因宮腔粘連引起原發(fā)性閉經患者的治療與護理

關鍵詞：原發(fā)性閉經；治療；護理；

患者女性，27歲，主因“原發(fā)性閉經11年，正常性生活未避孕未孕6年，下腹疼痛2月”于2014年3月25日入院。患者無月經來潮，無周期性下腹痛。十年前外院B超檢查子宮附件未見異常，一直未治療。結婚6年性生活正常，未避孕，一直未孕。2月前出現(xiàn)下腹痛，為間斷隱痛，24天前腹痛加重，呈持續(xù)性，伴發(fā)熱，外院行B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔異常回聲，遂來我院。入院后體檢：患者乳房發(fā)育良好，對稱。下腹壓痛，無反跳痛，無肌緊張。婦科檢查：外陰已婚型，陰阜飽滿，陰毛密集，大小陰唇發(fā)育良好，陰道暢通，宮頸中糜，子宮前位，約孕7周大小，壓痛（+），雙附件未及異常包塊，壓痛（+）。B超檢查：子宮前位，子宮體大小：5.4*7.1*4.8cm，宮腔內不均質的液體暗區(qū)，范圍5.9*4.8*4.9cm，靠近宮腔左下方可見不均質的斑片強回聲，范圍1.4*0.5cm，其余為液性暗區(qū)，呈不同區(qū)域散在的細點狀回聲，提示：宮腔內不均質的低回聲暗區(qū)（宮腔積血并部分機化組織）。雙側卵巢大小分別為3.2cm和3.3cm，回聲均未見異常。取靜脈血查內分泌6項結果：FSH：4.68mIu/ml，LH：16.62mIu/ml，E2：82.75pg/ml，PO：2.49ng/ml，PRL：7.94ng/ml，TESTOST：49.95ng/dl。現(xiàn)配偶身體狀況良好。患者否認盆腔感染病史及宮腔操作病史，無家族病史及煙酒等不良嗜好，父母體健，兩姐姐均體健。

患者入院后，完善各項化驗及檢查，于2014年3月27日于全麻下行超聲監(jiān)測下宮腔鏡下宮腔粘連松解術+上環(huán)術（備腹腔鏡準備）。患者在靜脈全麻下取膀胱截石位，予碘伏消毒會陰，陰道，鋪無菌巾。檢查子宮大小：子宮如孕7周，無結節(jié)。子宮前位，術中探針探宮腔深9cm。術中膨宮介質為5%葡萄糖，膨宮壓力為120mmhg，液體用量3000ml。鏡下可見：宮頸管平坦，宮頸內口粘連封閉。超聲監(jiān)測下，持探針探入宮腔，深約9cm，宮腔檢查鏡檢查，宮頸管內口向上至宮腔下段粘連寬約2cm，右側宮角可見，卵管開口位于宮底略偏右，未見左側宮角結構。子宮內膜呈黃褐色，前壁可見散在瓷白色質硬的結節(jié)附著，直徑0.1cm左右，宮腔左側壁延伸至下段水平可見纖維瘢痕結構。超聲監(jiān)測顯示宮腔寬大，未見左側宮角結構，以6號擴宮棒開始擴張宮頸，至10號擴宮棒止，單極切除瘢痕及宮腔前壁瓷白色物質送檢，宮腔寬大，左宮角未見。上T型宮內節(jié)育器一枚，術畢。術后予藥物治療：補佳樂片2mg每日3次口服，連續(xù)服用21天，后10天加用黃體酮膠囊口服。做人工周期治療3月。患者術后病理結果回報：纖維平滑肌組織及少許凝血。術后患者每月月經均規(guī)律來潮，量少。于2014年8月9日在婦科門診手術室行宮腔鏡檢查術+取環(huán)術，探針探宮腔深8cm，術中清晰度好，鏡下可見：宮內環(huán)位置正常，完整取出T型節(jié)育器1枚。宮頸管光滑，內膜色粉，較薄。宮腔形態(tài)呈桶狀，深8cm。左側宮角粘連，左側輸卵管開口未見，右側輸卵管開口可見，宮腔內未見占位性病變，內膜色粉，厚度薄。2個月后電話隨訪病人，患者在結核病研究所檢查結核菌素試驗結果（+）。

護理

1.術前準備 手術前1日清潔臍孔，遵醫(yī)囑備皮，范圍同腹部手術，囑患者淋浴。術前1日做腸道準備，予聚乙二醇電解質散1盒加用溫開水1500ml沖服，術前1日晚及手術當日晨予甘油灌腸劑110ml灌腸2次，直至排便為不成形樣便。囑患者術前1日22：00禁食，0：00禁水至手術。術前晚予安定5mg口服保證患者睡眠充足，消除緊張情緒。術前晚予米索前列醇0.4ng陰道上藥軟化宮頸。手術前1日晚及手術當日晨測體溫，如體溫超過37.5℃應及時告知醫(yī)生。手術當日晨留置尿管。做好手術健康教育，緩解患者對手術的恐懼心理。囑患者取下首飾，發(fā)卡，義齒，貴重物品交家屬保管。

2.術后護理 患者回室后應保持病室安靜，空氣清新。了解手術情況，進行心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征及血氧飽和度的變化。遵醫(yī)囑予鼻導管吸氧，氧流量為每分鐘2升。連接并固定導尿管，注意觀察尿液的顏色、量。密切觀察陰道出血及腹痛的情況，并記錄。保持外陰清潔，留置尿管期間予碘伏擦洗會陰部每日2次，患者拔除尿管后應囑患者少量多次飲水，鼓勵患者在6小時內自行排尿。手術當日晚，可酌情進半流食或普食。

