腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免中轉(zhuǎn)開腹的體會

摘要：目的：總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）避免中轉(zhuǎn)開腹的體會。方法：回顧分析2012年12月至2016年12月為72例患者行LC的臨床資料。結(jié)果：本組72例患者中4例中轉(zhuǎn)開腹，余者均順利完成手術(shù)，治愈出院。結(jié)論：術(shù)中嚴(yán)格按原則進行精細(xì)操作，盡量減少出血、膽囊破裂，以免影響視野，腔鏡下熟練的基本操作是避免中轉(zhuǎn)開腹的重要手段。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；臨床體會

本研究回顧分析了2012年12月至2016年12月我院收治的72例LC患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組72例患者中男24例，女48例；29～76歲，平均（51.7±14.3）歲，病程2個月～25年。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎60例，其中1例合并膽源性胰腺炎、7例合并膽囊息肉，急性膽囊炎8例，其中壞疽、穿孔性膽囊炎3例，單純膽囊息肉2例，膽囊腺瘤并不典型增生1例，膽囊癌1例。合并高血壓病4例、冠心病1例、糖尿病2例、老年慢性支氣管炎3例、慢性阻塞性肺氣腫1例，2例腹部有手術(shù)史，2 例有乳腺癌手術(shù)史。4例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前多不留置胃管、尿管，患者取仰臥位，均氣管插管復(fù)合麻醉。采用三孔法，閉合氣腹壓力維持在8～10 mmHg。解剖膽囊三角，分離切斷膽囊管、膽囊動脈，順行或順逆結(jié)合剝離膽襄并止血。用鹽水沖洗腹腔，不常規(guī)放置引流管。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度；糖尿病患者監(jiān)測血糖。

2 結(jié)果

本組72例患者中4例中轉(zhuǎn)開腹，余者均順利完成手術(shù)，治愈出院。手術(shù)時間35～150min，平均（52.5±15.1）min；住院 3～18d，平均（5.8±2.3）d。4例中轉(zhuǎn)開腹，1例為膽囊周圍粘連嚴(yán)重，1例Calot三角水腫、解剖不清，2例膽囊壞疽、穿孔。后期包括壞疽性膽囊炎3例、慢性萎縮性膽囊炎7例，均在腹腔鏡下順利完成操作。

3 討論

3.1 腹腔鏡技術(shù)本身是否是造成膽道損傷的關(guān)鍵因素 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證都是相對的。目前，腹腔鏡手術(shù)已可完成包括血管切除重建的胰十二指腸切除、活體肝移植的供體切取等術(shù)式，表明腹腔鏡技術(shù)本身無禁忌，更不是造成膽道損傷的決定性因素，關(guān)鍵在于術(shù)者經(jīng)驗。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為LC的禁忌證為：（1）病程長，膽囊充血水腫粘連明顯，Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清；（2）患者較肥胖，膽囊三角脂肪堆積，解剖困難；（3）有腹部手術(shù)史，尤其上腹部手術(shù)，腹腔粘連情況不清，常需中轉(zhuǎn)開腹；（4）高血壓、心臟病、慢支肺氣腫等，手術(shù)過程容易加重心肺負(fù)擔(dān)；（5）膽囊癌，常侵及肝臟，腹腔鏡手術(shù)難以達到根治。

3.2 降低中轉(zhuǎn)開腹率與膽道損傷的預(yù)防 膽管損傷是LC最常見且最可怕的并發(fā)癥之一。文獻報道，LC的膽管損傷率約為0.5%。其常見原因為：（1）術(shù)者經(jīng)驗不足，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)紊亂，誤傷膽管；（2）術(shù)中過度牽拉膽囊造成膽總管成角引起損傷；（3）膽囊三角區(qū)脂肪堆積或嚴(yán)重炎癥粘連、膽囊萎縮纖維化、膽囊頸結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征等病理因素變化都大大增加了膽管損傷的幾率。可以看出，這些原因與腹腔鏡本身無關(guān)，與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗有更大關(guān)系。如手術(shù)視野不清，膽囊三角解剖非常復(fù)雜，任何術(shù)者（包括具有豐富經(jīng)驗者）都有造成膽道損傷的可能。這時再加之腹腔鏡技術(shù)本身的局限性，膽道損傷可能會難以避免。

