新型農村合作醫療監管機制的實踐與探究

孔慶玲

摘要：新農合管理經辦機構是以省、市、縣、鄉、村為基礎的醫療服務網絡體系，是由政府部門主管或一個部門牽頭、幾個部門共同管理，并在政府部門監督之下的管理機構，新農合的管理模式決定了新農合的性質和方向；新農合的管理機制是新農合健康有序開展的制度保障，是確保新農合惠民政策落實的權益保障。農民的醫療保障問題是關系到國民經濟發展和社會穩定的大事，通過新農合制度的實施，可以緩解農民“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”等問題。本文就遼寧省喀左縣新農合管理機制的現狀進行闡述分析，并做以淺略探究。

關鍵詞：新農合 管理機制 現狀 探究

一、喀左縣新農合制度落實和經辦機構的現狀

（一）喀左縣新農合制度落實情況

新農合制度是以農民自愿繳費，政府財政補助為依托，實現參合農民患病就醫互助共濟、大病統籌為內容的新型農村合作醫療制度。2006年，喀左縣衛生部門組織相關人員通過到外地考察、實地調研，根據當地具體情況，決定自6月份開始開展新農合工作。 10年來，喀左縣新農合在縣委、縣政府的全面領導下，在相關部門的大力支持下，不斷調整和完善新農合實施方案，全力做到參合農民域內定點醫療機構就醫出院后即時結報工作，推進新農合信息管理系統建設和完善，加強新農合基金監督管理，確保了新農合基金安全有效使用，有效地保障了廣大參合農民的身體健康和受益程度。新農合制度的實施，雖然一定程度解決了農民"看病難、看病貴"，"因病致貧、因病返貧"的問題，但在制度實施中也出現了很多矛盾和問題。參合農民個人繳費和政府財政補助呈逐年提高趨勢，但參合農民就醫費用報銷比例卻沒有實質提高；有的定點醫療機構的醫療醫藥費用較之以前不但沒有下降反而提高了很多，參合農民就醫的費用也隨之提高了，這種情況的出現極大地影響了參合農民繳費的積極性；參合農民患大病重病必須到域外就醫，但制度規定分級分段分比例報銷，域外報銷比例偏低，因病致貧、因病返貧的問題沒有得到有效解決。

（二）新農合經辦機構設置情況

新農合經辦機構以縣級經辦機構為主導，縣級經辦機構按制度要求落實國家惠民政策，同時根據縣級統籌地區實際情況制定切實可行的新農合實施方案。新農合試點及推廣階段，衛生部門是新農合的主管部門，各級新農合經辦機構人員通過調配、統考入職。通過對當地縣、鄉兩級經辦機構的人員、經費及辦公設施等情況進行調查分析發現，縣級經辦機構一般由7-10人組成，根據業務設置科室，平均每個科室工作由1-3人負責，需要管理、經辦統籌地區30-50萬參合農民的參合信息和報銷補償款的發放；有的鄉鎮新農合工作沒有專職人員負責，或者臨時抽調其他部門人員負責新農合工作。縣、鄉兩級經辦機構人員尚不能滿足工作需要。縣、鄉兩級工作經費嚴重不足，尤其縣級經辦機構經費短缺，一定程度上影響了新農合對定點醫療機構的監管力度。

喀左縣基本醫療保障制度和體系自2002年以后，得到逐步提高和完善。2002年成立醫療保險管理中心，由人社部門主管，負責全縣城鎮職工和城鎮居民的醫療保障服務工作；2006年，喀左縣成立新型農村合作醫療管理中心，由衛生部門主管，負責全縣參合農民的醫療醫藥費報銷補償工作。城鎮醫療保險和新農合覆蓋了全民醫療保險，兩項制度在醫療保障方面發揮了至關重要的作用，但兩項制度管理上處于各自為政的管理狀態，這種狀態導致管理部門不統一，經辦機構在人員和經費配備不足的條件下重復配置，造成公共資源浪費；在城鎮上學的學生可以視為城鎮居民參加城鎮居民醫保，但學生戶口是農業戶口的也可以參加新農合，這樣就造成學生重復參保（合）繳費，造成參保（合）人員和國家財政補助負擔；兩項制度都需要醫療機構定點準入，因此導致定點醫療機構重復定點、重復組建信息管理系統，造成定點醫療機構重復投入經費等。

