彌漫型肺大皰合并自發性氣胸的胸腔鏡手術體會

摘要：目的：總結胸腔鏡微創手術治療彌漫性肺大皰合并自發性氣胸的臨床經驗，以提高臨床治療水平。方法：回顧分析2014年1月至2016年12月22例彌漫性肺大皰合并自發性氣胸患者的臨床資料。結果：22例手術均獲成功，無一例發生并發癥及死亡。結論：彌漫型肺大皰合并自發性氣胸并非胸腔鏡手術禁忌，只要采取有效的方法，同樣可取得良好的治療效果。

關鍵詞：彌漫型肺大皰合并自發性氣胸；胸腔鏡手術；體會

隨著電視胸腔鏡的不斷發展與成熟，肺大皰合并自發性氣胸的胸腔鏡微創治療已成為首選治療方式，其可靠性及微創性毋庸置疑。但對于彌漫性、多發性肺大皰的患者，由于微創手術成本較高且有一定的復發率，與單個或局限性肺大皰的切除具有明顯不同。2014年1月至2016年12月我們共收治22例彌漫性肺大皰合并自發性氣胸患者，并在完全胸腔鏡下完成手術治療，效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例患者均為男性；19～44歲，多為瘦長體型，胸廓扁平。兩次發病18例，三次發病3例，四次發病1例，均曾行胸腔閉式引流術；左側10例，右側12例；肺臟壓縮為30%～90%。患者多主訴胸悶、胸痛。胸部X線或CT檢查可明確診斷，排除淋巴管肌瘤病。術前各項檢查均正常。

1.2 治療方法 均全麻、雙腔氣管插管，患者取側臥剪刀位。腋中線第7肋間做1cm觀察孔，腋前線第4肋間、腋后線第7肋間做2cm主、副操作孔，探查胸腔情況，包括胸腔積液、粘連及肺大皰情況，用卵圓鉗翻轉肺組織明確大皰情況。向胸腔內注水，膨肺時觀察肺部漏氣情況。（1）結扎法。對于孤立、基底部狹小且位于肺葉邊緣的肺大皰，可鉗夾后用絲線結扎，結扎部位一定是正常的肺組織。（2）腔內切割縫合器切除。肺大皰較集中的區域或基底部較寬廣的患者，結扎、縫扎均較困難，可用直線切割縫合器直接切除，切除的部位應為正常肺組織。（3）縫扎法。此方法應用較多，幾乎可適于所有肺表面的大皰切除，但縫扎必須牢固可靠，如大皰基底寬闊或多個融合在一起，可先縱行切開，于皰基底部做交叉褥式縫合。（4）燒灼法。適于大皰較小的患者，燒灼后大皰萎縮并形成結痂。

2 結果

22例手術均獲成功，無一例發生并發癥及死亡。手術時間平均（112±12.1）min，術中出血量平均（85±15.8）ml，胸腔引流管留置時間3～5d。1例于術后3個月內復發，胸部CT檢查提示肺部壓縮均小于30%，未行特殊處理；余21例患者隨訪1年，未見復發。

3 討論

多發性、彌漫性的肺大皰合并自發性氣胸的微創治療應引起我們的重視，因大皰數量較多，且分布于上、中、下葉肺組織，有的位于肺表面，有的于肺實質內，給手術治療帶來一定難度。但彌漫性肺大皰合并自發性氣胸不是胸腔鏡手術的禁忌，只要采取相應的措施，仍會取得較好的療效。本組22例患者，均行完全胸腔鏡下肺大皰切除術，術后1例于3個月內復發，余21例隨訪1年均未見復發。我們體會：（1）必須在發作期間手術治療。患者氣胸發作期間，大皰持續漏氣，術中很容易發現漏氣位置并進行處理。如果病情穩定后再手術治療，很難發現漏氣位置，有可能切除不漏氣的正常肺組織，而忽略了真正病變的大皰組織，導致術后短期內復發。（2）肺表面的大皰組織應完全切除。由于此類患者肺大皰數量較多，術中不可能將實質內的大皰一并切除，除漏氣的大皰外，肺表面的大皰組織必須處理。實質內的大皰組織發生漏氣的可能性極小，可不用處理，而肺表面的大皰組織隨時間的延長，大皰壁越來越薄弱，有復發的可能。（3）節約成本。由于大皰數量較多，腔內切割縫合器的使用可加重患者的經濟負擔，因此術中應根據不同特點的大皰組織采取不同的方法，如切割縫合、結扎、縫扎、電灼法，盡可能降低手術成本。（4）胸膜摩擦固定。術畢用紗布摩擦胸膜，使臟壁層胸膜粘連，以降低復發率；本組術后1例復發，但肺壓縮均30%內，無需處理，因此臟壁層胸膜的粘連非常重要，可大大限制氣胸發作的區域。對局限單發，或多發表淺、孤立、完整切除的青少年患者，一般不行胸膜固定。（5）胸腔閉式引流管應放置于胸頂位置，必要時放置上下管進行排氣、排液，只有肺完全復張才會使胸膜粘連緊密。其他方法如術中噴灑滑石粉或促粘連藥物灌洗等，也可促進胸膜粘連、減少復發。

胸部CT檢查是診斷彌漫性肺大皰最好的方法。肺尖部肺大皰位于肺野邊緣，為細薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大皰中有時可見橫貫的間隔。多個肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑亦不能進入。附近的肺被推壓從而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低，因此術前可對切除部位、范圍有大致估計。彌漫性肺大皰合并自發性氣胸術前還應與淋巴管肌瘤病相鑒別。淋巴管肌瘤病病因未明，是罕見的特發性、彌漫性、進行性間質肺病，主要病理改變為肺間質、支氣管、血管、淋巴管內出現未成熟的平滑肌異常增生，多發生于育齡期婦女，由于不成熟的平滑肌細胞異常增殖，致使淋巴管、小血管、支氣管阻塞，肺部最易受累。CT表現為薄壁含氣囊腫，直徑數毫米至數厘米，囊腫邊緣可見血管影，全肺散在或彌漫分布。

胸腔鏡下探查胸腔應全面、仔細，并遵循自上而下、由后至前的順序，尤其肺大皰好發部位如肺尖部、下葉背段等，以免遺漏。由于患者反復發作，并有胸腔閉式引流史，胸腔內多有粘連，如發現胸腔粘連，應根據粘連情況如條索狀粘連、局限性纖維素膜狀粘連、彌漫性纖維素狀粘連等采取不同的分離方法。條索狀粘連較常見，細小的條索狀粘連可鈍性分離或電灼切開；較粗大的粘連帶因多有小血管，先用鈦夾鉗夾后再切斷，以減少出血；局限性纖維素膜狀粘連，可在胸腔鏡引導下用卵圓鉗夾紗布鈍性分離；彌漫性纖維狀粘連較致密且嚴重，如不影響手術操作可不予處理。