手術松解聯合外支架治療伴疼痛的肘關節功能障礙近期療效觀察

楊 頗，宋開芳，秦 杰，金 鑫，郭 力，胡興峰，嚴 芳

(貴州省貴陽市第四人民醫院骨3科 550002)

論著·臨床研究

手術松解聯合外支架治療伴疼痛的肘關節功能障礙近期療效觀察

楊 頗，宋開芳△，秦 杰，金 鑫，郭 力，胡興峰，嚴 芳

(貴州省貴陽市第四人民醫院骨3科 550002)

目的 探討手術松解聯合外支架治療合并疼痛的創傷后肘關節功能障礙的臨床效果。方法 2011年1月至2014年12月，采用手術治療32例合并有疼痛的創傷后肘關節功能障礙患者。男22例，女10例，年齡18～65歲，平均39歲。32例中，25例輕中度疼痛患者作單純肘關節松解術；4例重度疼痛患者合并有肘關節陳舊性脫位，在術中充分松解肘關節后直視下復位肘關節；3例肘關節炎嚴重，疼痛劇烈患者在作肘關節松解術同時，作真皮移植間隔式肘關節成形術。共26例患者使用了鉸鏈式外固定架輔助早期功能鍛煉。結果 術后隨訪12～18個月，平均14個月。所有患者肘關節活動范圍和疼痛癥狀得到明顯改善。術后關節功能改善程度：2例極重度僵硬改善為中度僵硬，19例中度以上僵硬患者改善為輕度僵硬，其余11例改善為無僵硬，改善率100%；術后疼痛緩解情況：6例中重度疼痛緩解為輕度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛緩解率100%。肘關節功能評定采用Mayo綜合評分。術前評分：優0例，良6例，可14例，差12例。術后評分：優20例，良8例，可4例，優良率87.5%。術后和術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 手術松解聯合外支架有利于術后早期功能康復和恢復肘關節僵硬術后的屈伸功能，對陳舊性脫位或肘關節炎引起的疼痛也可獲得較好療效。

肘關節；疼痛；僵硬；松解術

肘關節屈伸功能的作用主要是調節并穩定手部及腕部的位置，配合手盡可能地發揮功能。肘部損傷容易造成活動范圍受限和慢性疼痛，使肘關節功能發生障礙，減小手部的可觸及范圍，甚至可增加肩部的運動負荷和勞損，從而影響工作及日常生活等一系列活動。以往對于肘關節功能障礙患者主要采取一些保守的物理治療和被動的功能鍛煉，治療效果大多不甚滿意。隨著工作生活水平和方式的變化，人們對肘關節功能的要求也日益增高。這也刺激著骨科醫師在該領域不斷地探索和研究。近些年，手術治療肘關節功能障礙逐漸被應用于臨床，使得對肘關節功能障礙的治療取得了長足的進步。2011年1月至2014年12月，本科采用肘關節松解手術治療合并有疼痛的創傷后肘關節功能障礙患者32例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，男22例，女10例，年齡18～65歲，平均39歲。左側11例，右側21例。原發損傷：肱骨遠端

表1 術前、術后疼痛與僵硬程度對比

骨折17例，肘關節三聯征5例，向后孟氏骨折6例，肘關節脫位4例(手法復位后脫位復發)。傷后手術史28例。影像學表現有明顯異位骨化者22例。肘關節僵硬程度按Morrey分類[1]分為：非常嚴重7例(屈伸范圍小于30°)，嚴重17例(屈伸范圍30°～<60°)，中度8例(屈伸范圍60°～<90°)，輕度0例(屈伸范圍大于或等于90°)。疼痛程度采用VAS評分：1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。評分結果為，重度疼痛7例，中度疼痛15例，輕度疼痛10例。根據Mayo肘關節功能評定標準進行評分[2]：疼痛45分，運動20分，穩定性10分，日常生活功能25分，總分為100分，≥90分為優，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。評分結果為，優0例，良6例，可14例，差12例。作松解手術時間：25例輕中度疼痛患者手術時間與上一次手術間隔6～12個月；4例合并肘關節陳舊性脫位患者分別在傷后2～4個月手術；3例肘關節炎嚴重疼痛劇烈患者，原始損傷為肱骨遠端骨折，均在傷后10年出現疼痛癥狀并入院做手術。納入標準：(1)符合肘關節僵硬的診斷且合并有肘部疼痛，保守治療無效的患者；(2)依從性好，能配合術后康復鍛煉的患者；(3)影像學上顯示肘關節骨性結構基本存在，無明顯骨質疏松。排除標準：(1)患有肘關節僵硬但無疼痛的患者；(2)伴有感染的患者；(3)有較為嚴重的心腦血管疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 術前充分了解外傷史和手術史，掌握前1次手術對尺神經的處理情況。作詳細的體格檢查，了解局部皮膚軟組織及手術瘢痕情況。作X線片及三維CT了解異位骨化及骨性結構情況，對肘關節骨性結構破壞和骨量丟失嚴重的患者應視為手術禁忌。充分了解患者的入院述求和依從性。

