腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的應(yīng)用

摘要：目的 觀察腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法回顧分析2011年12月至2017年2月收治的110例膽囊結(jié)石保膽治療患者。結(jié)果 110例手術(shù)均順利完成。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石療效好，保留了膽囊的完整性，提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡；保膽取石術(shù)；臨床應(yīng)用

2011年12月至2017年2月我院為110例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡保膽手術(shù)，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組110例患者中男39例，女71例；19～66歲，平均（41.3±11.2）歲。B超檢查診斷膽囊結(jié)石，69例有慢性膽囊炎癥狀，41例無癥狀，單發(fā)結(jié)石42例，2～5枚結(jié)石68例。納入標準：（1）無膽管結(jié)石及上腹部手術(shù)史；無嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙；（2）單純無癥狀或有輕微癥狀的膽囊結(jié)石，無黃疽病史；（3）B超測定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積>30%，無膽囊畸形、膽囊萎縮，膽囊壁厚<0.4cm，結(jié)石<2cm；（4）無膽結(jié)石家族史、高脂血癥、代謝綜合征；（5）有強烈的保膽意向。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30～120min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，全身麻醉下采用腹腔鏡標準四孔法，右側(cè)肋緣下與鎖骨中線交接處穿刺5mm —次性Trocar，用以置入膽道鏡，以防止膽道鏡進出金屬戳卡時損壞；患者取頭高足低左側(cè)傾斜位。置入腹腔鏡檢查膽囊大小、壁是否光滑、有無水腫、粘連等。用無損傷鉗提起膽囊底部，于膽囊底部無血管區(qū)沿垂直肝下緣方向（方便縫合）電凝鉤全層切開膽囊，切口長1～2cm，電凝止血。助手用吸引器及時吸除膽汁，注意不要過分在膽囊腔內(nèi)吸引，以免引發(fā)膽囊黏膜出血。經(jīng)膽囊底部切口置人膽道鏡，觀察膽囊腔內(nèi)情況，利用膽道鏡取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，注意避免過分用力，以免損傷膽囊黏膜，細小的結(jié)石可隨沖洗的生理鹽水流出膽囊。經(jīng)膽道鏡檢査確認膽囊腔及膽囊管無結(jié)石，膽囊腔有正常的膽汁經(jīng)膽囊管流出，撤出膽道鏡。較小的膽囊結(jié)石用腹腔鏡取石鉗取出，較大的結(jié)石裝標本袋取出。用4-0可吸收線連續(xù)全層縫合，針距2mm，邊距1.5～2.0mm，另加漿肌層縫合。于Winslow孔常規(guī)放置腹腔引流管，經(jīng)右側(cè)腋前線切口引出。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后6h進流質(zhì)飲食，術(shù)后引流管觀察1～3d，無引流液后拔除。出院前常規(guī)復(fù)查膽囊B超，再次確認無結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

110例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間40～120 min，平均（73.9±18.7）min；術(shù)中出血量5～15ml，平均（7.9±3.8）ml；術(shù)后下床活動時間8～36h，平均（17.5±9.5）h；術(shù)后肛門排氣時間14～48h，平均（24.9±12.2）h；術(shù)后引流管放置1～3d，平均（1.5±0.9）d；術(shù)后住院2～7 d，平均（4.5±0.9）d。術(shù)后無出血、膽漏、急性膽囊炎、膽囊殘留結(jié)石、膽管結(jié)石、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～36個月，1例于術(shù)后13個月結(jié)石復(fù)發(fā)合并急性膽囊炎，膽囊三角粘連致密，行腹腔鏡手術(shù)時中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)；1例于術(shù)后28個月復(fù)發(fā)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。余者膽囊功能均收縮良好，無結(jié)石復(fù)發(fā)、右上腹疼痛及肩背部疼痛等膽囊炎癥狀。110例患者均無膽囊惡變。

