胸腔鏡左肺癌根治術第4L組淋巴結清掃

摘要：目的 探討全胸腔鏡下肺癌根治術第4L組淋巴結清掃的治療效果。方法 回顧分析我院2010年4月～2016年7月進行胸腔鏡左側肺癌根治術的患者46例。結果 46例均行胸腔鏡下肺葉切除+縱膈淋巴結清掃。術后病理腺癌38例，鱗癌8例。結論全胸腔鏡下肺癌根治術的淋巴結清掃對患者造成的創傷較小、術后恢復時間較短，對淋巴組織的清掃更加徹底，因此具有非常廣闊的臨床應用前景。

關鍵詞：胸腔鏡；左肺癌根治術；淋巴結清掃

隨著胸腔鏡的廣泛應用，肺癌根治術的淋巴結清掃逐步深入，現將我院2010年4月～2016年7月胸腔鏡左側肺癌根治術的資料進行分析，回顧性分析第4L組淋巴結清掃的可行性及其轉移規律，為臨床上肺癌的高選擇性淋巴結清掃尋找理論根據。

1 資料與方法 本組46例左側非小細胞肺癌患者，均行胸腔鏡下肺癌根治術，其中男38例，女8例；年齡42～63歲，平均（53±7）歲。病灶位于左上肺26例，左下肺20例。其中ⅠA期19例、ⅠB期17例、ⅡA8例、ⅡB2例。病灶直徑<7cm。術前胸部CT檢查未見明顯縱膈淋巴結腫大，見明顯遠處轉移。

全麻雙腔氣管插管，右側臥位，取單操作孔法，左側腋中線第6或7肋間切口為腔鏡口，左腋前線第4肋間做3～4cm切口為操作口，先行肺葉切除，處理肺葉動脈、靜脈、支氣管，標本自操作孔取出。后清掃第4～11組淋巴結，先清掃6、5組淋巴結，然后清掃第7組淋巴結，然后打開后肺門處縱膈胸膜，再清掃4L組淋巴結，第4L組淋巴結采用雙抓鉗撐開式暴露，電分離鉗鈍性分離細小血管、淋巴管分支，區域淋巴結的整塊切除；完成第7組清掃后，繼續向上充分打開后縱膈胸膜至主動脈弓水平，再沿肺動脈干表面向前分離主動脈韌帶及心包表面組織，充分游離肺門組織，于主肺動脈窗處挑起主動脈弓和下壓肺動脈主干，持續 撐開間隙，吸引器壓肺，點分離鉗鈍性分離該處組織，先于迷走神經與主動脈弓交界處鈍性分離以尋找喉返神經起始部，沿喉返神經逐步分離弓下組織，使4L組淋巴結及周圍組織與喉返神經遠離，逐步暴露至氣管下段，電鉤與超聲刀相結合完成4L組淋巴結的完整切除。清掃中需注意保護膈神經、喉返神經。

2 結果 46例均行胸腔鏡下肺葉切除+縱膈淋巴結清掃。術后病理腺癌38例，鱗癌8例；病理分期：ⅠA期18例、ⅠB期18例、ⅡA9例、ⅡB1例。全組共清掃淋巴結陽性率11.5%。

全組手術順利，無圍手術期死亡。術后并發肺部感染3例，1例肺不張支氣管鏡吸痰；喉返神經損傷1例，喉鏡檢查均為左側聲帶麻痹，3個月后右側代償，聲嘶好轉。術后胸腔引流量平均（820±470）ml。

3 討論 胸腔鏡下淋巴結的清掃再某些部位較開胸更有優勢，視野良好，加上良好的深部是照明和高倍放大作用，更能清晰地暴露淋巴結與周圍血管神經的關系，以達到徹底清掃淋巴結的目的，尤其對于早期肺癌，可以達到開胸手術清掃的效果。

由于位置特殊，4L組淋巴結清掃難度大，在開放手術中，4L清掃必須離斷動脈韌帶并將主動脈前翻，清掃難度大；而胸腔鏡下4L組淋巴結的暴露和清掃依然困難。我們的體會是：（1）觀察孔選擇在肋間，有利于避開心臟的阻擋及更好的顯露后縱膈；（2）在清掃4L千，要充分打開后縱膈胸膜，盡可能游離肺門組織，為4L的顯露提供條件；（3）注意迷走神經、喉返神經的保護，線確認迷走神經，沿迷走神經內側打開縱膈胸膜，用電分離鉗于主動脈弓水平鈍性分離尋找喉返神經起始部，并逐步延伸至弓下水平；（4）肺抓鉗撐開主肺動脈窗層面，電分離鉗逐步分離使其組織條索化、疏松化，逐步顯露4L組淋巴結。

術中應注意的是，仔細辨別和保護左側喉返神經，避免超聲刀及電鉤的熱傳導而損傷之。本組4L組淋巴結清掃時間均在12min內，出現聲嘶1例，術后回顧確認喉返神經未離斷，考慮可能熱傳導所致。因此手術操作是安全可行的，對淋巴結小于2cm與血管粘連不緊的，完全可以在胸腔鏡下充分暴露清掃。

綜上所述，胸腔鏡下4L組淋巴結的清掃是安全可行的，且是有臨床意義的，4L組淋巴結的陽性率與腫瘤大小有關，與腫瘤部位及病理類型無關。

參考文獻：

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