鎖孔手術治療老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內血腫的臨床研究*

牟曉洋，李棟良，張光亮，費 威

(重慶市江津區中心醫院神經外科 402260)

·經驗交流·

鎖孔手術治療老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內血腫的臨床研究*

牟曉洋，李棟良△，張光亮，費 威

(重慶市江津區中心醫院神經外科 402260)

目的 探討鎖孔手術治療老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內血腫的臨床療效。方法 回顧分析2010年1月至2015年9月收治的64例手術治療的額葉腦挫裂傷合并腦內血腫老年患者的臨床資料，將33例鎖孔手術治療的患者作為觀察組，31例常規開顱手術治療的患者作為對照組。比較兩組患者術后 6個月的臨床療效。結果 觀察組患者手術時間、術中失血量均少于對照組(P<0.05)，再出血、顱內感染、肺部感染及應激性潰瘍等并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)。結論 鎖孔手術治療老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內血腫具有手術時間短、創傷小、出血少、并發癥少等優點，可有效改善患者預后，降低致殘率和病死率。

鎖孔手術；老年；額葉；腦挫裂傷

老年患者額葉腦挫裂傷在臨床上常見，其原發性腦傷輕，繼發性腦傷重，隨著腦挫裂傷進展可繼發腦內血腫、腦水腫，導致中央型腦疝形成，病情將迅速惡化，危及生命，適時手術干預至關重要。額葉腦挫裂傷的傳統手術方式多采用冠狀切口大骨瓣開顱清除血腫，其切口大、入路慢、失血多、醫源性創傷大，尤其是老年人術后并發癥多，恢復差，致死率、致殘率高。本研究對老年患者額葉腦挫裂傷合并腦內血腫采取鎖孔手術治療，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2015年9月本院神經外科收治的64例手術治療的額葉腦挫裂傷合并腦內血腫的老年患者臨床資料，醫生向患者介紹兩種手術方法的優缺點，術前根據患方意見決定手術方式，所有患者簽署知情同意書。將33例鎖孔手術治療的患者作為觀察組，31例常規開顱手術治療的患者作為對照組。觀察組患者跌傷(枕部著地)16例，車禍傷12例，其他5例；對照組患者跌傷(枕部著地)17例，車禍傷11例，其他3例。兩組患者的性別、年齡、單雙側例數、合并(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中病史)基礎病例數、入院GCS、術前GCS及術前病程(受傷到手術間隔時間)等基本資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：患者年齡大于或等于65歲；術前GCS≤8分；CT提示單側額葉腦挫裂傷體積大于20 mL、中線移位5 mm、伴基底池受壓，或雙側腦挫裂傷灶和腦水腫總體積范圍超過前顱窩容積的40%，雙側腦室額角之間的夾角大于120°。排除標準：患者年齡小于65歲；術前即有腦疝形成；急性彌漫性腦腫脹需要去骨瓣減壓的患者；受限于鎖孔視野、預計無法有效清除血腫的廣泛額葉腦挫裂傷患者；合并嚴重的前顱底骨折或顱內其他部位大血腫需要開顱的患者；合并其他嚴重的多發傷或復合傷患者；合并嚴重血液系統疾病、心肺肝腎等臟器功能衰竭患者。

表1 兩組手術情況比較

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 入院后先給予保守治療，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，根據腦挫裂傷進展情況予以脫水治療，動態復查顱腦CT。當有手術指征時，立即給予手術干預。術后給予止血、脫水、營養神經、預防感染、預防應激性潰瘍、防治癲癇、營養支持等綜合治療，昏迷患者早期給予氣管切開，控制肺部感染，積極預防并發癥。

1.2.2 手術方法 觀察組患者剃去術側眉毛，發際低者需剃發；全身麻醉后取平臥位，頭向病灶對側旋轉10°～30°并后仰10°～15°，取眉弓外側2/3眉毛內3～4 cm行皮膚切口，避開眶上神經，在顳線后鉆孔，銑刀銑成2～3 cm骨窗；切開硬膜翻向眶緣側懸吊，顯微鏡下清除額葉血腫和壞死腦組織，腦水腫明顯時可切除額極行內減壓術，雙極電凝止血后用生理鹽水沖洗術野，檢查無活動性出血后修補縫合硬腦膜，用絲線縫合帽狀腱膜層，用可吸收線皮內縫合皮膚切口，術畢繃帶加壓包扎，術后給予脫水、預防感染、營養神經、防治癲癇、營養支持等綜合治療，昏迷患者早期給予氣管切開，控制肺部感染，積極預防并發癥。對照組患者采用常規開顱治療，采取額部冠狀切口入路開顱清除血腫，必要時行內減壓術或去骨瓣減壓術，術后治療同觀察組。

