸注局部麻醉藥物并沒有影響傷口愈合或增加感染率，這可能與局部麻醉藥物本身具有抗菌作用、抑制炎性反應等有關[14-15]。

本研究L組中未見局部麻醉藥物中毒現象，這可能與本研究中局部麻醉藥物濃度和單位時間內局部麻醉藥物使用總劑量均偏低有關。

綜上所述，單用舒芬太尼自控靜脈鎮痛或聯合使用傷口持續輸注羅哌卡因均可安全有效用于心臟手術后鎮痛，但聯合用藥并不能改善舒芬太尼自控靜脈鎮痛效果、減少舒芬太尼使用劑量和不良反應發生率。

[1]Givens VA,Lipscomb GH,Meyer NL.A randomized trial of postoperative wound irrigation with local anesthetic for pain after cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol,2002,186(6):1188-1191.

[2]Jolly C,Jathières F,Ke?ta H,et al.Cesarean analgesia using levobupivacaine continuous wound infiltration:a randomized trial[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,194(11):125-130.

[3]Telletxea S,Gonzalez J,Portugal V,et al.Analgesia with interfascial continuous wound infiltration after laparoscopic colon surgery:A randomized clinical trial[J].Revista Espanola De Anestesiologia Y Reanimacion,2016,63(4):197-206.

[4]徐波，任莉，王智運，等.左旋布比卡因傷口局部持續輸注用于脊柱手術后的鎮痛效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30(4)：327-329.

[6]Liu FF,Liu XM,Liu XY,et al.Postoperative continuous wound infusion of ropivacaine has comparable analgesic effects and fewer complications as compared to traditional patient-controlled analgesia with sufentanil in patients undergoing non-cardiac thoracotomy[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(4):5438-5445.

[7]Kainu JP,Sarvela J,Halonen P,et al.Continuous wound infusion with ropivacaine fails to provide adequate analgesia after caesarean section[J].Int J Obstet Anesth,2012,21(2):119-124.

[8]Magnano D,Montalbano R,Lamarra M,et al.Ineffectiveness of local wound anesthesia to reduce postoperative pain after median sternotomy[J].J Card Surg,2005,20(4):314-318.

[9]Dowling R,Thielmeier K,Ghaly A,et al.Improved pain control after cardiac surgery:results of a randomized,double-blind,clinical trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(5):1271-1278.

[10]Beaussier M,El′ayoubi H,Schiffer E,et al.Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery:a randomized,double-blind,placebo-controlled study[J].Anesthesiology,2007,107(3):461-468.

[11]Polglase AL,Mcmurrick PJ,Simpson PJ,et al.Continuous wound infusion of local anesthetic for the control of pain after elective abdominal colorectal surgery[J].Dis Colon Rectum,2007,50(12):2158-2167.

[12]Li X,Zhou M,Shi X,et al.Local anaesthetic wound infiltration used for caesarean section pain relief:a meta-analysis[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(6):10213-10224.

[13]Miu M,Royer C,Gaillat C,et al.Lack of analgesic effect induced by ropivacaine wound infiltration in thyroid surgery:a randomized,Double-Blind,Placebo-Controlled trial[J].Anesth Analg,2016,122(2):559-564.

[14]Gupta A,Perniola A,Axelsson K,et al.Postoperative pain after abdominal hysterectomy:a double-blind comparison between placebo and local anesthetic infused intraperitoneally[J].Anesth Analg,2004,99(4):1173-1179.

[15]張蔚青，萬政佐.持續切口灌注羅哌卡因術后鎮痛對局部炎癥反應的影響[J].中華麻醉學雜志，2012，32(4)：430-432.

覃兆軍(1976-)，副主任醫師，博士，主要從事圍術期重要器官保護及疼痛診療的研究?！?/p>

,E-mail：Leyunzhan@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.034

R614.3；R969.4

B

1671-8348(2017)08-1110-03

2016-09-21

2016-11-19)