腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的應用

摘要：目的 觀察腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的臨床療效及術后并發癥發生情況。方法回顧分析2011年12月至2017年2月收治的110例膽囊結石保膽治療患者。結果 110例手術均順利完成。結論腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石療效好，保留了膽囊的完整性，提高患者生活質量，降低術后并發癥。

關鍵詞：腹腔鏡聯合膽道鏡；保膽取石術；臨床應用

2011年12月至2017年2月我院為110例膽囊結石患者行腹腔鏡保膽手術，取得了滿意的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組110例患者中男39例，女71例；19～66歲，平均（41.3±11.2）歲。B超檢查診斷膽囊結石，69例有慢性膽囊炎癥狀，41例無癥狀，單發結石42例，2～5枚結石68例。納入標準：（1）無膽管結石及上腹部手術史；無嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙；（2）單純無癥狀或有輕微癥狀的膽囊結石，無黃疽病史；（3）B超測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積>30%，無膽囊畸形、膽囊萎縮，膽囊壁厚<0.4cm，結石<2cm；（4）無膽結石家族史、高脂血癥、代謝綜合征；（5）有強烈的保膽意向。

1.2 手術方法 術前30～120min預防性應用抗生素，全身麻醉下采用腹腔鏡標準四孔法，右側肋緣下與鎖骨中線交接處穿刺5mm —次性Trocar，用以置入膽道鏡，以防止膽道鏡進出金屬戳卡時損壞；患者取頭高足低左側傾斜位。置入腹腔鏡檢查膽囊大小、壁是否光滑、有無水腫、粘連等。用無損傷鉗提起膽囊底部，于膽囊底部無血管區沿垂直肝下緣方向（方便縫合）電凝鉤全層切開膽囊，切口長1～2cm，電凝止血。助手用吸引器及時吸除膽汁，注意不要過分在膽囊腔內吸引，以免引發膽囊黏膜出血。經膽囊底部切口置人膽道鏡，觀察膽囊腔內情況，利用膽道鏡取石網籃套取結石，注意避免過分用力，以免損傷膽囊黏膜，細小的結石可隨沖洗的生理鹽水流出膽囊。經膽道鏡檢査確認膽囊腔及膽囊管無結石，膽囊腔有正常的膽汁經膽囊管流出，撤出膽道鏡。較小的膽囊結石用腹腔鏡取石鉗取出，較大的結石裝標本袋取出。用4-0可吸收線連續全層縫合，針距2mm，邊距1.5～2.0mm，另加漿肌層縫合。于Winslow孔常規放置腹腔引流管，經右側腋前線切口引出。

1.3 術后處理 術后6h進流質飲食，術后引流管觀察1～3d，無引流液后拔除。出院前常規復查膽囊B超，再次確認無結石殘留。

2 結果

110例手術均順利完成，手術時間40～120 min，平均（73.9±18.7）min；術中出血量5～15ml，平均（7.9±3.8）ml；術后下床活動時間8～36h，平均（17.5±9.5）h；術后肛門排氣時間14～48h，平均（24.9±12.2）h；術后引流管放置1～3d，平均（1.5±0.9）d；術后住院2～7 d，平均（4.5±0.9）d。術后無出血、膽漏、急性膽囊炎、膽囊殘留結石、膽管結石、膽管炎等并發癥發生。術后隨訪1～36個月，1例于術后13個月結石復發合并急性膽囊炎，膽囊三角粘連致密，行腹腔鏡手術時中轉開腹膽囊切除術；1例于術后28個月復發，行腹腔鏡膽囊切除術。余者膽囊功能均收縮良好，無結石復發、右上腹疼痛及肩背部疼痛等膽囊炎癥狀。110例患者均無膽囊惡變。

3 討論

腹腔鏡保膽取石術選擇膽囊切口時，應選擇在膽囊底部，垂直肝下緣方向，切口不宜過大，也不宜過小，太小，結石不方便取出，強行取出容易損傷膽囊黏膜；太大，會增加不必要的縫合；應稍大于結石的長徑。腹腔鏡下膽道鏡操作較開腹膽道鏡探查取石難度大，我們于右側肋緣下鎖骨中線處穿刺0.5cm塑料Trocar，這樣可避免進出Trocar時損傷膽道鏡外殼，盡可能深地插入Trocar，縮短Trocar與膽囊的距離，用左手輕輕固定Trocar，起到支撐作用。腹腔鏡下膽道鏡取石，術者操作膽道鏡的熟練程度及術者與助手配合的默契很重要，術者將膽道鏡調至距結石遠近適當的距離，最好將視野調至取石網籃可從結石下方越過，助手插人取石網籃，待剛越過結石時，撐開取石網籃，這樣網籃的最大開口離結石最近，輕輕地將結石抖動于網籃中央，然后助手緩慢收緊取石網籃，不可用力過大，以免夾碎結石，取石時，最好一次套取一枚，這樣可避免對膽囊黏膜的損傷?？p合膽囊切口，我們選擇經劍突下切口作為主操作孔，將4-0可吸收線的彎針撇直，這樣方便縫合，縫合的針距以2mm為宜，太大容易出現膽漏，太密會造成缺血。整個操作過程應避免過分牽拉膽囊，防止膽囊撕脫或膽囊床出血。

膽囊結石的復發是保膽取石術式最具爭議的并發癥，各家醫院報道結石復發率不同，在2%～40%。因此，保膽取石的關鍵在于如何避免結石復發。本組110例患者，術后2例結石復發，復發率1.82%，復發率較低，究其原因可能為：（1）隨訪時間不夠長，最長隨訪3年，最短1個月。（2）術中膽道鏡仔細操作，出院前復查B超，取石徹底。（3）入組條件嚴格，未選入有膽結石家族史、高脂血癥及代謝綜合征的患者。秦儉等研究發現，3號染色體上的致病基因位點可能與發病年齡較大患者的膽囊結石有關；9號染色體上的致病基因位點可能與發病年齡較大患者的膽囊結石病有關，9號染色體上致病基因位點可能與伴有高甘油三酯患者發生膽囊結石病有關。代謝綜合征在結石的形成與復發中具有重要作用，膽汁膽固醇過飽和是膽固醇結石形成的首要發病條件。龔偉達等的研究表明，蔬菜、水果的攝入頻率與膽石病的發生呈負相關。食用動物油主要以飽和脂肪酸為主，可促進膽石形成。魚類富含不飽和脂肪酸，是膽石病的保護性因素?？诜勒埯湶伎梢种颇c道對膽固醇的吸收，口服阿托伐他汀鈣可抑制膽固醇的生化合成。

綜上所述，腹腔鏡保膽取石保留了膽囊功能，具有創傷小、康復快的優點。有膽結石家族史、高脂血癥及代謝綜合征的患者應慎重選擇保膽取石術，盡量行膽囊切除，或術后改變飲食習慣，口服降低膽固醇的藥物。目前尚無有效措施避免結石復發，不能一味地去保留膽囊，應根據患者的具體情況，選擇個體化的治療方案。