腹腔鏡在急腹癥及腹部外傷診治中的應用

摘要：目的：探討應用腹腔鏡診斷和治療外科急腹癥及腹部外傷的價值。方法：回顧分析2011年11月至2017年2月腹腔鏡在249例外科急腹癥和腹部外傷應用中的臨床資料。結果：212例同時于鏡下完成手術，37例中轉開腹。結論：腹腔鏡技術在外科急腹癥診斷及治療中具有獨特的優勢，既可明確診斷，又能同時進行治療，且有良好的臨床應用價值。

關鍵詞：腹腔鏡；急腹癥；腹部外傷

隨著腹腔鏡技術的日益成熟與普及，其臨床應用范圍更加廣泛，2011年11月至2017年2月我們應用腹腔鏡診治急腹癥及腹部外傷患者249例，取得了良好效果。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組249例患者中男118例，女131例；12～76歲，平均（44.1±16.2）歲。均以急性腹痛及腹部外傷急診入院，術前診斷急性闌尾炎128例，上消化道穿孔55 例，急性腸梗阻20例，腹部閉合性損傷28例，腹部開放性損傷18例；經完善檢査及術前評估均需急診手術或探查。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，采用靜脈全麻，臍下緣做約1cm小切口，穿刺1cm Trocar，建立人工氣腹，壓力維持在12～14mmHg，置入腹腔鏡探查。首先明確診斷，根據病變位置選擇操作孔位置，一般為2～3個，根據病變情況進行相應的鏡下處理或中轉開腹。

2 結果

本組249例均在腹腔鏡探查下進一步明確診斷，212例同時于鏡下完成手術，37例（14.86%）中轉開腹，糾正術前診斷16例，占6.43%；死亡2例。其中128例急性闌尾炎經腹腔鏡探查發現誤診11例（8.59%），結果為右側輸卵管異位妊娠3例，右側卵巢囊腫蒂扭轉3例，急性右側輸卵管炎2例，右側卵巢黃體破裂出血2例，回盲部腫瘤1例；因闌尾周圍膿腫、粘連、根部壞疽穿孔及回盲部腫瘤中轉開腹6例。55例上消化道潰瘍穿孔患者經腹腔鏡探查均證實術前診斷，并成功完成腹腔鏡潰瘍穿孔修補術。20例急性腸梗阻，探查證實為術后粘連帶導致小腸梗阻16例，成功于鏡下完成粘連松解術；小腸腫瘤1例、結腸腫瘤3例，均中轉開腹行腫瘤切除術。28例腹部閉合性損傷患者，探查發現脾破裂13例、肝破裂6例、肝脾同時破裂3例、小腸破裂/斷裂3例、腸系膜破裂2例、無明顯腹腔內臟器損傷 1例；行腹腔鏡下脾破裂修補6例、肝破裂修補2例，腸系膜結扎止血1例；中轉開腹18例。18例開放性腹部損傷患者，經腹腔鏡探查，發現腹腔無明顯損傷4例（22.22%），腹腔鏡下完成相應臟器修補術7例，中轉開腹7例。本組死亡2例，1例腹部閉合傷因腹部臟器損傷嚴重，出血兇猛術中死亡，另1例因腸梗阻術后突發心梗死亡，余247例痊愈。

3 討論

3.1 急診腹腔鏡探查的診斷意義 急腹癥及腹部外傷是普通外科急診中經常遇到的疾病，在臨床工作中，醫生很多時候都面臨臨床判斷困難的困境，尤其基層醫院，診療設備及技術水平相對不足，處理中極易出現兩種傾向，一是試圖術前檢查進一步完善而追求診斷準確，或等待出現明顯癥狀、體征再手術而貽誤最佳治療時機；二是過于積極剖腹探查增加了陰性剖腹探查率；給患者帶來不必要的創傷與痛苦。隨著腹腔鏡技術的完善與普及，不斷有普通外科醫生將腹腔鏡技術應用于腹部急腹癥及外傷的診治并取得了良好效果，使腹部外科醫生又增加了重要的診斷與治療工具。本技術通過腹腔鏡對腹腔臟器進行直視、實時性觀察，在急腹癥與腹部外傷診斷方面具有獨特優勢，可迅速明確診斷，降低誤診率。急性闌尾炎至今術前誤診率仍較高，尤其育齡期婦女誤診率更高，約5%左右，本組病例術前誤診率更高達8.59%（11/128），當然與我們在診斷困難時早期采用腹腔鏡探查有關。腹部閉合性損傷及時、準確的定性、定位診斷，以及盡早治療是對腹部外科醫生的考驗，待出現明顯腹膜炎或休克時再進行診斷與處理已非上策，貽誤診斷、治療的教訓時有發生。開放性腹部貫通傷，同樣面臨類似的問題，相反，相當部分患者并無實際上的腹腔內臟器損傷而行剖腹探查術，本組18例經腹腔鏡探查4例陰性，達22.22%，有效避免了陰性剖腹手術給患者帶來的不必要的痛苦與損失。

3.2 急診腹腔鏡手術的治療意義 隨著腹腔鏡手術的不斷進步及設備的日益更新，腹腔鏡手術范圍越來越廣泛，優勢越來越明顯；常規開腹手術創傷大，術后并發癥多，尤其腹腔粘連、感染及切口感染，患者術后痛苦明顯。傳統闌尾炎手術切口感染是最常見的并發癥，發生率為5%～22%，穿孔性闌尾炎感染率可高達50%以上。腹腔鏡闌尾切除術已是較成熟的手術，與開腹手術相比，術后腹部瘢痕小，切口感染少，本組行腹腔鏡闌尾切除術無一例發生切口感染。上消化道潰瘍穿孔患者，腹腔多存在大量胃腸液，如術中沖洗不凈及術后引流不暢極易造成術后腹腔感染或膿腫，腹腔鏡下行潰瘍穿孔修補不僅容易，而且可徹底沖洗腹腔，直至沖洗液清亮，并可徹底吸出沖洗液，有效防止術后腹腔感染及膿腫形成。腸梗阻患者病因復雜，最常見的是粘連性腸梗阻，以往處理相當棘手，傳統手術后可出現新的粘連，患者反復手術，相當痛苦，腹腔鏡下行粘連松解術，避免了腹腔的暴露，手術對腹腔干擾較小，術后粘連明顯減少，可有效避免術后再粘連。腹部外傷患者，較輕的外傷可在腹腔鏡下直接完成手術或經腹腔鏡探查無需手術治療；較重的外傷，即使腹腔鏡下不能完成手術，也可在鏡下明確診斷，為開腹手術提供最合理的方案及手術路徑，減小切口長度、縮短手術時間、減輕患者痛苦。

3.3 急診腹腔鏡探查的局限性 雖然腹腔鏡在急腹癥及腹部外傷的診治方面具有明顯的獨特性及優點，但由于技術因素及患者特殊情況的限制，如胃腸脹氣，可影響腹腔內的可視空間，粘連、脹氣阻隔等均可影響顯露、觀察與操作，同時，對于位置較深的器官如胰腺、十二指腸等存在觀察上的盲區，因此腹腔鏡并非完美無缺，必要時應及時中轉開腹，以保證手術與患者的安全。

總之，腹腔鏡技術診治急腹癥及腹部外傷具有獨特優點，在快速明確診斷、減少誤診的同時可一并于鏡下進行治療；對于鏡下不能處理的患者也可為開腹手術提供合理方案及路徑，是積極、微創、安全的診治方法，患者創傷小、痛苦輕、康復快，值得臨床、尤其基層醫院應用。但腹腔鏡亦有其局限性，尚不能完全代替開腹手術。