急性冠脈綜合征院前急救護(hù)理配合

摘要：急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），是指患者由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致突發(fā)性的心臟供血障礙，從而產(chǎn)生的一系列以急性心肌缺血為主要臨床特征的綜合征。院前急救系指ACS患者在醫(yī)院前期現(xiàn)場急救，目的是挽救患者生命和減少死亡率以及不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)AMI的發(fā)病率和猝死。

關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征 院前急救護(hù)理

急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非Q波性心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QMI）。 ACS的共同病理生理是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致，是導(dǎo)致心源性死亡的重要原因。尤其不穩(wěn)定型心絞痛很易發(fā)展為AMI、猝死，故ACS在院前的急救與護(hù)理極為重要。

1、院前急救的護(hù)理組織管理

AMI50%死于發(fā)病后1 h內(nèi)，猝死大部分死于醫(yī)院之外，約占60%--70%。心臟停搏每超過1分鐘，電除顫搶救成功率降低7—10%，如超過10分鐘，搶救成功幾乎無能為力【1】。醫(yī)院急救組織包括醫(yī)護(hù)人員，必須做到組織落實(shí)、技術(shù)過硬。護(hù)士是院前急救的重要人員之一。在現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運(yùn)中，要配合進(jìn)行急救和護(hù)理技術(shù)操作。

2、院前急救現(xiàn)場護(hù)理

2.1 成立快速反應(yīng)的心臟驟停搶救護(hù)理小組，熟練掌握心臟復(fù)蘇的治療方法，如心前區(qū)拳擊、心復(fù)律、人工呼吸、胸外心臟按壓，迅速建立有效的靜脈通路（包括靜脈穿刺）的能力；加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助AMI患者克服或減少對本病的“恐懼心理”【2】 。

2.2 心電監(jiān)護(hù) 對患者進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，注意心電示波的圖形、PQRST波是否順序出現(xiàn)，各心電示波間隔是否相等，頻率多少，有無早搏或推遲出現(xiàn)，是否存在心肌供血不足波形，在不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，尤其ST段抬高標(biāo)志冠脈閉塞，應(yīng)急癥處理，可能為冠脈血栓阻塞是AMI先兆或者是冠脈痙攣所致，應(yīng)用硝酸甘油或其他解痙藥，如鈣通道阻滯劑。護(hù)士對常見的心律失常要有識(shí)別能力。在AMI監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)全神貫注，一般應(yīng)將利多卡因抽好在注射器內(nèi)，以備作必要時(shí)治療。一旦發(fā)生心臟驟停，應(yīng)立即拳擊心前區(qū)，給予心肺復(fù)蘇搶救。

2.3 給氧或機(jī)械通氣 應(yīng)用鼻導(dǎo)管給氧，保持氣道通暢，以確保患者得到氧療。如患者呼吸己停止或自主呼吸無效，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前或途中迅速給予氣管插管給氧，并牢固固定插管，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中插管的正確位置。要密切觀察患者呼吸狀況。

2.4 建立有效靜脈通道 原則上是越早越好，搶救使用的靜脈穿刺針管徑要大，以保證在短時(shí)間內(nèi)快速輸入液體或藥物。在心臟停搏時(shí)，不宜用腕部、手部的遠(yuǎn)端靜脈和小腿的大隱靜脈?？捎妙i外靜脈、鎖骨下靜脈或上腔靜脈。