1.2.3 評價標準 統計兩組患者手術時間、術中失血量及(入院時、術前、術后殘余)血腫量，比較兩組患者術后再出血、顱內感染、肺部感染、應激性潰瘍等并發癥例數。術后隨訪患者的神經功能恢復情況，采用格拉斯哥預后評分(GOS)進行評估：4～5分為預后良好，2～3分為預后較差，1分為死亡。綜合對比兩組患者的治療效果。

2 結 果

觀察組患者手術時間中位數為161 min，對照組患者手術時間中位數為194 min，觀察組手術時間少于對照組，兩組差異有統計學意義(F=35.397，P=0.000)。觀察組術中失血量中位數為200 mL，對照組患者術中失血量中位數為800 mL，兩組的失血量差異有統計學意義(F=122.031，P=0.000)。觀察組所有患者手術出血量少、無需輸血，而對照組有15例患者手術出血量超過800 mL，需輸血治療。觀察組術后再出血1例，患者為單側鎖孔手術，術后對側遲發性血腫，進行對側鎖孔手術后恢復良好；對照組術后再出血3例，2例為對側遲發性血腫，1例為術區再次出血，進行二次手術后死亡2例、植物生存1例。兩組患者入院時、術前、術后殘余血腫量差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后再出血、顱內感染、肺部感染及應激性潰瘍等并發癥總發生率(9/33，27.3%)低于對照組(15/31，48.4%)，差異有統計學意義(χ2=4.047，P=0.044)。見表1。術后通過門診復查、上門調查、電話聯系等方式隨訪，除住院期間及隨訪期間死亡患者外，其余患者隨訪時間為6個月。根據GOS評分，觀察組患者預后良好23例(69.7%)，預后較差9例(27.3%)，死亡1例(3.0%)；對照組患者預后良好10例(32.3%)，預后較差16例(51.6%)，死亡5例(16.1%)。觀察組恢復良好率優于對照組，差異有統計學意義(Z=-2.418，P=0.016)。

A：腦挫裂傷早期(傷后1 h)，雙側額葉可見局灶性腦挫裂傷，腦室輕度受壓；B：腦挫裂傷進展期(傷后11 h)，雙側額葉血腫增加，腦室變小、基底池受壓；C：鎖孔手術切口，硬腦膜下可見暗紅色血腫；D～F：雙側鎖孔手術后，額葉血腫已清除，腦室恢復正常。

圖1 患者行鎖孔手術前后顱腦CT表現

3 討 論

額葉腦挫裂傷多為枕部受力導致的額葉減速性損傷，可以發生枕骨骨折甚至枕部硬膜外血腫，額葉底部及內側腦組織移位造成對沖性損傷[1]。在受傷初期，額葉腦挫傷和腦血腫常較小(圖1A)，傷后早期意識清楚或輕度意識障礙，隨著病程進展，多在原發性損傷后24～72 h，部分患者病情可在治療過程中突然出現急劇惡化，病灶周圍水腫和血腫不斷擴大(圖1B)，局部顱內高壓沿著間腦、腦干中軸線向下傳遞形成中央型腦疝[2]。在腦疝形成前施行外科手術才能有效治療額葉腦挫裂傷，改善額葉腦挫裂傷患者的預后[3]。

傳統開顱手術方式有冠狀入路雙額葉腦挫裂傷及血腫清除術、雙側平衡去骨瓣減壓、額顳部開顱一次成型去大骨瓣減壓等[4-6]。傳統開顱手術雖然能夠有效清除血腫病灶，充分減壓緩解顱內高壓，但是開顱時間長、創面大、失血多、醫源性創傷大，去骨瓣患者需二次手術修補顱骨，患者術后恢復差，致死率、致殘率高。傳統開顱手術創傷大，若患者術后再出血，再次手術打擊后預后較差，對照組術后再出血3例，進行二次手術后死亡2例、植物生存1例。筆者借鑒經眉切口眶上鎖孔清除額部硬膜外血腫的經驗，將鎖孔技術應用于額葉腦挫裂傷老年患者，鎖孔入路可直達額葉病灶，手術路徑短，打開骨窗下即可見血腫(圖1C)，避免暴露過多腦組織，能有效減少醫源性損傷[7]。本研究發現，對于額葉腦挫裂傷合并腦內血腫的老年患者，在兩組患者病情、手術時機一致條件下，鎖孔手術能夠達到傳統開顱手術同樣的減壓效果(圖1D～F)，兩組患者術后殘余血腫量無明顯差異。與傳統開顱手術相比，鎖孔手術具有手術時間短、手術失血量少、術后并發癥少、預后更佳等優點，尤其適合心肺功能減退、基礎疾病多、身體狀況差的老年患者。本研究選擇病例均為超過65歲的老年人，損傷病灶主要局限于額葉，老年人腦萎縮可代償部分容積效應，預計通過額葉血腫清除或內減壓手術可以有效緩解顱內高壓。但是鎖孔手術受限于視野大小，對于體積較大、位置較深的血腫，盲目追求小切口實施鎖孔手術會增加患者手術風險；對于意識較深、GCS<6分，或者彌漫性腦腫脹者，首選大骨瓣開顱清除血腫或去骨瓣減壓[8]。

