經臍單一部位行腹腔鏡膽囊切除術普通腔鏡器械的應用

摘要：目的：探討使用普通腹腔鏡器械經臍單一部位行腹腔鏡膽囊切除術的安全性、可行性及臨床應用價值。方法：回顧分析2012年9月至2016年12月為122例膽囊良性疾病患者使用普通腹腔鏡器械經臍單一部位行LC的臨床資料。結果：122例手術均獲成功，其中3例合并慢性闌尾炎，同時行闌尾切除術。結論：使用普通腹腔鏡器械經臍單一部位行LC是安全、可行的，具有經濟實用、患者創傷小、康復快、腹部切口美觀等優點，值得臨床推廣。

關鍵詞：經臍單一部位；腹腔鏡膽囊切除術；普通腔鏡器械

2012年9月至2016年12月我們使用普通腹腔鏡器械經臍單一部位為122例患者行LC，效果良好。現報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 本組122例患者中男44例，女78例，29～78歲，平均（47±9.4）歲；其中膽囊結石82例，膽囊息肉40例，膽囊結石合并慢性闌尾炎3例，無腹部手術史及急診手術，均為擇期手術。

1.2 手術方法 均全身麻醉，體位同常規LC，術中術者與助手位置可靈活互換。臍部下緣做約10 mm切口，穿刺氣腹針，建立C02氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10mm Trocar，插入30度腹腔鏡，分別于切口兩側上方沿臍緣順皮紋做5mm切口，與10mm切口的皮膚不相連，三個切口呈倒三角形，兩個小切口穿刺5mm Trocar，分別置入操作器械。顯露膽囊三角，用電鉤、彎鉗分離出膽囊管、膽囊動脈后，將直徑5mm的腹腔鏡換入側方5mm Trocar，由10mm Trocar置入鈦夾鉗，處理膽囊管及膽囊動脈，用電鉤順逆結合剝離膽囊，并經10mm切口取出膽囊，縫合切口，手術結束。

2 結果

122例手術均獲成功，其中3例合并慢性闌尾炎，同時行闌尾切除術。手術時間35～120min，平均（45±10.2）min；術中出血量平均（10±6.9）ml，術后次日胃腸功能恢復，術后6h即可下床活動，術后平均住院（4.2±2.1）d，患者術后疼痛輕、康復快、臍部切口隱蔽，美容效果理想。術后隨訪1～12個月，平均（6.1±2.3）個月，無膽漏、膽道狹窄及殘石、臍疝等并發癥發生。

3討論

隨著人們物質文化生活水平的提高及微創外科技術的發展，更微創、更無痛、最美容的術式已成為患者及外科醫生共同追求的目標，N0TES即其中之一，但真正的NOTES臨床應用較少。NOTES技術不同于普通的微創技術，仍有許多難點及技術瓶頸尚待解決。而我國朱江帆等在NOTES的基礎上提出TUES，2008年張忠濤等開展了國內首例經臍單孔LC，與NOTES相比，手術適應人群更廣，而手術難度及風險均大為降低，臨床應用更可行，安全性也更高。臍部切口隱蔽，切口稍加修復即可達到良好的腹壁無瘢痕的效果，因此經臍部LC具有很好的發展前景。

3.1 手術適應證及禁忌證 適應證：（1）腹部手術操作區無近期手術史；（2）靶器官周圍炎癥較輕或早期，無緊密粘連、包裹、膿腫形成；（3）單孔腹腔鏡探查后確認無需引流，手術時間較常規手術無明顯延長；（4）肥胖患者無明顯手術禁忌。禁忌證同常規LC。開展初期，手術指征宜嚴，隨著手術經驗的積累及腹腔鏡器械的不斷完善，適應證可相對放寬。

3.2 手術操作 與常規LC相比，普通腹腔鏡器械經臍LC的難點主要在于：（1）原在膽囊三角平面上的操作變為近平行于膽囊三角平面的操作，即立體感的再度缺失；（2）操作器械的相互干擾，難以形成有效的操作三角。我們成功處理上述難點的體會是：（1）建立臍緣倒三角形切口，且兩小切口切開后，穿刺鞘進腹時可利用皮膚的伸展性適當向兩外側方移動后再穿刺入腹，這樣加大了3枚Trocar間的距離，利于操作；拆開去除一大一小Trocar的膨大部分并帶封帽防漏氣，由另一個小Trocar進氣，維持氣腹壓力；使用不同長度的操作器械。經上述處理，盡可能地減少了操作器械的相互干擾，形成了有效的操作三角。（2）立體感的回歸：①充分利用腹腔鏡的30度斜面；②膽囊三角顯露不佳時，可由右上腹肋緣下穿刺氣腹針向右上方撥擋膽囊，以協助顯露膽囊三角；③術者左手牽拉膽囊的技巧，即盡可能使膽囊三角平面利于解剖操作。膽囊三角前葉較后葉顯露困難，解剖時需謹慎，顯露膽囊三角前葉時膽囊抓鉗適當外展，腹腔鏡宜從抓鉗上方通過，適當旋轉鏡頭；④使用弧度較大的分離鉗及電鉤，利于解剖膽囊三角。

3.3 膽囊三角的處理 經臍部LC操作方式的改變導致操作習慣的改變。電鉤解剖膽囊三角時，鉤取組織宜薄，以看到電鉤為宜，膽囊三角的解剖，以“ V”形解剖為佳，即先處理好膽囊后葉，再處理膽囊前葉，膽囊動脈多走行于膽囊三角內，視野內膽囊動脈在膽囊管遠端容易被遮蓋，術中在辨清三管的基礎上可先離斷膽囊管再處理血管。膽囊三角粘連較重，牽拉膽囊時容易牽拉起并損傷膽總管、肝總管，將膽囊頸部向Rouviere溝以上牽拉可有效避免膽道損傷。膽囊三角顯露不清、解剖困難時，應果斷中轉為常規LC或開腹手術。本組無一例中轉手術，與手術指征的把握及我們開展LC較早（我們于1992年即開展了LC，已開展了近萬例）腹腔鏡技術成熟有關。解剖膽囊三角時，兩枚小Trocar為操作孔，大Trocar進直徑1.0cm的30度腹腔鏡，這樣視野清晰且利于膽囊三角的解剖。膽囊三角區解剖清晰后，將直徑5mm的30度腹腔鏡換入側方小 Trocar，10mm Trocar內置入鈦夾鉗或鎖扣夾處理膽囊管、膽囊動脈，巧妙借助30度腹腔鏡斜面在抓鉗下方向右旋轉，顯露鈦夾或鎖扣夾將膽囊管納入后的尾端，以明確完整施夾。電鉤順逆結合剝離膽囊，并經10 mm切口取出。膽囊結石較大時，可與側方小切口相連，以方便取出膽囊與結石。

與常規LC相比，普通腹腔鏡器械經臍單一部位行LC手術難度加大，患者住院費用相當，且更微創，患者術后疼痛更小，切口更美觀。與完全使用單孔腹腔鏡器械（Triport穿刺器等）的LESS相比，手術難度相當，患者住院費用降低，臍部切口相對較小且分散，臍疝發生率低。用Triport穿刺器價格昂貴，建立臍部通道時創傷稍大且費時，一旦發生感染有引發臍疝及臍炎的風險。具備常規腹腔鏡手術經驗，把握手術指征，基層醫院亦可逐步推廣經臍單一部位LC。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟及腹腔鏡器械的逐步完善，經臍LC會有更好的發展前景。