二、完善機制，統一管理，推進城鄉居民醫保進程

（一）完善機制，推動城鄉居民醫療保險工作持續健康發展

1、拓寬籌資渠道

新農合基金能否足額籌資到位是新農合制度落實和新農合工作健康有序開展的保障。目前，喀左縣新農合基金籌資渠道主要有各級政府財政補助和個人繳費，只有民政救助對象和扶貧對象由財政統一全額繳費。隨著社會經濟發展和人民生活水平的不斷提高，各級財政補助和個人繳費額度也隨之提高，這在一定程度上確保了新農合基金的使用額度。但近幾年，有的統籌地區陸續出現新農合基金赤字情況，說明新農合基金現有兩種籌資渠道籌集到的資金不能滿足參合農民日益增長的補償支出。為了確保新農合基金以收定支、收支平衡，在原有籌資方式的基礎上還應探索其他籌資渠道，鼓勵社會團體和個人資助新農合，拓寬新農合基金籌資渠道。

2、加大宣傳力度

政府和相關部門要加大對全民醫療保險制度、政策的宣傳，鄉、村兩級衛生服務機構要做好健康檔案的管理工作及疾病預防的宣傳工作。通過各種媒體宣傳參合農民獲得大額或封頂補償案例，體現新農合制度的惠民之處，從而激發參合農民的繳費熱情；加強星級定點醫療機構醫療的惠民服務，擴大參合農民對政策和受益性的知情度，鼓勵參合農民就近就醫，節省域外就醫成本。

3、提高受益程度

喀左縣新農合運行10多年來，農民個人繳費額度和財政補助力度逐年提高，而且提高幅度都比較大。但參合農民受益程度卻沒有明顯提高，政策中只針對參合農民患大病重病比例有明顯提高。補償范圍小、繳費幅度提高和補償受益率偏低的矛盾是影響農民繳費積極性的重要原因。所以，在新農合實施方案的制定中，既要遵循以收定支、收支平衡的原則，又要根據當地經濟發展狀況、定點醫療機構醫療水平和農民健康狀況，制定切實可行，行之有效的實施方案，引導醫療機構合理診治，引導參合農民正確就醫，確保參合農民從中受益。

4、推進商保范圍

近些年來，商業保險機構和城鎮醫保、新農合在城鎮職工、城鎮居民和參合農民的大病救助方面進行了合作，并取得了顯著成效。統籌地區可以結合本地實際，擴大業保險機構對全民醫保項目的參與范圍，讓商業保險機構承擔起除大病重病保險以外的其他保險業務。喀左縣新農合中心曾試行由商業保險機構承擔意外傷害保險的報銷補償工作，利用商業保險機構工作地點和工作人員配備密集的優點，解決新農合人員和經費不足的問題。推進商業保險參與范圍，可以為參合農民提供更為高效、便捷的補償服務，也提高了參合農民的醫療保障受益度。

5、加強醫保基金的監管力度

新農合基金是新農合健康有序開展，是參合農民切身受益的基本保障，要提高認識，加強對新農合基金的監管力度。喀左縣政府在每年制定新農合實施方案時，在參考省市縣新農合指導方案的同時，根據本縣往年新農合基金籌集使用情況做適當調整，使新農合制度最大限度受惠于民。喀左縣新農合中心根據工作情況制定各種規章制度，不斷加強對定點醫療機構的監管力度，確保新農合基金安全有效使用。

6、暢通監督檢查的公示制度

喀左縣政府相關部門聯合衛生部門成立了監督委員會，對新農合定點醫療機構的定點準入和新農合基金的使用進行監督管理；新農合定點醫療機構按月公示當月參合農民住院報銷補償明細；新農合中心按季度將新農合補償情況在縣、鄉、村三級公示。公示制度的實行，有效確保新農合基金在陽光下使用。

（二）統一管理，確保城鄉居民享受同等醫療保險待遇

截止目前，喀左縣還沒有對兩項制度進行整合，但根據兩項制度并存體現出的問題進行調查研究，尋找行之有效的解決辦法。喀左縣人社部門和衛生部門分別加強對各自主管的城鎮醫療保險和新農合的管理，并通力合作探索城鎮醫療保險和新農合兩項制度的整合銜接，最終將落實城鄉居民同等待遇的醫療保險。從社會保障角度出發，整合建立的城鄉居民基本醫療保險將統一由喀左縣人社部門管理。整合后城鄉居民醫療保險將實現統一管理體制、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理，實現全民醫保覆蓋。兩項制度的整合可以避免參保人員重復參保，定點醫療機構重復定點、重復投入，可以避免國家對重復參保人員的補助撥款，可以節約社會公共資源等。城鄉居民醫療保險制度整合、完善后，新農合制度在完成時代歷史使命后將退出歷史舞臺。