1.2.2 手術方法 臂叢麻醉或全身麻醉下手術。患者取平臥位，患側肩部墊高。無手術史患者一般取肘內外側聯合切口。外側切口近端由上臂外側肌間隙進入，遠端由橈側腕長、短伸肌，指總伸肌間隙進入，緊貼肱骨遠端前側骨面進入，可清理橈骨頭窩，冠狀窩，冠狀突和橈骨頭的增生，前方的異位骨化和增生的關節囊。稍向后方剝離可清理鷹嘴外側緣。注意勿損傷橈神經，保護好肘肌及外側副韌帶尺骨束(LUCL)。內側切口將尺神經游離并保護后，經內側肌間隙可清理鷹嘴內側緣即內側副韌帶的后束和橫束，鷹嘴窩和后方的異位骨化和關節囊。注意保護內側副韌帶前束的起點。充分松解后術中測試肘關節不穩定者應用鉸鏈式外固定架保護，本組共26例患者使用了鉸鏈式外固定架輔助早期功能鍛煉。4例肘關節復發性陳舊性脫位患者疼痛嚴重，肘關節僵硬極嚴重，在充分松解肘關節后直視下復位肘關節，重建外側副韌帶止點，并安裝外固定架輔助功能鍛煉；3例肱骨遠端骨折患者有10年外傷病史，疼痛嚴重，術中見肱骨遠端關節面軟骨破壞磨損嚴重，遂在充分松解肘關節后作間隔式肘關節成形術，將肱骨遠端關節軟骨清除并用磨鉆打磨至正常骨質，取腹部真皮移植于骨面代替關節軟骨，并安裝外固定架輔助功能鍛煉。其余25例輕中度疼痛患者有19例使用了外固定架輔助功能鍛煉。術畢關節腔前、后側各擺放1根負壓引流球。如果肘后側有原手術陳舊瘢痕者，則采用肘后原手術切口，向兩側剝離掀起皮瓣達到內外側后，入路與內外側切口相同。本組采用內外側聯合切口9例，后側切口23例。27例肘關節屈曲未達90°患者采取尺神經前置術。

1.2.3 術后處理 術后第1天即可開始作肘關節主動屈伸功能鍛煉。前3 d早晚各練1次，每次練到最大屈伸度數，并輔以輕柔的被動力量維持10 min，同時作肌肉主動收縮鍛煉。3 d后逐漸增加鍛煉次數。術后常規經皮植入導管留置鎮痛泵作持續臂叢神經阻滯減輕患者鍛煉時的疼痛連續3 d。引流管一般保留3～5 d，引流量小于30 mL/d時拔出。帶有外固定支架者6周拆除。常規服用吲哚美辛25 mg，每天3次，持續6周，預防發生異位骨化。

1.3 統計學處理 采用SPSS21統計軟件進行統計學分析，使用非參數檢驗之Wilcoxon帶符號秩檢驗方法。以P<0.05為差異有統計學意義。

A：術前屈伸功能；B：術中情況;C：術后屈伸功能。

圖1 典型病例

2 結 果

2.1 術前、術后疼痛與僵硬程度對比 術后傷口均一期愈合，針道口無感染。27例作尺神經前置患者中5例出現手部尺側短暫性麻木，1個月后麻木感消失。4例復發性肘關節脫位患者未再發生脫位。所有患者肘關節活動范圍和疼痛癥狀得到明顯改善。隨訪時間12～18個月，平均14個月。均獲得隨訪，無肘關節繼發性不穩定等并發癥。術前關節僵硬程度：非常嚴重6例，嚴重17例，中度9例；疼痛程度：重度7例，中度15例，輕度10例；Mayo評分：優0例，良6例，可14例，差12例。術后關節功能改善程度：2例極重度僵硬改善為中度僵硬，19例中度以上僵硬患者改善為輕度僵硬，其余11例無僵硬，改善率100%；疼痛緩解程度：6例中重度疼痛緩解為輕度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛緩解率100%；Mayo評分：優20例，良8例，可4例，優良率87.5%。與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 典型病例 男性患者，18歲，10年前摔傷致右肱骨遠端骨折。右肘關節功能受限伴劇烈疼痛入院。術中見肱骨遠端軟骨面破壞嚴重，遂在作肘關節松解術的同時作真皮移植間隔式肘關節成形術。術后隨訪18個月，疼痛消失，肘關節屈伸功能改善(圖1A～C)。

