經臍腹腔鏡膽囊切除術及臍部切口處理的體會

摘要：目的：探討經臍腹腔鏡膽囊切除術及臍部切口處理的技巧。方法：總結分析 2012年7月至2017年2月為270例經臍腹腔鏡膽囊切除術及臍部切口處理患者的臨床資料。結果：270例中267例成功完成經臍LC，3例因腹腔嚴重粘連，術野暴露極困難中轉三孔法LC，無一例中轉開腹。結論：經臍腹腔鏡膽囊切除術更加微創，腹壁美容效果更好，但操作難度較大，術者應具備熟練的三孔法LC的操作技巧。

關鍵詞：經臍腹腔鏡；膽囊切除術；臍部切口處理

2012年7月至2017年2月我院共開展270例E-N0TES，臨床效果較好?，F報道如下。

1資料方法

1.1 臨床資料 本組270例患者中男99例，女171例；19～76歲，平均（43.34±13.12）歲；均為膽囊結石、膽囊息肉。其中31例為急性期膽囊炎（7例化膿，嚴重粘連），30例有下腹部手術史。1例有開腹肝臟手術史。有高血壓病史32例，糖尿病病史19例。體胖52例（最重：109kg）。66例術中有不同程度的粘連。術前1周內均經兩家醫院B 超檢查對照，必要時行MRCP檢査，明確為單純膽結石，以防B超誤差導致術后膽總管殘余結石。

1.2 手術方法 麻醉方法、患者體位、術者與助手站位及C02氣腹壓力均同常規腹腔鏡膽囊切除術（laparo?scopic cholecystectomy，LC）。其中5例采用非氣腹懸吊式裝置施術。臍下緣穿刺氣腹針，建立C02氣腹，壓力維持在12～14mmHg，經臍入路切除膽囊，方法同常規三孔法LC。臍部入路方法：（1）臍下緣皺褶處做2.0cm弧形切口，中央置入10mm Trocar，置人腹腔鏡，再于10mm Trocar左、右上方同一切口內分別置入5mm Trocar為操作孔，3枚Trocar間由肌肉層隔開，防止漏氣，效果較好；（2）臍下緣皺褶處做1.0cm弧形切口。穿刺10mm Trocar，再于10mm Trocar左、右上方的胳皺褶內，距10mm Trocar 2～3mm處分別穿刺5mm Trocar，從皮膚至腹膜全層隔開防止漏氣。

1.3 臍部整形 術畢臍部切口整形：入路方法1，取出標本后，切口較容易整形，但膽囊息肉或泥沙樣結石取出時無需擴大切口，經10mm孔道即可取出，此時2.0cm的入路切口顯得稍大。入路方法2，對于膽囊息肉或標本較小的患者，取出時無需擴大切口，皮膚三個小孔用組織鉗鉗夾即可對皮。如取大標本時需延長切口并擴張，延長切口時三切口不對接，皮膚間可錯開，三切口間皮膚可相連約1mm，優點是保持皮膚血運，以利皮膚愈合整形，同時也不顯得切口過大，美容效果好。作者常采用方法2。

2結果

270例中267例成功完成經臍LC，3例因腹腔嚴重粘連，術野暴露極困難中轉三孔法LC，無一例中轉開腹；手術時間20～120min（僅首例手術時間120min），—般多為30min左右；術中創面出血量0～15ml，未發生難以控制的出血、膽漏等并發癥。皮膚切口整形對合良好，術后臍部僅一個痛點，均可耐受，均未應用止痛藥物。術后3～6d出院，隨訪1～18個月，患者滿意度較高，臍部切口隱蔽，達到了腹壁無可見瘢痕及美容的效果。

3討論

3.1 切口選擇與防漏氣 我們總結出臍部入路方法1、方法2，這兩種方法均可防止手術操作時器械撬動從而導致的漏氣問題。由方法1、方法2實際應用中體會，最終選擇方法2，以利臍部切口整形愈合，并保持皮膚血運，操作簡單，省時，愈后臍部瘢痕隱蔽。

3.2 技術難點 （1）腹腔鏡及操作器械集中在同一部位，幾乎平行入腹，難以形成有效的三角關系，引起操作中的諸多困難。器械遮擋光源，造成精確度下降，一定程度上影響了術者對深度及距離的判斷，容易產生“筷子效應”；（2）器械長度基本相同，術者雙手同扶鏡助手的手及器械把手處轉輪、腹腔鏡鏡頭均集中在一起，活動余地極小，操作受限；（3）游離膽囊管時缺乏立體感，施鈦夾時難以判斷膽管是否夾全，全靠經驗與感覺操作；（4）肥胖、身材高的患者，暴露困難，器械入腹越長，體外部分越短，操作活動余地越小，越困難；相反，身材痩小的患者，器械在體外越長，相對操作活動余地大；（5）如發生難以控制的出血，處理較困難；（6）對于膽總管的觀察與觸覺不滿意；（7）—旦膽囊破裂，小結石落人腹腔，取石困難；（8）為縮短手術時間、提高手術野亮度與清晰度，可交替使用5mm、10mm腹腔鏡。術中操作時盡可能避免膽囊破裂、術中出血，如術中膽囊破裂，可使創面染黃、血染等，難以觀察與處理。

3.3 膽囊三角的處理 左手用無損傷抓鉗提起膽囊壺腹部，向上向后牽拉，盡可能顯露膽囊三角，用電鉤打開膽囊管前漿膜，先游離膽囊后三角，再緊貼膽囊管游離前三角，此處容易將膽囊動脈刺破出血，應注意。膽囊管游離至裸露狀態，近端夾小號鈦夾 2～3枚（小號鈦夾力度較小，不如大、中號鈦夾，為防止脫落，作者習慣夾3枚小號欽夾），遠端夾1枚鈦夾；對于膽管較粗的患者，可使用中號直角鈦夾鉗施中號或大號鈦夾夾閉。剪斷膽囊管時為防止剪破膽囊管后方不易看到的血管，可將30度腹腔鏡上下移動觀察膽囊管是否夾全；處理膽囊動脈時盡可能夾2枚鈦夾，游離膽囊時遇束狀組織不要輕易切斷，辨清后再夾閉、切斷，弄清變異的血管、膽管，將膽囊游離至膽囊底部時不要完全離斷，以作牽拉，創面應用電凝棒止血，然后離斷?？刹捎庙樐娼Y合法切除膽囊。

3.4 并發癥及其預防 （1）出血：穿刺孔出血多因：盲穿Trocar時，臍下方有粘連，從而導致穿刺出血及腸管損傷；因此，置入腹腔鏡時應先在切口下方旋轉，觀察有無出血。如膽囊動脈出血，因角度原因，止血極困難。剪斷膽囊管時，有時可能剪破膽管后方的小血管從而導致出血。（2）膽管損傷：必須辨清變異時的右肝管。（3）膽囊破裂：可導致大量小結石落入腹腔，取出、裝標本袋時不如三孔法容易。（4）臍孔疝：可觸摸提起腹膜，將肌肉層及腹膜一并“8”字縫合，用手指觸摸保證未縫住大網膜或腸管，同時收緊縫線打結。

單孔LC已逐漸成為國內外普遍開展的技術，體現了更加微創、腹部更美容的效果。本組患者最大76歲，由于此術式更加微創，患者及家屬要求施行此手術。盡管如此，作者體會，單孔LC還是存在一定的難度，術者必須具有一定的三孔法LC的手術經驗，不應盲目追求單孔施術，對于初學者應嚴格選擇適應證，術中如遇難以控制的出血等，應及時中轉三孔法、四孔法或開腹手術，以免發生嚴重并發癥。