3.激素治療護理 激素治療是閉經的重要治療方法，在確定病變部位及病因后，給予相應激素治療以補充機體激素不足或拮抗其過多，達到治療目的。術后激素治療可預防粘連復發(fā)。對應用激素治療的患者，應指導其合理用藥，并向患者說明激素藥物的作用、副反應和注意事項等，告知有關具體用藥時間、方法，指導其按醫(yī)囑用藥。不可漏服或自行停藥。

4.心理護理 應與患者建立良好的護患關系，鼓勵患者主動表達自己的感情。向患者提供相關診療信息，解除患者擔心疾病及其影響的心理壓力，使其增強治療信心。并鼓勵患者多與社會交住，消除自我否定心理，保持心情舒暢。護士應細心為患者講解病因，介紹這種手術的方法和預后，強調宮腔鏡手術具有簡單、快速、創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點，以解除患者的緊張心理。能夠及時了解患者心理上的變化，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其正確對待手術。安心進人患者角色.以最佳的心態(tài)接受手術。

5.出院指導 囑患者繼續(xù)口服激素藥物治療，應嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可漏服或自行停藥。正常飲食，適當活動，不可做劇烈運動。出院后陰道會有少量出血，應保持外陰部清潔干燥，防止逆行感染。手術后1月內禁性生活，禁盆浴，可行淋浴。3月后到婦科門診手術室行宮腔鏡檢查術。

討論

閉經是婦產科的一種常見癥狀。按既往有無月經來潮，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經指：女性年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經還未來潮，稱為原發(fā)性閉經[1]。原發(fā)性閉經多為先天性發(fā)育缺陷或遺傳異常所致，30%伴有生殖道異常。少數患者也可因官腔感染、結核病感染或放射治療后，出現(xiàn)原發(fā)性閉經[2]。原發(fā)性閉經（primary.amenorrhea）是一種癥狀，需與很多疾病相鑒別，明確診斷才可科學處理。本例患者生長發(fā)育均正常、無遺傳性疾病可排除因先天性發(fā)育缺陷或遺傳異常所致引起的原發(fā)性閉經。其次需與繼發(fā)性閉經相鑒別，繼發(fā)性閉經指正常月經建立后月經停止6個月，或按自身原有月經周期計算停止3個周期以上者。故原發(fā)性閉經需與下丘腦、垂體、卵巢、子宮性的繼發(fā)性閉經等幾種疾病相鑒別[3]。

本例患者卵巢功能無異常，無排卵及性激素分泌異常，B超下雙卵巢大小，形態(tài)均正常，內分泌6項性激素無異常，故可排除卵巢性閉經。下丘腦-垂體性閉經，來源于下丘腦，垂體性疾病導致的閉經，表現(xiàn)為Gn水平低下，該患者FSH及LH水平正常范圍，故可排除下丘腦-垂體性閉經。其他原因引起的閉經：1.甲狀腺疾病常見的甲狀腺疾病為橋本氏病及Graves病；常因自身免疫抗體引起甲狀腺功能減退或亢進，并抑制GnRH的分泌引起閉經；也有發(fā)現(xiàn)抗體的交叉免疫破壞卵巢組織引起閉經。2.雄激素增高的疾病有多囊卵巢綜合征、先天性腎上腺皮質增生癥、分泌雄激素的腫瘤及卵泡膜細胞增殖癥等。2.1分泌雄激素的卵巢腫瘤主要有卵巢性索間質腫瘤，包括卵巢支持一間質細胞瘤、卵巢卵泡膜細胞瘤等；臨床表現(xiàn)為明顯的高雄激素體征，呈進行性加重，少數人可在初潮前出現(xiàn)腫瘤，可導致原發(fā)性閉經。2.2 多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征的基本特征是排卵障礙及雄激素過多癥；常伴有卵巢多囊改變，普遍存在胰島素抵抗，病因尚未完全明確，目前認為是一種遺傳與環(huán)境因素相互作用的疾病。臨床常表現(xiàn)為月經稀發(fā)、繼發(fā)性閉經及雄激素過多癥，少數患者會有原發(fā)性閉經。2.3先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）CAH屬常染色體隱性遺傳病，常見的有21.羥化酶和1 1 3-羥化酶缺陷。由于上述酶缺乏，皮質醇的合成減少，使ACTH反應性增加，刺激腎上腺皮質增生和腎上腺合成雄激素增加；故嚴重的先天性CAH患者可導致女性出生時外生殖器男性化畸形，輕者青春期發(fā)病可表現(xiàn)為與PCOS患者相似的高雄激素體征及原發(fā)性或繼發(fā)性閉經[4-5]。結合患者臨床癥狀和體征，既往病史及家族病史，故可排除以上原因閉經。

參考文獻：

1李成婷；許小鳳.許小鳳教授中西醫(yī)聯(lián)合治愈原發(fā)性閉經伴不孕1例[J].浙江中醫(yī)藥大學學報2014，38（2）：178-180

2 顧穎. 許小鳳治療青春期閉經經驗[J].中醫(yī)雜志，2011，52（9）：791-792.

3 秦海霞.原發(fā)閉經的分析[J]. 中外健康文摘 2013，10（13）：122-123.

4 Maitane，Barasoain. Study of FMR1 gene association with ovarian dysfunction in a sample from the Basque Country. Gene 2013，521（1）：145-9

5 J H，Check. Gonadotropinoma presenting as a case of pseudo-ovarian failure changing to