本研究開展初期4例患者中轉(zhuǎn)開腹，后期基本消除了這種現(xiàn)象，而且無一例發(fā)生膽管損傷。預(yù)防膽管損傷的文章已很多，主要是在清晰視野（無血無膽汁）情況下仔細(xì)辨認(rèn)三管一壺腹（膽囊管、肝總管、膽總管及壺腹）的關(guān)系后再處理膽囊管、膽囊動脈。但對于部分急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎患者，膽囊三角常常高度水腫、粘連，難以按以上原則辨認(rèn)這種解剖關(guān)系。而腹腔鏡技術(shù)本身的不足：視野上立體感的缺乏、出血難以控制，進一步加重了解剖的復(fù)雜性。如按常規(guī)方法強行解剖膽囊三角，無疑會加大膽管損傷的發(fā)生率。我們認(rèn)為，應(yīng)結(jié)合患者條件、術(shù)者腹腔鏡操作水平，盡量保證腹腔鏡手術(shù)的成功率。一旦決定腹腔鏡手術(shù)，在保證手術(shù)安全性的前提下，仔細(xì)操作，充分利用腹腔鏡帶來的良好視野，精細(xì)操作，盡量于鏡下完成手術(shù)，避免因一時困難而輕易開腹。我們體會，LC應(yīng)遵循以下原則，以提高成功率，確保安全性：（1）術(shù)前充分的影像學(xué)評估。包括CT、超聲檢查，對于膽囊病變的程度及膽囊壁的厚度、膽囊周圍臟器的情況具備充分了解，及時發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重、病情復(fù)雜的病變，如萎縮性膽囊炎、膽囊頸部嵌頓結(jié)石、膽囊積膿、膽囊壞疽并穿孔、膽囊膽管內(nèi)瘺、膽囊三角大量脂肪堆積等。CT雖然是主要檢查手段，但超聲也有一定幫助，尤其CT陰性的結(jié)石。了解解剖難度后，根據(jù)自己的腹腔鏡操作熟練程度實事求是地估計，難度過大尤其急性膽囊炎可先行穿刺治療，暫緩處理。（2）術(shù)中應(yīng)盡量減少出血、膽囊破裂造成的視野模糊。目前許多醫(yī)院已配備高清腹腔鏡，只要操作精細(xì)，顯露得當(dāng)，可取得良好的視野。如果一旦發(fā)生出血或膽漏，也應(yīng)通過壓迫、吸引等方法，使視野清晰后再操作。我們的經(jīng)驗是只要精細(xì)操作，一般不會造成大的血管損傷；這種出血多可通過壓迫結(jié)合鈦夾夾閉止血。術(shù)中最關(guān)鍵的是解剖膽囊三角。事實上，對于部分萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎患者，開腹手術(shù)也難以解剖性地處理膽囊三角。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊三角難以解剖，應(yīng)綜合利用逆行切除膽囊、膽囊次全切除的方法，以處理病變尤其取凈結(jié)石為主，而不以切除膽囊為目的。膽囊解剖以壺腹部為界，不輕易解剖膽囊三角。壺腹部的閉合可套扎或縫合。（3）如出現(xiàn)小的膽管裂口，可于鏡下修補。如出現(xiàn)肝外膽道尤其右肝管的裂口，可用5-0可吸收線縫合關(guān)閉。良好的腹腔鏡基本功此時非常重要。筆者曾遇1例萎縮性膽囊炎患者膽囊壁與右肝管粘連緊密，切除膽囊后發(fā)現(xiàn)右后葉肝管有一2mm裂口，鏡下縫合。術(shù)后患者未發(fā)生膽漏，恢復(fù)順利。本組4例患者中轉(zhuǎn)開腹，均發(fā)生于開展LC早期，1例為膽囊與結(jié)腸、大網(wǎng)膜嚴(yán)重粘連，1例為化膿性膽囊炎，膽囊三角水腫、無法解剖，2例為膽囊壞疽、穿孔；后期經(jīng)充分的術(shù)前評估及操作的不斷熟練，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹。