淺談腸外營養的臨床護理

摘要：腸外營養在臨床上有著廣泛的應用。本文主要從護理方式、輸注方式、腸外營養的實施、觀察和預防并發癥、護理措施、導管護理、促進病人舒適感等方面討論腸外營養的臨床護理，以期為我國腸外營養護理積累寶貴經驗。

關鍵詞：腸外營養；營養支持；臨床護理

病人由于體弱或需要更多營養和藥物支持，通過靜脈注射為身體提供營養的方式為腸外營養護理，腸外營養包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。最終目的是維持患者身體正常運轉，加強營養支持，增強身體傷口的愈合能力。如果是幼兒患者，則可以促進患兒的身體發育和生長。注射液體的配置由醫院藥劑科的專業技術人員配制，嚴格控制配置環境的衛生情況和外界條件。若情況緊急可以考慮在病房現場配置，同樣遵守上述規則。

1.護理方式

1.1合理輸液，維持病人體液平衡

（1）合理安排輸液種類和順序：為適應人體代謝能力和使所輸入的營養物質被充分利用，應慢速輸注。

（2）加強觀察和記錄：觀察病人有無發生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄，合理補液和控制輸液速度。

1.2輸注方式

（1）全營養混合液（total nutrient admixture，TNA）

（2）單瓶

1.3護理評估

（1）局部：病人輸液周圍的皮膚靜脈有沒有清晰顯露，頸肩處皮膚有無明顯損傷，檢查有無氣管切開或其他關鍵性因素影響靜脈穿刺。

（2）全身：患者身體是否正常，生命體征是否平穩，是否有類似休克、脫水的情況出現。一旦出現立即緊急治療。

（3）輔助檢查：綜合患者身體素質，以及過敏史等合理判斷患者對某藥品的耐受程度，避免出現過敏現象。

（4）心理和社會支持狀況：即患者及其家屬是否對病情有正確認識，患者及家庭是否有能力承擔手術和治療費用等。

2.腸外營養的實施

2.1 輸注途徑的選擇

可經周圍靜脈及中心靜脈實施。對于血透患者或不能經中心靜脈置管的患者，可考慮經動靜脈瘺進行。短期的靜脈營養支持；中心靜脈導管插管禁忌或不能實施；導管感染或敗血癥等情況下應考慮周圍靜脈營養。但所能提供的熱卡，蛋白質比中心靜脈營養低，發生靜脈炎機會也較高。中心靜脈途徑對于大多數的腸外營養病人來說是必須的?？捎行У谋苊庖蚋邼B營養液引起的靜脈炎和血栓形成，也可通過中心靜脈輸注液量較少的高濃度營養液。

2.2 導管的護理

周圍靜脈營養時套針管的護理：方法之一是每天患者靜脈注射完之后就拔出套針管，到第二天靜脈注射時選擇另一側手臂插管注輸；另一種更為常用的方法是，只要不出現靜脈炎，就不拔出套針管，第二天接著注射，如果出現靜脈炎擇選擇第一種注射方法。

深靜脈導管的護理：中心靜脈導管出口處須覆蓋無菌紗布或防水薄膜。每48小時或紗布潮濕，變臟就需要更換，薄膜可每周更換2次。每次輸液后要用0.9%NS沖洗導管，長時間不輸液時，應在沖管后用肝素冒封管。用于輸營養液的管道只輸營養液，不能用于抽血，如果必須從此處抽血，須注意無菌操作，并仔細沖洗用過的管道。

2.3 輸液速度的控制

一般建議24小時內勻速輸注。使用輸液泵控制速度或采用輸液速度調節控制器能較好的控制速度，客觀條件不允許時考慮重力滴注法。補液速度過快，可能引起血糖過高，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水，酮癥酸中毒，心衰等。而補液太慢，則可能不能如預期完成治療，PN混合液發生沉淀，營養成分破壞的機會增加。

3.觀察和預防并發癥

3.1靜脈穿刺置管時的并發癥

（1）氣胸：氣胸是常見的靜脈穿刺置管并發癥。一旦出現氣胸癥狀，患者表現為呼吸困難加重、胸悶、胸痛等，一旦出現氣胸癥狀，護理人員要及時通知醫生并作適當的協助處理。

（2）血管損傷：如果在患者同一部位反復多次穿刺很容易造成靜脈損傷，導致血管局部出血，嚴重者形成血腫，這種情況下要及時拔出針管并做局部按壓緩解。

（3）胸導管損傷：胸導管損傷多發生于左側鎖骨下靜脈穿刺。臨床表現為出現透明的淋巴液體滲出。應立即拔除針管，防止惡化。

（4）空氣栓塞：靜脈注射時如果有大量空氣進入會使患者立即死亡，因此針對鎖骨下靜脈穿刺治療時，病人要平臥，屏氣。置管完成之后要立即鏈接輸液管道，加強連接的牢固性。如果有空氣進入導管，要立即將病人呈左側臥，防止空氣栓塞形成。