3 討 論

肘關節功能障礙是肘部外傷后常見的并發癥，部分患者時常合并有創傷后疼痛癥狀。對于關節周圍骨折，治療上需要堅強的固定，對于復雜的脫位及韌帶損傷，需要修復韌帶并輔以外固定架固定，以允許肘關節能夠得到早期功能鍛煉。術后快速康復(ERAS)進行有效的疼痛控制，減少手術所致的應激反應和可能發生的并發癥，加速術后康復，從而預防肘關節僵硬的發生。一旦發生肘關節僵硬，早期應選擇理療和功能鍛煉。如果保守治療失敗，患者又有主觀愿望改善功能和緩解疼痛，則可考慮選擇手術治療。手術治療的最終目的是減輕疼痛，恢復功能和維持關節穩定性[3]。

3.1 手術入路選擇 肘關節松解手術入路的選擇通常有3個：內側入路、外側入路和后側入路。內側入路適應證：可以松解游離尺神經，處理鷹嘴窩、鷹嘴尖和后內側關節囊。因容易損傷正中神經和肱動靜脈，術中應注意避免經內側入路處理肘前方結構。外側入路適應證：可處理前關節囊、冠狀窩、橈骨頭窩，也可以處理鷹嘴窩和后側關節囊。所以在僵硬程度不嚴重、尺神經不需要游離前置的情況下，僅需要外側入路即可完成松解手術；后側入路被稱為肘關節通用入路，向內外側兩邊剝離皮瓣即可完成松解手術。有報道稱后側入路相對于內、外側入路而言，更容易出現傷口愈合問題[4]。選擇后方入路時，多是因為原手術傷口在后側。本組采用內外側聯合切口9例，后側切口23例。

3.2 肘關節僵硬主要原因及手術效果 創傷性肘關節僵硬可分為關節內僵硬、關節外僵硬和混合型僵硬。創傷是最主要的關節內因素，可導致關節結構骨性破壞和關節脫位對合不良等。異位骨化和關節囊攣縮增厚是最常見的關節外因素[2]。但臨床上絕大多數患者是混合型僵硬，同時存在關節外和關節內因素。肘關節是異位骨化好發的部位。關于異位骨化的形成機制和預防治療目前還沒有確切定論[5]。Lindenhovius等[6]報道肘部創傷發生異位骨化的概率為1.6%～56.0%。另有報道當伴有頭顱損傷時，發生異位骨化的概率為11%～73.3%[7]。郭祁等[8]報道在553例肘部損傷患者中有82.6%發生異位骨化。但其強調，并不是所有異位骨化都會引起肘部功能障礙，一些患者雖然影像學上有明顯的異位骨化，但是肘部功能卻很好。本組32例中有22例影像學上表現有異位骨化，占68.7%。術中測試，臨近關節部位的異位骨化對肘關節的屈伸活動均有不同程度的骨性阻擋作用，切除這些異位骨化灶后，活動度得到進一步改善。松解術后予口服吲哚美辛連續6周，未見有明顯異位骨化復發。本組32例患者經松解手術，肘關節仍有中度僵硬2例，輕度僵硬19例，另11例無僵硬患者中均仍有10°～20°不等的伸直受限。考慮與術后肘關節周圍組織持續性攣縮、關節腔積血纖維化和增厚粘連，肘關節活動范圍逐漸減小有關，需要進一步探索和解決[9]。

