胸腔鏡肺葉切除術后胸管粗細的比較

摘要：目的 比較胸腔鏡肺葉切除術后胸管粗細。方法 我們對158例胸腔鏡患者進行對照研究，探討胸腔鏡肺葉切除術后留置較細胸管可行性及安全性。結果 兩組均無死亡，治愈出院。結論 胸腔鏡肺葉切除術后放置≤20Fr胸管不但可以明顯減輕傷口周圍疼痛，加快傷口愈合，并應根據不同術式和術中情況來決定是否放置單管或雙管。

關鍵詞：胸腔鏡；肺葉切除術；胸管粗細比較

隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，傳統開胸手術后疼痛綜合征逐漸減低，而胸管引起的問題逐步得到重視。我們對158例胸腔鏡患者進行對照研究，探討胸腔鏡肺葉切除術后留置較細胸管可行性及安全性。

1 資料與方法 本組患者158例，粗胸管組79例，其中男59例，女20例，年齡17～56歲，平均42.7歲；細管組79例，其中男62例，女17例，年齡16～61歲，平均47.2歲。兩組患者性別、年齡、吸煙指數、手術時間、手術部位、病理分型和TNM分期無統計學差異。

細管組術畢于下胸部腋中線或腋后線第7、8或9肋間胸腔鏡觀察口置20Fr下胸管；根據術式放置上胸管：于上胸部鎖中線第2肋間穿刺插入8.5Fr引流管，上下胸管用Y形接頭連接到水封瓶。粗管組術畢于下胸部胸腔鏡觀察孔置入28Fr胸管，同樣根據具體術式于鎖中線第2肋間放置20Fr胸管。

術后水封瓶負壓吸引，胸腔引流量減少至低于200～300ml/d，無漏氣，胸液呈淡黃色，X線胸片提示肺復張良好時拔除胸管。

圍手術期保持呼吸道通暢，鼓勵患者主動咳嗽、拍擊胸背。根據年齡和體質術前3天給予鹽酸氨溴索靜滴，同時用普米克令舒霧化吸入，至術后3天根據情況改為靜推。

術后在切口后方用甲強龍加鹽酸羅哌卡因注射液性肋間神經阻滯聯合鎮痛泵，術后2～3天拔除鎮痛泵。

統計兩組的術后胸管引流時間、總引流量、術后出血漏氣時間、殘腔積氣積液、更換引流管、胸腔感染、其他并發癥、術后疼痛評分和術后住院時間。術后評分；0分：無痛，1～2分：偶有輕微疼痛，3～4分：經常有輕微疼痛，5～6分：偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分：經常有明顯疼痛但可以忍受，9～10分：劇痛無法忍受。讓患者根據自我感受0～10的數字中定量其疼痛的程度，評估24h、48h和72h靜息狀態和軀體活動時的疼痛程度。

術后1、2、3個月時電話咨詢或患者復診時詢問疼痛程度，復查胸部X線片。143例得到隨訪，隨訪率90%。

2 結果 兩組均無死亡，治愈出院。兩組術后胸管引流時間、總引流量、術后出血漏氣時間、殘腔積氣積液、更換引流管、胸腔感染及術后住院時間差異無統計學意義；術后并發癥和WAS疼痛評分差異有統計學意義：其他并發癥：細管組11（1.6），粗管組18（2.8），P值0.94；術后疼痛評分：24h；細管組5.36±1.38，粗管組7.61±1.74，P值<0.05；48h：細管組3.28±0.21，粗管組5.10±0.23，P值<0.05；72小時：細管組1.48±0.13，粗胸腔管組4.16±0.47，P值<0.05。

術后隨訪的143例患者的VAS評分隨著時間增加而逐步降低，術后3個月的VAS評分：0分102例，1～2分33例，3～4分8例。

3 討論 （1）傷口疼痛。術后用粗還是細管至今仍有爭議。一般認為直徑大的引流管引流效果好，能降低引流管阻塞。但使用粗管患者較使用細管患者疼痛更明顯。我們的研究結果是，小于20Fr管徑引流管不會造成對肋間神經的壓迫，可以明顯減輕引流管口周圍疼痛。

（2）引流量與拔管時間。術后胸腔引流量≤300ml/d拔管是可行并安全、有效的。我們體會，胸管留置時間太長，不但影響傷口愈合，而且會引起胸腔感染。近年來我們胸腔鏡胸腔引流量低于200～300ml/d，胸液淡黃色，無漏氣，X線片肺復張即予拔管；如有雙胸管，則常規拔下胸管，復查胸片無明顯差異，第2天拔上胸管，但如顏色較紅，有漏氣，則需延遲拔上官或更換新管。本研究中兩組患者術后胸腔引流時間比較差異無統計學意義，提示使用較細的胸管不會延遲術后引流時間，而且可以減少胸腔感染和加快傷口愈合，并是引流口疼痛輕、無感染，愈合快。

（3）漏氣與出血。我們認為，應根據不同術式、術中情況來決定是否放置膽管或雙管，對于上葉或上中葉切除、分離粘連肺有破損行肺修補、上胸部殘腔、老年肺氣腫肺質地不好喝肥胖患者，除了術中應用補片加生物蛋白膠覆蓋創面外，還應放置上胸管。

（4）加與不加負壓吸引。我們認為，肺葉切除術后加用低負壓有助于引流挺長、肺復張和縮短漏氣時間。我們術后常規給予中心低負壓吸引，而對持續漏氣但皮下氣腫不重，肺復張良好的患者，反而不加持續低負壓吸引。

綜上，我們認為，胸腔鏡肺葉切除術后放置≤20Fr胸管不但可以明顯減輕傷口周圍疼痛，加快傷口愈合，同樣也可以獲得良好的引流效果，并應根據不同術式和術中情況來決定是否放置單管或雙管。

參考文獻：

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