探究病案編碼的錯誤原因及管理措施

摘要：在醫院中對疾病統計檢索利用中病案編碼發揮著重要作用，同時也是保證病案信息正確上報的前提之一。基于此，本文主要就病案編碼的錯誤原因及管理措施展開相關探究，利用調查分析法對我院外科、內科共300份病案資料進行分析，旨在提升病案編碼的準確性。

關鍵詞：病案編碼；原因；措施

一、研究流程

（一）資料與方法

為了能夠讓研究結果更具準確性，在研究之初抽取了我院外科及內科共300分病案資料，將這些資料作為研究對象并對其病案編碼狀況進行相應的檢查。根據檢查的結果做出一個綜合性的匯總，找出病案編碼中錯誤的原因并對此進行分析，進而對管理措施完善。在對病案編碼狀況進行分析時嚴格參照國際疾病分類ICD-10的編碼原則進行對照，對抽取樣本中所有病案的編碼狀況檢查分析。在此過程中最為主要的工作是將錯誤編碼進行匯總，包括編碼錯誤的數量、類型。

由此一來能夠有效得出病案編碼錯誤的原因。

（二）研究結果

觀察300份樣本的研究結果，發現內科的總診斷條數為1842，編碼錯誤個數為82。錯誤率為4.45%；外科總診斷條數1154，編碼錯誤個數為49，錯誤率為4.25%。在本次研究中共發現病案錯誤編碼131例，在病案錯誤編碼的類型上有多編碼、漏編碼、低編碼、未按核心質量給予編碼、未給予合并編碼、編碼員隨意進行病案編碼、編碼員看錯出院診斷，在數量上分別為3例、65例、19例、18例、18例、4例、4例，錯誤率分別為2.3%、49.6%、14.5%、13.7%、13.7%、3%、3%。

二、病案編碼錯誤的原因分析

根據本次研究結果，可以發現病案編碼錯誤的數量不在少數，且錯誤類型也繁多。下面將從幾個方面對病案編碼錯誤的原因進行分析。

（一）病案首頁主要診斷填寫不受重視

對患者身體狀況進行一個真實的了解醫生才能夠對癥治療，其中臨床診斷在此塊發揮著重要作用，診斷的結果能夠真實反映出患者的情況。但觀察現狀來看發現部分醫院工作人員在進行臨床工作的過程中只是單一注重于診斷結果的準確性，而在關聯的診斷書寫方面規范性較差，導致其他工作人員難以理解。臨床診斷結果的準確性固然重要，但診斷書寫的規范性仍然不可忽視，這是編碼工作得以正常開展的基礎，也是確保病案編碼準確性的重要保障。

（二）編碼員專業能力偏低

為了能夠使得病案編碼結果具有較強的準確性，編碼員專業能力的強弱也十分關鍵。對于一份病例而言，在相關統計結果和檢索上均和病案編碼有著密切的關聯，這些工作進行過程中都有著一定的專業性。因此醫院中的編碼人員應該具備較強的專業素質，對于各類疾病診斷以及ICD-10需要熟練掌握。但現狀實在不盡人意，很多編碼員因自身專業能力不足因此在編碼工作上進行的不夠流暢，尤其在一些專業性的操作上更是如此，這是導致病案編碼出現錯誤最為主要的原因。

（三）填寫質量缺乏應有的監督

病案編碼工作真正進行起來不算容易，在這個過程中病案質控人員在質量控制上一個有效的監督和指導能夠起到重要作用。但從現狀來看案例編碼填寫缺乏應有的監督，沒有有效將管理理念落實好，因此病案編碼中存在的一些錯誤難以從根本上進行防治。編碼人員的自覺性固然重要，但有效的監督也能夠在很大程度上促進編碼人員工工作的認真性，對于很多編碼問題而言在一個有效監督之下都能得到及時、有效的修正和解決。

三、完善病案編碼管理的措施

隨著我國醫療改革的持續推進，完善病案編碼管理需盡快提上日程。經過上述分析，發現病案編碼錯誤的類型及原因繁多，只有針對這些原因針對性的給出改進措施，才能夠保證醫院評審結果的良好。下面對完善病案編碼管理的措施進行相關論述。

第一，對病案首頁主要診斷填寫應該增加重視程度，臨床醫師在上崗之前應該接受專業的培訓，培訓中需要說明病案書寫規范的重要性，臨床醫師在上崗后需要嚴格控制好病案書寫的質量，由此一來能夠有效在源頭上進行相應的控制。

第二，為了能夠進一步提升編碼人員的專業能力，醫院可以定期開展專業知識培訓，使得編碼人員在ICD-10工具書的使用上更為熟練，能夠有效按照工具書中的原則對病案進行編碼，由此減少編碼中出現的錯誤。

第三，在填寫質量上進行科學的把控，并實施有效監督予以促進，需要對相關質控人員進行大會討論，讓其明白編碼檢測的重要性。此外，醫院還可以建立起一個獎懲制度，對于表現好的質控人員進行獎勵以此提升工作積極性，對于工作態度不端正的質控人員進行懲罰予以警告。這樣一來病案編碼錯誤的概率必然會得到大幅度減少。

四、結語

本文在探究病案編碼的錯誤原因中有效結合我院數據樣本：內科的總診斷條數為1842，編碼錯誤個數為82；外科總診斷條數1154，編碼錯誤個數為49。并找出了導致病案錯誤的幾個原因，給出了相應措施進行完善，以此提高病案編碼的準確性。

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