3.3 僵硬肘疼痛原因及手術效果 創傷可使關節表面不平整、肘關節骨性結構破壞、關節脫位對合不良、異位骨化和骨贅形成。不但可造成關節運動時摩擦增大，在不同區域軟骨承受的負荷出現差異，出現軟骨膠原纖維的塑形，在高應力側的軟骨變薄，以致創傷性骨關節炎的發生。其病理改變為關節軟骨破壞、軟骨下骨改變，可伴有滑膜炎[10]。創傷性骨關節炎不僅可引起肘關節功能障礙，還常常造成肘關節疼痛不適。疼痛導致患者不敢活動，加重了肘關節僵硬的發生。肘關節松解術通過清理關節腔，清除增厚的關節囊、滑膜和異位骨化，減輕關節腔內壓力從而達到緩解疼痛的作用。對于關節軟骨破壞磨損嚴重的年輕患者，充分松解肘關節后作間隔式肘關節成形術可改善功能和緩解疼痛，何大煒等[11]采用真皮移植間隔式成形治療20余例患者獲得較好效果。本組中3例年輕患者肱骨遠端陳舊性骨折具有10年病史，術中見肱骨遠端關節面軟骨破壞磨損嚴重，遂在充分松解肘關節后作間隔式肘關節成形術，安裝外固定架輔助功能鍛煉，術后功能改善和疼痛緩解滿意，2例疼痛消失，1例疼痛緩解為輕度疼痛；4例肘關節復發性脫位患者，關節脫位對合不良及肘關節不穩定是造成其疼痛嚴重的主要原因。術中充分松解關節后，糾正脫位，恢復關節對應關系，重建外側副韌帶止點恢復關節穩定性，在外固定架保護下早期功能鍛煉，術后2例疼痛消失，2例疼痛緩解為輕度疼痛。本組中6例中重度疼痛緩解為輕度疼痛，其余26例疼痛消失，疼痛緩解率100%。

綜上所述，采用手術治療合并疼痛的創傷后肘關節功能障礙可取得較好療效。但是肘關節松解手術的并發癥也較多，包括再發僵硬，疼痛，關節不穩定，關節退變等，臨床上依然面臨著很多挑戰[9]。由于本組病例隨訪時間相對較短，對于遠期的關節退變情況及是否有疼痛再發還需要進一步隨訪觀察。

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Effect of surgical arthrolysis treatment combined external support in the posttraumatic elbow stiffness combined with pain

YangPo,SongKaifang△,QinJie,JinXin,GuoLi,HuXingfeng,YanFang

(DepartmentofOrthopaedics,NO.4People′sHospitalofGuiyang,Guiyang,Guizhou550002,China)

Objective To discuss clinical efficacy of patients treated with surgical treatment for posttraumatic elbow stiffness combined with pain.Methods From January 2011 to December 2014,release treatment was performed on 32 cases of posttraumatic contracture of the elbow combined with pain by operation.There were 22 males and 10 females,at average age of 39 years(range from 18 to 65 years).25 cases of these patients with mild-to-moderate pain got a simple elbow release operation.There were 4 cases of severe pain patients complicated with elbow dislocation,after fully release the elbows,reduction was performed under the direct;Both elbow arthrolysis and dermal transplantation interval type elbow arthroplasty were performed in 3 cases of severe pain patients which had severe osteoarthritis.A total of 26 patients were installed hinged external fixator after operation for early functional exercise.Results All patients were followed up for an average time of 14 months(from 12 to 18 months).All patients were significantly improved in the range of elbow and pain symptoms.Postoperative joint function improvement:2 patients with severe stiffness improved to moderate stiffness,19 patients with moderate or severe stiffness improved to mild stiffness,and the remaining of 11 cases without stiffness,The improvement rate was 100%.Postoperative pain:6 cases of moderate or severe pain relieved for mild pain,26 patients pain disappeared,the pain relief rate was 100%.Mayo elbow performance score were evaluated before and after surgery.Preoperative score:the results were good in 6 cases,fair in 14 cases and poor in 12 cases;postoperative score:excellent in 20 cases,good in 8 cases and fair in 4 cases,the good rate is 87.5%.The difference between preoperation and postoperation was statistically significant (P<0.05 ).Conclusion Elbow arthrolysis combined external fixation is beneficial to early functional rehabilitation and restoring the flexion and extension function of stiff elbow,at the same time,the pain caused by stale dislocation or arthritis of elbow can also get good effect.

elbow joint;pain;stiffness;arthrolysis

楊頗(1977-)，副主任醫師，碩士，主要從事上肢骨科，骨軟組織修復重建工作。△

，E-mail:1098870692@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.018

R683.41

A

1671-8348(2017)08-1063-03

2016-07-26

2016-09-24)