3.2靜脈置管后輸液期間的并發癥

（1）導管移位：導管移位的臨床表現為輸液速度變慢，病人感覺胸部不適、憋悶、呼吸困難等，可以通過X光確定導管位置，及時做相應措施。導管移位會使患者的局部組織短時間內腫脹，如果發生導管移位的現象，應立即停止輸液并進行拔管和重置處理。

（2）感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導管性和腸源性感染，須加強觀察和預防。

（3）導管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。若用3M透明膠布貼封導管穿刺處者，膠布上面應寫明日期并在規定時間內更換，護理人員要定時觀察患者有無感染，如發熱、局部紅腫、痛等情況出現。如果病人出現打寒戰、煩躁或注意力不集中等現象，應及時通知主治醫生，判斷為導管性感染，進行拔除導管的處理措施，同時做藥物過敏測試。輸液結束時，可用肝素稀釋液封管，以防導管內血栓形成和保持導管通暢。

（4）營養液的配置和管理：營養液應在層流環境、按無菌操作技術配置；保證配置的營養液在24小時內輸完。

（5）盡早經口飲食或腸內營養：當病人胃腸功能恢復或允許進食的情況下，鼓勵病人經口飲食。

3.3代謝紊亂

（1）糖代謝紊亂：糖代謝紊亂主要是指血糖升高，但是又超出正常指標的現象，糖代謝紊亂的臨床表現為脫水嚴重、尿量增大、電解質紊亂，嚴重者甚至昏迷不醒。如果在護理過程中出現這種情況，護理人員要及時報告醫生治療并協助。護理輔助手段一般為立即停止含有大量糖的靜脈注射，如葡萄糖溶液等，同時輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，添加胰島素，逐步降低患者血糖；第二種情況為低糖性休克，患者四肢冰冷、面色蒼白、脈搏跳動加快，這時的臨床護理應與糖代謝紊亂護理方式相反，向患者注射葡萄糖溶液。故腸外營養支持時，葡萄糖的輸入速度應小于5mg/（kg·min），當發現 病人出現糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據結果予以相應處理。

（2）脂肪代謝紊亂：脂肪代謝紊亂的主要臨床表現為消化道潰瘍發作、高熱不退、肌肉酸痛、肝脾腫大、血小板減少等，如果出現脂肪代謝紊亂的現象，要立即停止注射脂肪乳劑。通常，20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。

3.4血栓性淺靜脈炎

多發生于經外周靜脈輸注營養液時。輸液局部組織的靜脈出現條狀紅腫、發硬、少數患者會出現發燒狀況，在這種情況下建議濕熱敷，同時換不為繼續注射。更換輸液部位或外涂可經皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。

4.護理措施

4.1保證營養液及輸注器具清潔無菌：營養液要在無菌環境下配制，放置于4.C以下的冰箱內暫存，并于24小時內用完。

4.2控制輸注速度：避免輸注過快引起并發癥和造成營養液的浪費，葡萄糖輸注速度應控制在5mg/（kg.min）以下，輸注20%的脂肪乳劑250ml約需4～5小時。

5.導管護理

5.1妥善固定。

5.2防止扭曲、折疊、受壓，輸注結束時用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。

5.3保持清潔無菌，插管部位每日消毒、更換敷料，并觀察和記錄有無紅腫感染現象，如有感染應通知醫生并拔管，同時管端細菌培養。

5.4定時沖洗。

6.促進病人舒適感

6.1體位：幫助患者在保證靜脈注射效果的前提下選擇舒適的體位。

6.2控制輸液速度：輸液速度根據患者身體狀態和患者耐受程度選擇，避免耐受性差的患者出現由于注射過快而導致的高燒、心率加快等不適現象。

6.3高熱病人的護理：營養液輸注過程中出現的發熱，多因輸液過快引起；在輸液結束后數小時、不經特殊處理可自行消退。對部分高熱瘋人可根據醫囑予以物理降溫或服用退熱藥。

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