3 討論

腹腔鏡保膽取石術(shù)選擇膽囊切口時，應(yīng)選擇在膽囊底部，垂直肝下緣方向，切口不宜過大，也不宜過小，太小，結(jié)石不方便取出，強行取出容易損傷膽囊黏膜；太大，會增加不必要的縫合；應(yīng)稍大于結(jié)石的長徑。腹腔鏡下膽道鏡操作較開腹膽道鏡探查取石難度大，我們于右側(cè)肋緣下鎖骨中線處穿刺0.5cm塑料Trocar，這樣可避免進出Trocar時損傷膽道鏡外殼，盡可能深地插入Trocar，縮短Trocar與膽囊的距離，用左手輕輕固定Trocar，起到支撐作用。腹腔鏡下膽道鏡取石，術(shù)者操作膽道鏡的熟練程度及術(shù)者與助手配合的默契很重要，術(shù)者將膽道鏡調(diào)至距結(jié)石遠近適當(dāng)?shù)木嚯x，最好將視野調(diào)至取石網(wǎng)籃可從結(jié)石下方越過，助手插人取石網(wǎng)籃，待剛越過結(jié)石時，撐開取石網(wǎng)籃，這樣網(wǎng)籃的最大開口離結(jié)石最近，輕輕地將結(jié)石抖動于網(wǎng)籃中央，然后助手緩慢收緊取石網(wǎng)籃，不可用力過大，以免夾碎結(jié)石，取石時，最好一次套取一枚，這樣可避免對膽囊黏膜的損傷?？p合膽囊切口，我們選擇經(jīng)劍突下切口作為主操作孔，將4-0可吸收線的彎針撇直，這樣方便縫合，縫合的針距以2mm為宜，太大容易出現(xiàn)膽漏，太密會造成缺血。整個操作過程應(yīng)避免過分牽拉膽囊，防止膽囊撕脫或膽囊床出血。

膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)是保膽取石術(shù)式最具爭議的并發(fā)癥，各家醫(yī)院報道結(jié)石復(fù)發(fā)率不同，在2%～40%。因此，保膽取石的關(guān)鍵在于如何避免結(jié)石復(fù)發(fā)。本組110例患者，術(shù)后2例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.82%，復(fù)發(fā)率較低，究其原因可能為：（1）隨訪時間不夠長，最長隨訪3年，最短1個月。（2）術(shù)中膽道鏡仔細操作，出院前復(fù)查B超，取石徹底。（3）入組條件嚴格，未選入有膽結(jié)石家族史、高脂血癥及代謝綜合征的患者。秦儉等研究發(fā)現(xiàn)，3號染色體上的致病基因位點可能與發(fā)病年齡較大患者的膽囊結(jié)石有關(guān)；9號染色體上的致病基因位點可能與發(fā)病年齡較大患者的膽囊結(jié)石病有關(guān)，9號染色體上致病基因位點可能與伴有高甘油三酯患者發(fā)生膽囊結(jié)石病有關(guān)。代謝綜合征在結(jié)石的形成與復(fù)發(fā)中具有重要作用，膽汁膽固醇過飽和是膽固醇結(jié)石形成的首要發(fā)病條件。龔偉達等的研究表明，蔬菜、水果的攝入頻率與膽石病的發(fā)生呈負相關(guān)。食用動物油主要以飽和脂肪酸為主，可促進膽石形成。魚類富含不飽和脂肪酸，是膽石病的保護性因素?？诜勒埯湶伎梢种颇c道對膽固醇的吸收，口服阿托伐他汀鈣可抑制膽固醇的生化合成。

綜上所述，腹腔鏡保膽取石保留了膽囊功能，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點。有膽結(jié)石家族史、高脂血癥及代謝綜合征的患者應(yīng)慎重選擇保膽取石術(shù)，盡量行膽囊切除，或術(shù)后改變飲食習(xí)慣，口服降低膽固醇的藥物。目前尚無有效措施避免結(jié)石復(fù)發(fā)，不能一味地去保留膽囊，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇個體化的治療方案。