復雜性闌尾炎腹腔鏡手術的體會

摘要：目的 總結腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎的經驗。方法 2009年2月至2017年2月對221例復雜性闌尾炎行腹腔鏡手術，均插管全麻，無需留置胃管及尿管，常規采用三孔法施術。結果 215例順利完成腹腔鏡手術，6例中轉開腹。結論腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎是安全有效的。

關鍵詞：復雜性闌尾炎；腹腔鏡手術；體會

2009年2月至2017年2月我科共為221例復雜性闌尾炎患者行腹腔鏡手術，臨床效果較好，證實了腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎的可行性，現將手術經驗與體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組221例患者中男99例，女122例；9～77歲，平均（31.6±9.2）歲；發病時間48h～7d，平均（54±13.2）h。術前均伴有右下腹局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎體征；術前B超檢查提示右下腹低回聲包塊或腹腔積液；術后臨床病理分型：急性化膿性闌尾炎83例，急性壞疽性闌尾炎69例，急性壞疽穿孔性闌尾炎59例，闌尾周圍膿腫10例。

1.2 手術方法 均插管全麻，無需留置胃管及尿管，常規采用三孔法施術。臍下緣或上緣做1cm切口，建立C02氣腹，壓力維持在12～15mmHg。穿刺Trocar，置入腹腔鏡，分別于左、右下腹反麥氏點做1cm、0.5cm切口；患者取頭低左傾30度位。常規探査肝臟、胃、十二指腸、小腸、結腸等，排除其他急腹癥。探查肝下、膈下、結腸旁溝、右髂窩及盆腔膿液情況，吸引器清除膿液（留取5 ml作細菌培養及藥敏試驗）。用吸引器鈍性分離右下腹網膜、腸管間粘連，如闌尾周圍膿腫形成，仔細清除膿腔膿液及壞死組織，沿結腸帶找到闌尾，超聲刀逐步離斷闌尾系膜，游離至闌尾根部，顯露肓腸壁，視根部、盲腸壁炎癥水腫程度及顯露情況決定根部的處理方式，如根部及盲腸壁水腫不嚴重，暴露良好，可用7號絲線結扎闌尾根部，用超聲刀切斷，3-0可吸收線于盲腸壁行荷包縫合包埋闌尾殘端；盲腸壁水腫嚴重或暴露困難的患者，單純結扎根部；闌尾根部腫大增厚時，可用3-0可吸收線貫穿縫扎闌尾根部，殘端不包埋；闌尾根部壞疽穿孔的患者，自穿孔處離斷闌尾，于盲腸壁用3-0可吸收線“8”字縫合關閉殘端或用Endo-GIA閉合離斷闌尾。闌尾裝入標本袋經左下腹操作孔取出。對于腹腔膿液多、根部處理不滿意及闌尾周圍膿腫的患者，于盆腔或右髂窩分別自左、右下腹操作孔置管引流。

2 結果

215例順利完成腹腔鏡手術，其中絲線結扎根部+荷包縫合94例，單純結扎根部62例，單純縫扎根部48例，Endo-GIA夾閉根部11例；6例中轉開腹。129例留置盆腔引流管，8例留置盆腔及右髂窩引流管；手術時間45min～3h，平均（79±25）min；腹腔引流管于術后2～5d拔除，平均（50±24）h；術后排氣時間12h～5d，平均（48±18）h；住院4～13d，平均（4.9±3.1）d；術后并發右下腹炎性包塊4例、盆腔膿腫2例（均為未留置腹腔引流管病例），經消炎、局部理療等處理治愈；左下腹穿刺孔感染8 例（均為留置腹腔引流管病例），經換藥治愈。患者均治愈，無大出血、闌尾殘端瘺、腸瘺、腸梗阻等并發癥發生。隨訪2個月～2年，均無腸粘連、腸梗阻、闌尾殘株炎等并發癥發生。

3 討論

3.1 闌尾的顯露技巧 復雜性闌尾炎往往闌尾顯露困難，其原因主要有：（1）因闌尾壞疽、穿孔或闌尾周圍膿腫形成，右下腹腸管、網膜多水腫、粘連包裹回盲部，從而導致闌尾顯露困難。（2）部分闌尾與后腹膜嚴重粘連，位置深在，造成顯露困難。（3）特殊位置闌尾：如腹膜后位、盲腸內側位及高位闌尾。尋找闌尾時，我們首先應全面探査腹腔，預判手術難度；對于腹腔膿液多的患者，盡量先清除膿液，以免影響術野。回盲部粘連多為急性水腫粘連，應用吸引器吸出膿液時沿側腹膜鈍性分離粘連網膜及小腸，注意力度應輕柔，避免損傷腸管，逐步顯露回盲部。對于回盲部結構清晰仍找不到闌尾的患者，應考慮后位可能，此時應用超聲刀切開側腹膜，沿升結腸后方自下而上尋找闌尾。

3.2 闌尾系膜的處理 復雜性闌尾炎，闌尾系膜多水腫、肥厚，或與回盲部粘連、卷曲，游離困難，電凝止血及絲線結扎等方式處理較困難，手術難度高，容易影響術者信心。筆者認為，超聲刀處理闌尾系膜是首選的方式，因其具有止血效果確切、產生煙霧少等明顯優點，且同時具備分離、止血、切割、閉合等功能，周圍組織副損傷小，操作方便，手術時間縮短，從而降低了中轉開腹率。

3.3 闌尾根部的處理 復雜性闌尾炎，闌尾根部組織較脆，容易切割，單純用鈦夾或可吸收夾夾閉容易導致闌尾殘端瘺等，且使用鈦夾容易導致異物殘留，可能引起醫療糾紛。筆者的經驗是根據闌尾根部及回盲部的具體炎癥水腫程度及暴露情況選擇7號絲線結扎、縫扎、結扎+荷包縫合、Endo-GIA夾閉等方式處理，不建議使用鈦夾或可吸收夾。我們認為，荷包縫合符合傳統闌尾手術的操作常規，可減少闌尾殘端粘連。術者具備熟練的縫合技巧，對于回盲部水腫不嚴重、容易顯露的患者，建議常規行荷包縫合。筆者一般使用3-0可吸收線，距根部約1cm處盲腸壁行漿肌層縫合，注意調整持針器夾針角度及進針方向，盲腸后下方縫合時使用反針方向，注意切勿損傷右側髂血管。包埋時左手持無損傷鉗將殘端壓向線圈中間，右手持分離鉗同時持續均勻用力收緊兩端縫線，將殘端包埋。

3.4 腹腔膿液的處理 腹腔膿液的徹底清除、沖洗及通暢引流是預防術后腹腔膿腫、腸梗阻的有效措施。術中應重點清除肝下、膈下、結腸旁溝、腸間隙、盆腔等部位的膿液。少量膿液，可用腔鏡紗條清除；膿液較多時，可用吸引器吸出，用生理鹽水及甲硝唑沖洗，采用變換體位及交替使用各Trocar進吸引器沖洗、清除膿液，以利更徹底地清除。筆者認為，對于壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、腹腔污染嚴重的患者，術中放置引流是非常必要的。

參考文獻：

[1]趙海遠，張義勝，王明海，趙軍，徐冉. 腹腔鏡與開腹復雜性闌尾炎手術治療比較的Meta分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2015，（07）：550-555.