淺述高壓氧及其護理

摘要：目前，高壓氧越來越多地應用于多學科領域的疾病，使得高壓氧護理這樣一個獨特的護理專業顯得尤為重要。如何了解和做好高壓氧護理，即是本文所要討論和闡述的目的。

關鍵詞：高壓氧、高壓氧護理

高壓氧護士是在高壓氧治療期間，負責患者護理的實際執行者以及氧艙的操艙者。他們有時候需陪同患者進入多人氧艙，并在艙內對危重病人進行病情觀察和護理以及急救操作。[1，2]

高壓氧是指患者在壓力高于1個絕對大氣壓（1 ATA）的環境下吸入100%氧的治療方法。高壓氧艙可分為單人艙和多人艙。單人艙為純氧艙，以純氧為介質加壓，使艙內壓力大于一個大氣壓。多人艙是以空氣為介質加壓，當艙內壓力大于1個大氣壓后，患者通過頭罩、固定的面具或氣管內導管吸入100%的純氧。一般來說，二類氧艙內高壓氧治療都是安全的，但其治療過程中如有護理操作和施行急救，必須是在多人艙內進行。高壓氧治療最初被作為潛水損傷的一種治療方法，現在已經被證實和批準用于治療許多病癥，其適應癥有：空氣或氣體栓塞、一氧化碳中毒、厭氧菌感染（氣性壞疽）、擠壓傷、筋膜室綜合征和其他一些急性外傷性缺血；減壓病、動脈灌注不足、中央視網膜靜脈阻塞、促進某些類型的問題傷口愈合；嚴重貧血；腦膿腫；壞死性軟組織感染；難治性骨髓炎；遲發性放射損傷、軟組織和骨壞死；受損的皮膚移植和皮瓣；急性熱灼傷；突發性耳聾[3-5]。高壓氧治療也用于多種未被認可的（美國食品和藥物管理局未批準的）適應癥，包括自閉癥、腦癱和多發性硬化癥。

作用機制

高壓氧臨床應用有幾個原則，都是基于以下的一個或多個作用機制，并有一級證據支持[4-6]：

Hyperoxygenation高度氧合：在壓力下，氧被迫進入溶液或血漿。在3ATA壓力下，血漿攜帶的氧比血紅蛋白更多，其血漿中的溶解氧量甚至能夠在缺乏血紅蛋白的情況下維持生存，且沒有副作用。這種高度氧合使高壓氧療法能用于不能或不允許輸血的情況下治療急性失血或者嚴重貧血。

直接壓力：高壓氧治療降低血流或組織中的任何循環的游離氣體。當暴露在越來越大的壓力下，氣泡變得越來越小。氣泡在減壓病和氣體栓塞時均存在。最快的減小氣泡大小和迅速緩解癥狀的方式是在高壓氧艙中吸入100%氧。這種機制是高壓氧作為減壓病和腦動脈氣體栓塞治療的基礎。

增強抗菌活性：氧壓力水平高有利于抗厭氧菌導致的感染。當氧分壓升高時，細菌增殖被抑制，毒素產生停止。這對梭菌引起的氣性壞疽和厭氧菌導致的其他感染的治療尤其有益。高壓氧治療對很多微生物起到抑菌作用，在一些情況下也起到殺菌作用。升高的氧分壓也能增強一些抗菌藥物的作用。氧壓力水平較高時，白細胞殺死細菌的能力增加，這在邊緣灌注區尤其有用。

血管新生和血管生成：當局部組織氧分壓低于15-30mmHg時，成纖維細胞失去合成膠原、遷移和分裂能力。在缺氧的骨組織，骨損傷后的新骨形成不能發生。高壓氧治療通過提高氧分壓逆轉這種狀況，使成纖維細胞合成膠原，破骨細胞沉積骨質。同時也能促進和加速新血管的形成，這在治療骨髓炎、放射性骨壞死、皮膚潰瘍和勉強成活的皮膚移植等方面是有利的。

血管收縮：氧是一種強大的血管收縮劑。表面上的呼吸氧減少流入毛細血管流入物約20%，導致受損的組織缺氧。但是，在高壓氧環境下，血漿中的高氧水平即使在血管收縮時也能維持組織氧水平和毛細血管流出量。最終結果是因毛細血管滲出物減少而減輕水腫大約20%。這種血管收縮功能對治療筋膜室綜合征和其他的急性缺血性損傷是有用的，包括減輕移植組織的間質性水腫。