2.5 對心肌梗死、心絞痛胸悶、胸痛的處理注意事項(xiàng) 因胸悶或胸痛可使交感神經(jīng)興奮，加重心肌缺氧，促使梗死范圍擴(kuò)大，誘發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐脑葱孕菘?，因此迅速止痛極為重要。（1）輕者可肌注罌粟堿30～60 mg，4～6h/次；劇烈胸痛時(shí)可用嗎啡2～5 mg或哌替啶50～100 mg肌注，止痛效果好，老年患者有呼吸功能不全或休克時(shí)應(yīng)慎用。（2）硝酸甘油和肝素靜點(diǎn)時(shí)，一般用量硝酸甘油5～10 mg，肝素5000 u加于5%葡萄糖液250～500 ml中靜滴。硝酸甘油用量開始時(shí)15 μg/min，以后每3～5 min增加5～10 μg/min，持續(xù)點(diǎn)滴，至癥狀得到控制。靜滴時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、脈搏，與患者基礎(chǔ)血壓相比較，原正常血壓時(shí)血壓下降不超過10%，高血壓者血壓不得低于30%。（3）觀察生命體征，注意有無出血現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給予溶栓治療。

2.6 針對并發(fā)癥的護(hù)理 溶栓治療主要的并發(fā)癥為出血以及再灌注心律失常，出血是最常見的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者全身皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)，有無咯血、便血、血尿及腦出血征象，并及時(shí)檢測凝血酶原時(shí)間、心肌酶變化，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。溶栓治療期間，避免動(dòng)、靜脈穿刺、肌肉、皮下注射藥物，如必須注射，拔針后局部應(yīng)延長壓迫時(shí)間，以防出血、靜脈輸液盡量做到一針見血；須反復(fù)抽血時(shí)，可留置靜脈留置針，以減少穿刺。

2.7 心理護(hù)理 心肌梗死后患者的意識(shí)是清醒的，對突然的病情變化產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)，如害怕、恐懼、焦慮等，這些反應(yīng)與病情之間會(huì)形成負(fù)反饋的惡性循環(huán)【3】。護(hù)士要選擇適當(dāng)?shù)恼Z言來安慰患者，耐心解釋有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定患者情緒，減輕患者痛苦。

3、院前急救的途中監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)

院前急救在現(xiàn)場進(jìn)行，要因地制宜，迅速進(jìn)行初步急救處理后，即應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)院接受專科治療，搬運(yùn)和運(yùn)輸中救護(hù)人員要充分利用車上設(shè)備對患者實(shí)施生命支持與監(jiān)護(hù)。在下述條件下轉(zhuǎn)送醫(yī)院是安全的：（1）AMI患者在治療條件下生命指征基本平穩(wěn)。（2）患者及家屬理解和合作。（3）不中斷心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，持續(xù)治療、輸液條件下送入院。（4）流動(dòng)監(jiān)護(hù)車中具有心電示波、除顫急救設(shè)備和條件，隨時(shí)可急救。（5）必要時(shí)給予預(yù)防病情突變措施：在運(yùn)送前為防止心室纖顫可用利多卡因75 mg肌內(nèi)注射；為防止心動(dòng)過緩加重給予阿托品或者山莨菪堿；如有室性早搏，可靜滴利多卡因或心律平，或口服乙胺碘呋酮；為防止心絞痛給予消心痛或復(fù)方硝酸甘油片。（6）搬運(yùn)與運(yùn)輸應(yīng)采取安全、輕巧的搬運(yùn)方法。常用擔(dān)架搬運(yùn)，應(yīng)注意保持平衡，嚴(yán)防跌落。急救運(yùn)輸既要快速又要平穩(wěn)安全，為避免緊急剎車可能造成的損傷，患者體位和擔(dān)架均應(yīng)很好的固定。昏迷、嘔吐患者應(yīng)把頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防呼吸道阻塞。（7）急救信息的聯(lián)絡(luò)可通過有線、無線通訊等方式建立快捷的信息通道。對危重患者，預(yù)先通知急診科和CCU病房。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馮庚.院前急救預(yù)案[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005，4：222

[2] 何夢喬，鐘后德，毛仁忠.實(shí)用急救學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001，2.

[3] 吳巖，孫曉紅.急性心肌梗死驟停復(fù)蘇護(hù)理體會(huì)[J] .護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，1（6）：555.

作者簡介：劉俠（1971～），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長。