對于老年性額葉腦挫裂傷患者，必須正確把握額葉腦挫裂傷的手術適應證，避免延誤手術或過度手術給患者帶來傷害[9]。因為老年患者的腦萎縮代償效應，有時神經系統癥狀變化滯后于遲發性腦血腫的增加程度，額葉挫裂傷患者可不出現昏迷，常出現精神癥狀，影響手術指征的判斷[10]。筆者認為不能單純以患者意識改變、幕上血腫量大于30 mL、中線結構移位來確定手術指征，應重點將額葉血腫和腦水腫范圍作為一個整體進行評估。臨床上要避免重視瞳孔的變化而忽視意識的加深，避免重視血腫的量而忽視水腫的范圍，避免重視中線的移位而忽視對側腦室額角及環池的壓迫。近年來已有學者對該類患者從影像學方面和顱內壓監測進行量化研究。楊光等[11]將腦挫裂傷并水腫范圍、側腦室形態、第三腦室變化、環池變化及中線移位程度進行CT量化評分。國內外學者研究證實持續進行顱內壓監測，對把握正確的手術時機、改善患者預后有重要意義[12]，有條件的醫院可施行顱內壓監測，可提前預判患者顱內再次出血及腦水腫進展情況[13]。傷后GCS 9～12分的該類患者多伴有情緒障礙，易煩躁、易激惹、好斗，不利于評估病情，可在鎮靜狀態下進行顱內壓監測[14]。結合筆者診治經驗和國內外文獻[15]，筆者認為應根據患者臨床表現、動態影像學改變及顱內壓監測情況來綜合評估患者手術指征，下列情況可作為鎖孔手術指征的參考指標：(1)治療過程中患者意識障礙進行性加重，GCS下降大于或等于2分或GCS≤8分；(2)CT提示單側額葉腦挫裂傷體積大于20 mL、中線移位5 mm、伴基底池受壓，或雙側腦挫裂傷灶和腦水腫總體積范圍超過前顱窩容積的40%，雙側腦室額角之間的夾角大于120°；(3)降顱壓治療后ICP監測持續大于或等于25 mm Hg。

額葉腦挫裂傷合并腦內血腫的老年患者施行鎖孔手術時，應注意以下事項：(1)術前可通過頭顱CT三維重建顱骨與腦組織圖像進行模擬手術，發現患者術中可能存在的限制性因素，調整最佳手術入路、手術視野角度，以及磨除骨孔的范圍等[16]。(2)術中以顱底骨性結構為標記，判斷挫裂傷灶及血腫的范圍，通過調整床位以及顯微鏡角度達到暴露范圍[17]。(3)由于骨窗暴露范圍的局限，可能遺留少許緊靠頂部的血腫，對視野以外的血腫勿盲目追求徹底清除，堤防產生視野以外的出血而難以止血。對血腫位置較深，顯微鏡暴露不佳者可在神經內鏡輔助下清除血腫[18]。(4)關顱時水密縫合硬腦膜，減少術后腦脊液漏、顱內感染機會。

綜上所述，對于額葉腦挫裂傷合并腦內血腫的老年患者，鎖孔手術能有效清除挫裂傷灶及血腫，該手術具有切口小、入路快、手術時間短、出血少、減壓充分、術后恢復快等優點，是一種較為理想的手術方法。本研究樣本量少，有待于大樣本隨機臨床對照試驗進一步證實鎖孔手術可改善額葉腦挫裂傷合并腦內血腫的老年患者預后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.030

重慶市衛生和計劃生育委員會科研項目(20142186)；重慶市江津區科技攻關項目(Y12014003)。 作者簡介：牟曉洋(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事神經創傷、腦血管病的外科治療。△

,E-mail：1060536444@qq.com。

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