公立醫院改革面臨的挑戰與對策

摘 要：醫藥衛生體制改革是時代的要求，是社會發展的必然趨勢。而公立醫院改革是醫改的重中之重，總體來說改革取得一定的進展、獲得了一定的成效、積累了一定的經驗。但是，改革中仍存在不少困惑，體制機制改革未形成統一趨勢、調動和保障醫務人員積極性的機制亟待建立、醫療費用控制效果仍不明顯，公益性缺失等，這些都為公立醫院改革提出了挑戰， 下一步以公立醫院為參照物，從明確公立醫院定位、制度機制設計等方向上尋求突破點。

關鍵詞：公立醫院 改革 進展 挑戰 展望

2015年安徽被確定為全國醫改試點省份，自2015年4月1日啟動綜合醫改試點，100家城市公立醫院同步取消15%的藥品加成，集中開展藥品帶量采購，同步調整醫療服務價格，在試點過程中，公立醫院改革涉及環節多，是整個醫改的難點，醫改已漸入深水區，改革越來越復雜，難度亦越來越大。改革面臨的深層次問題進一步凸顯，具有廣泛共識的改革路徑尚未形成，改革政策的整體性、協調性、可持續性不強以及公立醫院內在改革動力不足等挑戰使得改革之路任重道遠。本文對近三年來公立醫院改革試點的主要進展和挑戰進行梳理和分析，并提出相應的政策建議，以期為下一步推進公立醫院改革提供參考。

一、公立醫院改革面臨的主要挑戰

1.公立醫院公益性質淡化，強化公立醫院公益性任務艱巨。在我國現有醫療體系中，公立醫院擁有最先進的檢查設備，最優秀的醫生隊伍，始終處于優勢地位，公立醫院實施的所謂改革，都是在看病難、看病貴的社會背景下，改革范圍和程度都難以觸及根本。目前政府層面的改革措施多側重于醫療行為、醫療費用的規范和控制，限制公立醫院及醫務人員的逐利行為，很少考慮到醫院及醫護人員的利益，很難得到醫務人員的擁護，直接影響其參與改革的主動性和積極性。醫改強調公立醫院回歸公益性，但缺乏科學的成本補償機制和公益性評價量化指標的條件下，無法調動醫務人員的工作積極性，即使增加醫療衛生的投入，也不可能把公立醫院的一切費用給包下來，公立醫院為了生存，勢必要為自己利益考慮。我國公立醫院改革的核心問題是各類公立醫院的定位問題，需要通過系統性改革來解決。

2.醫療資源配置與機構布局不合理，公立醫院超負荷運轉。目前公立醫院面臨的一個共性問題是超負荷運轉，在大型公立醫院更加突出。病人需求快速增長，很多醫生被迫超負荷接診，延遲下班成常態，部分醫技檢查或治療科室甚至實現了檢查機器二十四小時運轉。面對如此大量的醫療任務，醫務人員精力有限，對科研和教學工作是心有余而力不足。從醫院層面來看，超負荷運轉使醫務人員和醫療設備負擔沉重，如果管理不善，將帶來巨大的醫療風險，容易產生醫療事故。另一方面，病人對基層醫療機構的不信任，一些在基層醫療機構就可以解決的疾病非要到大型醫院來檢查，導致了大量醫療資源的浪費。此類問題若不能有效緩解，將直接影響公立醫院對改革的信心。

3.醫務人員勞動價值未能得以充分體現。長期以來，衛生服務價格體系與醫務人員勞動的實際價值嚴重偏離，而工作壓力和職業風險卻在不斷攀升，為了改變這種現狀，公立醫院改革把提高技術性勞務收入作為改革的重點領域，但醫療服務價格“虛低”的情況始終未能徹底改變，我省城市公立醫院技術勞務收入占醫療收入的比重由2014年的21.12%到2015年的24.23%，到2016年的25.42%，可以看出，技術性勞務收入占醫療收入的比重越來越大，但仍不能完全體現醫務人員的勞動價值。符合醫療行業特點的人事分配制度未完全建立，醫務人員積極性未能充分調動。由于國家財力所限，短期內政府難以大幅度提高對公立醫院的投入，補償機制改革不能到位，人事制度、薪酬分配、激勵機制改革緩慢，制度建設仍然不夠完善。醫務人員對公立醫院改革了解有限，他們關注的主要是改革會對自己產生什么樣的影響，自己的收入是否會因此而有所提高，未能明確改革給自己帶來的利益時，對于參與改革的積極性自然不高。

4.醫患關系緊張，醫務人員積極性受到影響。當前缺乏相關法律的約束和保護，加上體制不完善和市場不規范，醫務人員的職業環境并不樂觀。工作強度大、職業風險高、醫患關系緊張、社會評價不公正等因素使其承受著空前的職業壓力。應該說醫務人員隊伍里也存在著極少部分低素質成員，但不能以偏概全，對醫務人員存有偏見。由于體制弊端和市場不規范，導致社會和患者將矛盾尖端對準醫療機構和醫務人員，特別是公立醫院。醫院和醫務人員不被信任，醫患關系日益緊張，沖突頻發，嚴重影響醫務人員積極性的發揮。醫務人員作為高風險職業，不僅指科學意義上的，更是人身安全意義上的。患者缺乏對疾病的科學認識，受社會上一些負面輿論的影響，經常將病治不好或手術問題全部歸結為醫務人員失職，以至出現敲詐、打罵甚至殺害醫務人員的慘痛現象。當前“醫鬧”問題非常普遍，醫務人員的權益難以得到保障。試想當醫務人員的安全都無法保障，又何談優質服務呢？

