復(fù)合式小梁切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離1例

患者女，43歲，因雙眼陣發(fā)性脹痛、視物模糊6年，右眼下方視野缺損6個月于2016年3月13日入院，既往健康，查：右眼視力0.2，左眼視力0.6。右眼眼壓30mmHg，左眼眼壓26mmHg。雙眼結(jié)膜無充血，角膜表面光滑透明，角膜后色素KP（+），前房淺；右眼房角上方及顳側(cè)關(guān)閉，鼻側(cè)、下方窄II；左眼房角上方窄III，顳側(cè)窄II，下方、鼻側(cè)窄I；右眼瞳孔直徑約5mm，左眼瞳孔直徑約3mm；雙眼瞳孔光反射遲鈍，晶體透明；眼底右眼視盤色蒼白，C/D=0.8，A：V=1：2，左眼視盤色橘紅，邊界清，A/V=1：2。入院診斷：慢性閉角型青光眼 雙眼。入院后完善術(shù)前檢查，給予藥物降眼壓及對癥治療。2016年3月16日在局麻下行右眼復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)中于11：00-1：00位沿角鞏膜緣做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜表面燒灼止血，做3×3mm2鞏膜瓣，0.4%絲裂霉素液濕敷鞏膜床、結(jié)膜瓣下2分鐘，大量生理鹽水沖洗。9：00位做角膜輔助穿刺口，切除2×1mm2小梁組織，切除虹膜根部，整復(fù)瞳孔圓形。可調(diào)節(jié)縫線縫合結(jié)膜、鞏膜，密閉結(jié)膜切口，形成前房，散瞳。術(shù)后給予抗炎、激素（地塞米松10mg/早靜滴）及對癥治療。術(shù)后第一天，查：右眼結(jié)膜切口對位良好，縫線在位，濾過泡明顯隆起，角膜無水腫，Tyn（+），前房深淺可，虹膜根切孔清晰，眼壓9mmHg，給予激素眼液、抗生素眼液、散瞳眼液點眼。術(shù)后第二天，患者訴右眼視物變形，查：右眼濾過泡明顯隆起，角膜無水腫，Tyn（+），前房不淺、無出血，眼壓7mmHg，散瞳示眼底后極部視網(wǎng)膜灰白色隆起，隆起的視網(wǎng)膜表面較光滑，無牽拉皺褶，未見裂孔。診斷：滲出性視網(wǎng)膜脫離，給予地塞米松25mg/日靜滴、甘露醇250ml 2次/日靜滴。術(shù)后第三天，患者訴右眼視物較昨日略清晰，仍有變形，查右眼濾過強，前房略淺，右眼散瞳示眼底后極部視網(wǎng)膜灰白色隆起達視乳頭附近，周邊網(wǎng)膜可見小片狀出血。給予雙眼包扎，右眼繃帶加壓包扎，囑患者安靜休息，頭高、左側(cè)臥位，繼續(xù)甘露醇、地塞米松靜滴。術(shù)后第四天，患者訴右眼視物較昨日清晰，查：右眼濾過減輕，前房較昨日加深，房水無明顯混濁，眼底后極部少部分網(wǎng)膜灰白色隆起，患者病情好轉(zhuǎn)，治療同前。術(shù)后第五天，激素不變，甘露醇250ml靜滴。術(shù)后第六天，給予地塞米松15mg +甘露醇250ml靜滴，患者訴右眼視物較清晰，查：右眼視力0.15-1，眼壓9mmHg，濾過好，前房深淺可，房水無明顯混濁，眼底后極部未見明顯網(wǎng)膜隆起。術(shù)后第七天，給予地塞米松10mg +甘露醇250ml靜滴。術(shù)后第八天，患者無右眼視物變形，查：右眼視力0.15-1，眼壓11mmHg，濾過好，前房深淺可，房水無明顯混濁，眼底后極部未見明顯網(wǎng)膜隆起，給予強的松30mg/早口服，辦理出院。出院后強的松逐漸減量。出院1個月后患者無右眼視物變形，查：右眼視力0.2，眼壓10mmHg，濾過好，前房深淺正常，房水無混濁，眼底未見視網(wǎng)膜隆起及出血。2016年12月復(fù)查，右眼無視物變形，視力0.2，矯正0.4，眼壓12mmHg，濾過泡功能良好，前房深淺正常，眼底視網(wǎng)膜在位。

討論：

在非常少見情況下，青光眼濾過手術(shù)后可發(fā)生嚴重的視網(wǎng)膜脫離，推測其機制類似脈絡(luò)膜脫離【1】。而青光眼濾過手術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離在文獻中鮮有報道。本例患者在術(shù)后早期發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，由于未找到裂孔，經(jīng)脫水、激素治療后視網(wǎng)膜復(fù)位，故考慮滲出性視網(wǎng)膜脫離的診斷成立。

滲出性視網(wǎng)膜脫離常并發(fā)于全身心血管和血液性疾病或繼發(fā)于眼部視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的其它疾患，如腎病、糖尿病、妊娠高血壓綜合征、血液病、膠原病等【2】。其發(fā)病機制主要是視網(wǎng)膜毛細血管和色素上皮屏障功能受到破壞，導致血漿和脈絡(luò)膜大量液體滲出和積聚在視網(wǎng)膜下形成滲出性視網(wǎng)膜脫離【3】。滲出性視網(wǎng)膜在原發(fā)病因消失后，視網(wǎng)膜可自行復(fù)位【4】。

本例患者青光眼病史6年，未曾治療，術(shù)眼長期處于高眼壓狀態(tài)，一方面，手術(shù)后患眼眼壓的降低造成的壓力差可引起含中及小蛋白分子的液體從脈絡(luò)膜毛細血管進入血管外間隙【5】，嚴重可以引起視網(wǎng)膜脫離；另一方面，脈絡(luò)膜、睫狀體長期受到炎性刺激，加上手術(shù)刺激使眼內(nèi)炎性反應(yīng)加劇，大量滲出液積聚于脈絡(luò)膜上腔導致視網(wǎng)膜脫離。在治療上給予大劑量激素及脫水藥物治療，在病情好轉(zhuǎn)后，及時給予減量，最終患者右眼視網(wǎng)膜復(fù)位，視力恢復(fù)良好。

總結(jié)本病例，患者無全身心血管和血液性疾病，術(shù)前眼壓控制良好，無粗暴的手術(shù)操作，但術(shù)后患者濾過過強，眼壓低，這可能是導致本例患者發(fā)病的主要原因，因此提示：行復(fù)合式小梁切除術(shù)時，由于術(shù)后可以通過可調(diào)節(jié)縫線來調(diào)節(jié)眼壓、濾過的情況，故術(shù)中應(yīng)嚴密縫合鞏膜瓣，務(wù)求術(shù)后前房不淺，眼壓不過低，以免濾過過強，出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，甚至視網(wǎng)膜脫離的并發(fā)癥。

參考文獻：

【1】王寧利，主譯.Shields 青光眼教科書.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，571

【2】李鳳鳴，主編.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002，2367

【3】張承芬，主編.眼底病學.北京：人民衛(wèi)生出版社.1998，382

【4】劉家琦，李鳳鳴，主編.實用眼科學.北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，465

【5】李紹珍，主編.眼科手術(shù)學，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，513