乙型肝炎肝硬化患者中醫證型與超聲特征及血流動力學參數的相關性分析

魏杲 周立琴 郭平波 沈劍增孟永久

1.紹興市中醫院超聲科 (浙江 紹興， 312000) 2.紹興市中醫院中醫科

肝硬化是臨床常見的進行性、彌漫性肝病，病理上表現為廣泛性肝組織纖維化、結節增生及細胞變性壞死，我國以乙型肝炎病毒感染引起居多[1]。乙型肝炎肝硬化在西醫治療上尚無特殊有效的方法，近年來中醫藥在肝硬化的認識與治療方面均積累了一定的實踐經驗[2]。超聲波檢測技術作為一種無創性的檢查方法，在肝硬化的診斷、病情評估中具有重要價值[3,4]，本研究通過比較不同中醫證型乙型肝炎肝硬化患者的超聲圖像特征，分析中醫證型與超聲圖像及血流動力學參數的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2016年12月我院門診及住院收治的乙型肝炎肝硬化患者76例,其中男45例，女31例；年齡48～73歲，平均(56.1±10.8)歲；中醫證型：肝氣郁結證14例，脾虛濕盛證13例，濕熱內蘊證16例，肝腎陰虛證11例，脾腎陽虛證10例，血瘀阻絡證12例。

1.2 入組及排除標準 ①西醫診斷依據《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中的相關診斷標準[5]，中醫診斷及辨證分型依據中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制定的《肝硬化中西醫結合診治方案》[6]；②年齡小于80歲；③排除肝癌、藥物或酒精中毒所致肝炎，合并心肺腎等系統嚴重原發性疾病。

1.3 超聲檢測方法 采用HP5500型多普勒彩色超聲儀對所有患者進行超聲檢查，探頭頻率為3.5～7MHz。檢查前空腹8～12h，取仰臥位，仔細掃查腹腔，吸氣狀態下探測肝左葉上下徑和前后徑、肝右葉最大斜徑和前后徑、肝包膜及表面形態、門靜脈(PV)內徑(D)、肝靜脈(SV)內徑(D)，同時檢測PV、SV平均血流速度(TAMX)。血流量(Q)=(D/2)2×π×V×100×60(ml/min)，其中V為血管最大截面的平均血流速度。所有患者的取樣容積為2～4mm，取樣線與血流之間成60°，觀察3個心動周期的平均值。

2 結果

2.1 不同證型乙型肝炎肝硬化患者肝脾大小情況 見表1。

2.2 不同中醫證型乙型肝炎肝硬化患者血流動力學參數情況 見表2。

3 討論

乙型肝炎肝硬化是由病毒性肝炎遷延不愈演變而成的終末期肝病，預后較差，患者多死于各種嚴重并發癥。中醫學上并無“肝硬化”概念，但根據其臨床表現與演變過程，通常將其歸屬于“積聚”、“黃疸”、“脅痛”、“臌脹”等范疇[7]。中醫理論認為，乙型肝炎病毒屬疫毒內伏，濕熱疫毒侵襲肝臟，引起肝、脾、腎三臟同病，造成氣血失調、陰陽虧損。濕熱疫毒伏于血分不解，血瘀阻絡是乙型肝炎慢性化，最終進展為肝硬化的首要因素。但肝硬化的病機十分復雜，氣滯、水停、血瘀為標，正氣不足為本[8]。

由于肝硬化病程較長，病情復雜，寒熱虛實夾雜，且不同患者、不同病程階段的病理因素各有特點，導致肝炎肝硬化中醫證型繁多。“病證結合”是中醫臨床研究的熱點領域，統一西醫的“病”與中醫“證”，有助于中醫辨證論治規范化，客觀化，達到有證可循，進一步提高臨床治療效果[9]。超聲檢測圖像顯示，血瘀阻絡證患者脾臟長度、厚度均明顯大于其他證型患者，且肝左葉的上下徑明顯小于肝氣郁結證、肝腎陰虛證患者 (P<0.05)，說明血瘀阻絡的肝左葉縮小、脾腫大明顯，考慮可能與瘀血滯流、痰濕蘊結成痞塊有關，西醫學上肝硬化患者后期PV高壓導致脾大。因此，我們研究認為對于肝硬化患者脾大的辨證可從瘀血結于脅下入手。

表1 不同中醫證型乙型肝炎肝硬化患者肝脾大小比較

與血瘀阻絡證比較，*P<0.05

表2 不同證型乙型肝炎肝硬化患者血流動力學參數比較

與濕熱內蘊證比較，*P<0.05；與血瘀阻絡證比較，#P<0.05

肝硬化患者伴有明顯的PV血流動力學改變，門靜脈高壓是PV系統阻力增加和血流量增多綜合作用的結果。PV阻力增加引起血流流速減慢，壓力增加；同時受PV內徑擴張的影響，血流量維持相對正常，且PV側支循環的形成導致入肝血流增加[10]。超聲檢測圖像不僅可顯示肝臟形態、大小、肝實質結構與管道系統，還能顯示肝臟的血流并準確測定其血流動力學相關指標。本研究顯示，PV內徑、血流速度、血流量隨著證型變化表現出一定的規律，肝硬化早期多為濕熱內蘊證、肝氣郁結證，隨著正氣虧耗，脾氣虛衰則轉變為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀阻絡證，內徑增寬，血流速度、血流量明顯減少。由此可見，乙型肝炎肝硬化的證型隨病情的發展不斷變化，超聲檢測聲像圖特征亦隨之改變，基本符合中醫理論“濕-氣滯-血瘀-陰虛”的病理演變規律[11]。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化的證型呈動態變化，超聲特征與辨證分型相輔相成，結合超聲檢測圖像及血流動力學參數，可為中醫辨證分型、病情的評估提供一定的依據。

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