兩孔法腹腔鏡膽囊切除術牽拉鉤的應用體會

摘要：目的 探討兩孔法腹腔鏡膽囊切除術牽拉鉤的應用。方法 回顧分析2013年10月至2016年11月采用自制的1.2 mm膽囊牽拉鉤輔助完成46例兩孔法LC，結果 46例手術均順利完成，無一例中轉常規腹腔鏡手術或開腹手術。結論 腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊良性疾病的金標準。術者不僅應以更加實用、微創的方式治療疾病，更要滿足患者的心理需求，盡量避免或減少患者的心理創傷。

關鍵詞：兩孔法；腹腔鏡膽囊切除術；牽拉鉤

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標準。隨著人們對美容、微創治療要求的提高及“隱瘢痕”概念的提出，術者不僅應以更加實用、微創的方式治療疾病，更要滿足患者的心理需求，盡量避免或減少患者的心理創傷。2013年10月至2016年11月我們采用自制的1.2mm膽囊牽拉鉤輔助完成46例兩孔法LC，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者術前均經彩超、CT、MRCR等檢查明確診斷，排除膽總管疾病，且均無局限性或彌漫性腹膜炎體征。其中男17例，女29例；29～77歲，平均（47.21±7.32）歲，病史平均（9.2±5.5）個月；術后切除標本均送病理檢查，證實為單純膽囊息肉6例、膽囊結石伴急慢性膽囊炎29例、急性膽囊炎4例，膽囊結石伴慢性膽囊炎膽囊息肉4例，慢性膽囊炎急性發作3例。

1.2 膽囊牽拉鉤的制作 使用骨科直徑1.2mm克氏針，針尖端彎制成“L”形，短臂長約2.5cm（可因腹壁厚度不同臨時彎制），針尾端彎制成直徑1.0 cm左右的圓形或類圓形手柄。

1.3 手術方法 術前準備同傳統腹腔鏡手術，均氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭高足低、左側傾斜30度，常規消毒鋪巾，臍孔下緣做1.0 cm切口，穿刺氣腹針建立C02氣腹，壓力≤14 mmHg。穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下于劍突下做1.0 cm切口，穿刺10mm Trocar，插入腹腔鏡器械，檢查腹腔有無粘連、滲出及膽囊、膽總管、膽囊三角的解剖關系。穿刺針穿刺膽囊吸盡膽汁，于右鎖骨中線肋緣下將自制的1.2mm膽囊牽拉鉤穿刺入腹腔并鉤拉膽囊哈氏袋處，顯露膽囊三角，常規方法分離膽囊動脈、膽囊頸管，分別用可吸收結扎夾夾閉后離斷，然后將膽囊沿膽囊床電凝剝離，完整切除膽囊，于劍突下切口取出。臍孔及劍突下切口縫合1針，膽囊牽拉鉤穿刺處不必縫合。

1.4 觀察指標 觀察患者手術時間、術中出血量、術后疼痛、住院時間及術后并發癥（切口感染、膽漏、肺部感染、腹腔感染等）及住院費用等。

2 結果

46例手術均順利完成，無一例中轉常規腹腔鏡手術或開腹手術。手術時間平均（35±12.5）min；術中出血量平均（10±9.3）ml，術后疼痛多發生于術后24h內，程度較輕，可忍受，無一例應用鎮痛劑。患者均于術后6h下床活動，術后24～48h開始進流質或半流質飲食，均無膽漏、腹腔感染、切口感染、切口疝等并發癥發生。平均住院（4.8±1.3）d，費用平均（8000±536）元。

3 討論

LC由最初的四孔法、三孔法逐漸演變至二孔法、經臍單孔三通道手術等，每種方式各有利弊，但無論哪種方式都會留下手術瘢痕，手術瘢痕對患者造成的心理創傷是永恒的。我們所使用的膽囊牽拉鉤集穿刺、牽拉功能于一體，操作簡單，容易掌握，且不增加患者的住院費用，術后切口無需縫合，不留瘢痕，更符合微創觀念，較膽囊縫線懸吊二孔法操作更為方便、靈活。

使用膽囊牽拉鉤應注意：（1）膽囊牽拉鉤的穿刺點—般選擇在右鎖骨中線肋弓下方、稍高于膽囊體表投影位置并稍偏外，這樣可更好地顯露“三管一孔一臟器”，但位置不宜過高，否則可因器械長度不夠、甚至過分牽拉膽囊，進而將膽總管牽拉成“ <”形，增加誤傷、誤夾膽總管的幾率；穿刺位置過低，則因器械強度不夠導致膽囊及肝臟臟面牽拉不充分，不能充分顯露膽囊三角，增加手術難度。（2）應用膽囊牽拉鉤前應于膽囊體部穿刺吸盡膽汁，必要時用生理鹽水沖洗膽囊腔并吸凈，以減少牽拉膽囊造成的膽汁外溢，增加腹腔感染的幾率；如發生膽汁外溢，應行局部徹底沖洗，必要時放置腹腔引流管。本組無一例發生腹腔感染及腹腔膿腫。（3）游離、結扎膽囊管過程中可根據術中切口位置適當調整對膽囊的牽拉強度、方向，必要時可結合電凝鉤電凝切開哈氏袋與膽囊管移行部下方漿膜，以減少膽管損傷的幾率。（4）膽囊牽拉鉤“L”形短臂的長度可因患者肥胖程度或腹壁厚度臨時調整彎制，應用較靈活。（5）與膽囊縫線懸吊兩孔法相比，此法將膽囊向各個方向適當牽拉，便于顯露術野，應用更靈活。

當然，膽囊牽拉鉤也有其弱點，一是強度不及5mm腹腔鏡器械，使用不如5mm腹腔鏡器械方便；二是術中不可避免存在膽汁外溢，造成腹腔污染，但經過徹底沖洗，腹腔感染是完全可避免的；三是在適應證方面受到一定限制，過于肥胖的患者，術中可能顯露不良；伴有腹膜炎的膽囊炎患者，膽囊質地較脆，牽拉時容易破損，使用此方法時應慎重考慮。相信隨著腹腔鏡器械設備的不斷完善、術者手術經驗的不斷積累，手術適應證會逐漸放寬。我們認為，切忌為盲目追求微創、追求完美而忽視患者安全，時刻將患者安全放在第一位。如術中遇有操作困難、膽囊三角解剖不清、器械設備故障等，正確把握中轉開腹或常規腹腔鏡手術的時機，這具有非同尋常的意義。

總之，掌握好手術適應證，應用膽囊牽拉鉤行兩孔法LC 操作簡便，易于掌握，應用靈活，技術上是安全、可行的，具有—定的實用價值，值得推廣，更適合初學者及基層醫院應用。

參考文獻：

[1]吳麗珍，冼艷冰，方金如. 腹腔鏡膽囊切除術的護理特點及體會[J]. 臨床醫學工程，2010，（11）：110-111.

[2]彭遠帆. 腹腔鏡膽囊切除術的手術配合[J]. 護理實踐與研究，2008，（24）：83-84.