經臍三孔腹腔鏡闌尾切除術中常規器械的應用

摘要：目的：總結應用常規腹腔鏡器械行經臍三孔腹腔鏡闌尾切除術的手術經驗及體會，探討其可行性、安全性及實用性。方法：回顧分析25例經臍三孔腹腔鏡闌尾切除術中應用常規器械的患者。結果：本組25例手術均獲成功，手術時間30～75min。結論：常規腹腔鏡器械應用于經臍三孔LA安全、可行，費用少，美容效果明顯，具有臨床實用價值，但對術者的操作水平要求較高。

關鍵詞：經臍三孔腹腔鏡；闌尾切除術；常規器械

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）也作為一種常規術式應用于臨床。大量臨床研究證實LA具有安全、損傷輕、住院時間短、康復快、并發癥少等諸多優點。而經臍單孔腹腔鏡手術因理想的切口美容效果也已廣泛應用于臨床。我們將常規方法與單孔法結合，應用常規腹腔鏡器械行經臍三孔法LA，取得了滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例患者中男11例，女14例；16～52歲，平均（32.4±3.6）歲。急性單純性闌尾炎14例，急性化膿性闌尾炎5例，慢性闌尾炎急性發作3例，慢性闌尾炎2例，急性壞疽性闌尾炎1例。

1.2 手術方法 均全麻，患者取頭低、右側高位。臍部6點處做10mm弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在12～13mmHg，穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡，探查闌尾及盆腔情況后，決定行經臍腹腔鏡手術。分別于臍部2點、11點處做5mm弧形切口，穿刺5mm Trocar，使腔鏡鏡頭與兩操作鉗的位置形成倒“品”字形。置入無損傷抓鉗，顯露闌尾；副操作鉗提起闌尾，用雙極電凝沿闌尾體由遠端向根部逐步分離闌尾系膜，游離出闌尾，推結器于闌尾根部雙重結扎后，切斷闌尾，電凝處理殘端黏膜，殘端覆蓋網膜。退出2枚5mm Trocar，將其中一處切口延長，置入10mm常規Trocar，通過此Trocar取出闌尾標本，如果標本較大，可放人取物器取出。檢查無明顯出血，清點器械無誤后，解除氣腹，拔出 Trocar，縫合切口。

2 結果

本組25例手術均獲成功，手術時間30～75min，平均（45±15）min，術中出血量5～15ml，術后胃腸功能恢復時間0.5～1.5d，下床活動時間0.5～1.0d，術后疼痛輕微，切口均甲級愈合，患者均痊愈出院。術后平均住院（2.9±1.8）d。無腹腔出血、殘端瘺、腸漏、臍疝、切口感染等并發癥發生。術后隨訪1～3個月，腹壁瘢痕小，美容效果明顯。

3 討論

隨著微創理念的不斷普及，患者對手術疤痕的大小越來越重視，這使得外科醫生對手術操作的要求越來越高。目前國內外很多醫院已開展了經臍單孔及經自然腔道內鏡手術（natural orifice trans?luminal endoscopic surgery，NOTES）等腹壁無疤痕手術。但經臍單孔手術需要使用昂貴的單孔腹腔鏡專用通道或特殊的操作器械，受患者經濟條件等限制，經臍單孔手術的普及受到制約。經臍三孔腹腔鏡手術可在達到隱藏腹部瘢痕美觀效果的同時避免經胃、直腸或陰道的感染問題；更重要的是對手術器械無特殊要求，無需使用昂貴的單孔腹腔鏡專用通道，使用常規腹腔鏡器械即可滿足手術操作。經臍三孔手術的臨床意義在于將腹壁多個穿刺孔匯集于臍周，減少了對腹壁的創傷及多點穿刺導致的副損傷，從而減輕術后疼痛；更重要的是臍周切口隱蔽，術后瘢痕可被皺襞掩蓋，更隱蔽，達到了理想的美容效果。

我們使用常規器械行經臍三孔法LA遇到了一些困難，在實踐中，我們總結了解決這些困難的方法及體會，手術適應證基本同常規LA；壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或闌尾膿腫在LA開展初期屬相對禁忌證，隨著腹腔鏡技術的發展，目前已成為手術適應證；當發現難以分離的粘連、闌尾暴露困難、根部處理困難、闌尾腫瘤或出現難以控制的出血、副損傷等，應及時行常規三孔法LA或中轉開腹。

由于經臍三孔法中兩把直線型操作器械及腹腔鏡鏡頭過于集中靠攏，不能形成有效的操作三角，手術器械在腹內外常常相互影響，對手術部位的顯露、解剖及視野均有不同程度的影響，增加了手術難度，對術者的技術水平要求更高。為減少器械之間相互影響，我們將2枚5mm Trocar及10mm Trocar分別置入不同的深度，使Trocar的氣閥部處在不同的水平，這樣可利用不同的深度使操作桿獲得更多的移動空間，同時術中將器械的操作動作簡單化，盡量采用“軸向”運動，可較好地解決操作器械間相互碰撞對手術操作影響的問題。

術中我們使用雙極電凝處理闌尾系膜，緊貼闌尾體部直接離斷系膜，在血管末梢處處理血管，止血效果好，可減少術后再出血幾率，給闌尾“瘦身”，利于闌尾標本的取出。超聲刀的術中使用可縮短手術時間，但增加了一定的手術費用。在闌尾根部的處理問題上，簡單的腹腔鏡設備中5mm Trocar無法使用Hem-o-lok，我們使用推結器直接套扎闌尾根部，簡化了操作。由于操作桿的相互影響，鏡下結扎根部十分困難。我們在部分病例中嘗試鏡下打結結扎根部，也獲得了成功，但大大延長了手術時間。取標本時應注意保護切口，預防感染。病變的闌尾都有不冋程度的水腫增粗，自5mm Trocar是無法取出的，我們將兩個5mm Trocar退出，并將適當延長一個切口，將5mm Trocar更換為10mm Trocar后將闌尾體直接自Trocar內拖出，避免接觸腹壁，且縮短了手術時間。值得注意的是，由于臍部解剖組織相對較薄，三孔位置集中在臍周，術后容易發生臍疝，因此手術結束后將切口處的鞘膜層確切縫合，并囑患者術后早期下床活動，促進胃腸道功能恢復，避免因腸道脹氣造成腹內壓力增加，以減少臍疝發生的可能。

經臍三孔LA在達到手術目的的同時，相較常規三孔法LA切口美容效果明顯，使用常規腹腔鏡手術器械，條件相對較差的醫院也可開展，但缺點是對病例的選擇、術者的操作技術、術者與助手之間的配合要求高。當然，適當地更新器械，如使用超聲刀、更換5mm鏡頭等，使手術更簡單、安全。

參考文獻：

[1]馬良，林龍英，李捷. 經臍三孔法腹腔鏡下闌尾切除術的臨床應用[J]. 海南醫學，2011，（04）：77-79.