逆轉再灌注損傷：大多數與再灌注相關的損傷是因為白細胞的不當激活。從根本上說，缺血缺氧導致白細胞粘附于內皮細胞壁，引起血管閉塞。高壓氧直接逆轉這種效應，能在治療后持續8小時以上。凈效應是保護灌注組織，否則將導致缺血再灌注損傷。

高壓氧治療的風險

在高壓氧治療中，了解、掌握適應癥和禁忌癥，規范操作流程，全面正確的治療前宣教，是減少和避免高壓氧治療風險的有力保障。氣壓傷是由于艙內壓力改變所造成的，多發生在加減壓過程中。常見的有鼻竇、鼓膜、肺。雖然在常規高壓氧治療中，急性氧中毒很少發生，但是一種潛在的危險因素，會導致抽搐。如果患者在壓力下發生抽搐，氧艙操作者必須等到患者正常呼吸才能開始減壓。重要的是，氧中毒相關的抽搐沒有長期效應。[5，6]

當呼吸壓縮空氣時，有發生減壓病的風險。當工作人員在多人氧艙中陪同患者治療時，他們和患者承受相同的風險。因為患者在吸入氧，他們沒有減壓病的風險，但是工作人員要嚴格控制時間以降低減壓病的風險。[5，6]

由于高壓氧在臨床上的廣泛應用，就形成了一門獨特的、高技能的護理專業，即高壓氧護理。高壓氧護理是指在高壓氧治療期間，對患者進行的一系列護理過程。高壓氧治療期間，患者所處的獨特環境就是高壓氧護理所面對的。比如，高壓氧護士必須知道患者服用的藥物和高壓氧之間的潛在相互作用。多數藥物沒有問題，但是有一些藥物在高壓氧治療期間是禁忌的。某些化學治療藥物在高壓氧治療期間是禁忌的，因為高壓氧對它們的作用有影響。抗驚厥藥、麻醉藥、中樞神經系統興奮劑、類固醇、脂類和其他一些藥物有可能在高壓氧環境下出現一些反應，服用這些藥物的患者需要密切觀察。高壓氧護士必須了解這些癥狀和體征，如果發生不良反應，就應立即給予正確的處理。同時給藥途徑也是要考慮的一個方面，高壓氧治療使血管收縮而可能影響藥物通過肌肉或皮下途徑的釋放。[5]

很多接受高壓氧治療的患者有糖尿病。在糖尿病患者中，高壓氧的潛在并發癥是低血糖。這種現象的潛在機制尚不清楚。高壓氧護士必須了解高壓氧治療前和治療后的血糖水平，并進行關于營養和合理用藥的持續教育[5，6]。護士作為多人艙里面的人員也必須意識到在壓縮空氣室工作時的暴露時間和熟悉氮負荷和減壓病的影響[5，6]。

高壓氧治療開始前，患者需要明確治療許可，包括肺功能和心臟狀態評估。確定有可能發展為充血性心力衰竭的患者，并且護士必須協助進行風險評估和患者的訓練[5，6]。

絕對和相對禁忌癥

和很多內科治療一樣，高壓氧治療對每一個患者的風險和療效必須仔細考慮。通過理解高壓氧治療的絕對和相對禁忌癥，大部分的嚴重并發癥可以被預測和完全避免[5]：

絕對禁忌癥：未治療的氣胸是高壓氧治療的唯一絕對禁忌癥。一旦患者被壓縮到一個給定的深度，胸膜腔內的壓力因為艙內的壓力得到平衡。在減壓期間危險發生。比如，環境壓力從3ATA降到1ATA時，被困在氣胸的氣體體積變為三倍。這會導致致死性的心肺compromise.氣胸患者在胸管放置后可以安全的進行高壓氧治療[5，6]。

相對禁忌癥：高壓氧治療有很多相對禁忌癥。咽鼓管堵塞時或者鼻竇開放被血液或者水腫堵塞時。高熱患者及心率低于50次/min，以及血壓在160/100mmHg以上的。對任何病人接受治療前都必須進行風險-效益分析，必須考慮這些情況[5，6]。

高壓氧護士必須了解前面提到的壓力對患者的影響，也必須能夠針對患者治療中各種各樣的適應癥提供護理。發燒、呼吸音改變、血糖水平、骨損傷和心理能力都需要評估和了解[5，6]。