二、推進公立醫院改革取得突破的主要對策。

公立醫院改革是否成功的標準應該歸于兩點，一是群眾是否感到滿意，二是醫務人員是否感到幸福。廣大醫務人員身處醫改第一線，是改革的具體執行者，醫務人員的積極性是改革成功與否的重要因素。公立醫院改革是醫改最艱難、也是最重要的環節，必須切實考慮醫務人員面臨的實際困難和基本利益，充分調動其主動性和積極性，是改革能否取得實質突破的關鍵。

1.完善公立醫院補償機制。公立醫院的補償渠道應以醫療服務收費為主，補償主體以醫保為主，輔以財政支付。改革以藥補醫機制，合理調整醫療服務價格，是公立醫院改革的重點。財政需落實對公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等政府投入政策。強化公立醫院公益性，政府加大財政補償是必要條件，特別是要建立體現公立醫院公益性的補償管控機制。政府部門應正視醫院提供服務過程中面臨的實際困難，加大對醫院和醫務人員從事公益事業的政策和資金支持；積極關注公立醫院自身發展面臨的問題，引導公立醫院主動進行內部管理、服務和運行機制的改革，提高運轉效率，提振改革信心。同時加大醫療保險的覆蓋范圍，目前已基本實現城鎮居民醫保和新型農村合作醫療，大部分人群可以享受醫療保險，另使用醫療商業保險作為補充，切實地保障了患者的利益。必須通過建立科學的補償機制，使公立醫院能夠在改革中獲益，提高其主動參與改革的積極性。

2.優化醫療資源結構布局，以多種形式推動醫療資源整合。系統整合區域內不同層次醫療資源并實現優勢互補將是一個重要的發展趨勢。大型醫院應發揮自己的資源優勢，與其他醫療機構建立合作關系，有的大型醫院與基層機構在簽訂雙向轉診等合作協議的基礎上，探索托管、院辦院管等實體整合形式。醫療集團或醫療聯合體是很多大型公立醫院實行的新做法，不僅有利于大醫院為基層醫療機構輸入人才、技術、管理和培訓，既提高了基層醫療機構的服務能力，增加了群眾的信任，又建立了暢通的雙向轉診渠道，大大緩解了公立醫院在資源方面的壓力，促進了病人的合理分流。只有實現有效的區域性資源整合和優化配置，公立醫院才能將更多的精力回歸到自身的戰略定位中，將有限的優質資源更多地用于疑難重癥病人診療和重大醫學項目研究，提升核心競爭力，從而發揮好對醫療行業的引領和帶動作用。

3.改革人事分配制度，調動醫務人員積極性。當前公立醫院改革的當務之急是關注醫務人員的合理利益訴求，通過創新醫療機構人事和分配機制，充分體現不同崗位醫務人員的勞動價值，要建立體現崗位績效和服務價值的人事薪酬制度，一是創新編制備案制管理。根據規劃床位等確定備案編制總量，落實備案編制，新進人員享有同等待遇。二是創新醫院用人制度。由醫院公開招聘，擇優錄取，落實用人自主權。三是創新薪酬績效制度。按服務質量數量、藥占比、耗占比，醫保控費等要求，設定績效考核指標，完善收入分配機制。部分公立醫院以績效工資制度為重點進行分配制度改革，充分調動醫務人員的積極性，實際操作過程中對臨床一線及重點學科有所傾斜，將職工的工作表現與建立的標準相對照，客觀公正的對職工進行定期績效考核，減少主觀因素對績效工資發放的影響，績效考核標準要保持相對穩定，在實施過程中適時修訂，從而使績效管理考核更加科學規范。充分尊重醫務人員的勞動價值，建立能夠充分體現醫務人員技術勞動價值的人事和收入分配制度，合理提高醫務人員的收入水平。當前的重點是建立公立醫院收入分配的新制度，將醫務人員的收入與其付出和地位相匹配，充分調動醫務人員的積極性，從而提升醫院的服務質量。

4.給醫務人員一個公正的職業環境。針對當前醫患關系緊張的突出問題，醫療行政部門應盡快完善醫療領域的相關規范和法制建設。對于不法的醫療行為要予以懲戒，同時也要保障合理的醫療行為，維護醫務人員的職業權利和人身安全，構建良好的輿論環境。特別是媒體，要理性報道涉醫事件，不能憑借自己的主觀印象下結論，第一，堅守媒體起碼的職業操守。不要一味對醫務人員存在偏見和誤解，增進公眾理解與信任。第二，媒體在揭露黑暗面同時，不要以偏概全，畢竟這些是極個別現象。積極營造尊重醫師勞動和人格，對惡意破壞醫療秩序的要予以譴責。第三，建立涉醫媒體的監督制度。新聞工作者不具備相關法律知識，又沒有醫學常識，容易以感情代替法律和事實，以主觀臆測代替客觀事實。又沒有人員對其進行追究責任，對醫務人員造成惡劣影響。需要營造良好的社會環境與和諧的醫患關系，共同促成醫生潛心為患者服務，推動醫院按照社會期望的目標和方向來運行與發展。公立醫院改革應在全社會努力構建公正的綜合評價體系，改善醫務人員的社會形象和地位，提高其職業幸福感和自豪感。

在深化醫藥衛生體制改革中.公立醫院改革一直被認為是困難最多、牽扯最廣、影響最大的一個改革領域，是決定新醫改成敗與否的關鍵因素。在過去的3年中，公立醫院改革已經取得了階段性的成果，但面臨著嚴峻的問題和挑戰，任重道遠，而在接下來的幾年里，從頂層設計上關注公立醫院及其醫務人員的合理訴求，在政策實施上取得其擁護和支持，結合醫療行業的發展規律，創造機會和條件引導其在改革中發揮主動性和創造力，不久的將來，我國的公立醫院將跨入一個嶄新的時代！

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