高壓氧護理的現狀

因為這是一個相對較新并且快速發展的領域，教材和護理標準是必不可少的。事實上，直到2002年，國外Baromedical Medical Nurses Association（BNA）出版一本《高壓氧護理》教材，這之前，沒有任何這一領域的出版物。BNA 也在其網站上提供一份護理標準（www .hyperbaricnurses.org）。這份護理標準提供高壓氧護士護理的具體標準，據此患者護理可以被有效和適當地評估。這份文件以美國護理協會護理實踐標準為基礎，并發展以反映該組織的目標。另外，護理協會制定的職業標準也被整合到該文件里。這些標準反映高壓氧護理中的專業知識，為了臨床實踐中的質量保證和患者安全并確定護士的責任。根據前面提到的，高壓氧治療也被用于未被認可的適應癥。不決定哪些診斷可以采用高壓氧治療，只是規定對這些患者的護理這樣做是安全的。BNA關注高壓氧護士在一個安全的環境下處理高壓氧治療的患者，不考慮接受治療的條件。

高壓氧護理過程

接受高壓氧治療的患者群廣泛，從慢性病門診患者到危重住院患者，年齡范圍從兒科病人到老年病人。由于這個原因，高壓氧護士必須知識淵博并且有護理多層次患者人群的經驗。高壓氧環境中的護理執行過程中，恰當的計劃和實施是必要的。高壓氧護士需具備人體對與不同健康狀態（生理的、心理的、社會的和認知的）有關的已出現或潛在問題反應的相關知識。他們掌握在患者護理計劃中護理過程執行的基本知識。高壓氧護士了解高壓氧環境下藥理學和復雜相互作用或藥物作用的改變。最后，他們對傷口愈合和促進或者增強愈合過程的輔助治療有全面的知識。

高壓氧護士從全面的護理歷史和身體評估開始，通常包括對潛在高壓氧治療患者和患者家屬的援助。這個過程應該是系統的、連續的。收集到的數據記錄并傳遞給所有參與患者護理的衛生團隊成員。這些信息用于形成護理診斷。所有高壓氧治療患者問題的護理診斷均來源于收集到的健康狀態數據并根據護理診斷相關指南形成。這里規定一個護理診斷是一個基于患者問題或通過健康評估鑒定的問題形成的一個簡潔的陳述。護理診斷共分為三個部分表示：問題、病因和癥狀/體征。護理診斷應該集中護理人員對關鍵因素的注意，促進護理目標的建立并推動護理干預措施。因此，護理診斷在連續的護理過程中必須根據情況不斷優化、評估和改進。護理診斷應該描述醫療問題的結果，并作為護理計劃設計、個體化和執行的催化劑。護理計劃，包括以病人為中心的目標，是護理數據收集和評估過程的最終結果。高質量患者護理的提供需要認真計劃和評估。護理計劃是一種提供集中方向的患者護理的一個工具。 它集中護理團隊的活動，并提供患者護理評估的框架。護理計劃持續評估其對患者對目標達成的反應的影響。

這種評估是護理過程的一個環節。通過評估患者反應與觀察到的治療目的指定的結果比較，來確認高壓氧護理執行的有效性。護理行為應該被設計以完成既定的、根據護理計劃發起的目標。護理行為旨在增強患者對他/她的健康狀態的反應。最后，護理行為目的是促進、保持和恢復健康。理解高壓氧治療和患者目標達成是患者護理團隊、患者和患者家屬共同努力的結果非常重要。高壓氧護士提供專業的護理宣教和護理行為是患者目標達成和最終治療效果結果的重要影響因素[5-7]。

REFERENCES

1. Larson-Lohr V，Norvell HC，eds. Hyperbaric Nursing.Flagstaff，AZ：Best Publishing；2002.

2. Weaver LK. Hyperbaric oxygen in the critically ill. Crit Care Med. 2011；39（7）：1784-1791.

3. Gesell LB，ed. Hyperbaric Oxygen Therapy Indications.12th ed. Durham，NC：Undersea Hyperbaric Medical Society；2008.

4. Centers for Medicare Medicaid Services. National Coverage Determination：hyperbaric oxygen therapy.Published 2008. Accessed March 2，2013.

5. Kindwall EP，Whelan HT，eds. Hyperbaric Medicine Practice. 3rd ed. Flagstaff，AZ：Best Publishing；2008.

6. Larson-Lohr V，Norvelle HC，Josefsen L，Wilcox JR，eds.Hyperbaric Nursing and Wound Care. Flagstaff，AZ：Best Publishing；2011.

7. Mathieu D. ed. Handbook on Hyperbaric Medicine.Dordrecht，the Netherlands：Springer；2006.

作者簡介：

王翠英，大學專科畢業，高壓氧治療中心主管護師，對顱腦外傷及突發性耳聾高壓氧治療有方面積累了豐富經驗。