重癥顱腦外傷的手術治療臨床分析

張翔+儲亮

【摘 要】 目的：探討手術治療重癥顱腦外傷的臨床療效。方法：以2013年1月-2016年1月江蘇省宜興市人民醫院收治的57例重癥顱腦外傷患者為研究對象，全部患者均根據實際顱腦損傷情況進行針對性手術治療。結果：經手術治療，54例患者生存，3例患者死亡，患者生存率94.74%，死亡率5.56%。術后GOS評分5分28例，4分23例，3分2例，2分1例，1分3例，患者治療總有效率（GOS4-5分）89.47%（51/57）。結論：重癥顱腦外傷早期，及時以顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術等外科手術進行治療，能快速解除水腫、血腫及顱內壓增高，對效降低患者致殘致死風險，提高生存幾率具有重要意義，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 重癥顱腦外傷 手術治療 臨床療效

顱腦損傷是指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，屬腦外科常見急癥。其中，重癥顱腦外傷病情復雜、病程進展快，患者神經系統損傷癥狀及體征明顯，或伴昏迷、多器官功能異常等，致殘致死率高，是現今顱腦外傷臨床治療重難點[1]。文章現對手術治療重癥顱腦外傷的有效性進行分析和研究，旨在為提高重癥顱腦外傷臨床治療效果提供借鑒和參考，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月-2016年1月江蘇省宜興市人民醫院收治的57例重癥顱腦外傷患者為研究對象，全部患者病癥表現均符合中國“急性閉合性顱腦損傷分型”中關于重度顱腦損傷的相關標準[2]：①明顯神經系統陽性體征；②血壓、呼吸等生理指標明顯改變；③持續昏迷6h以上或意識障礙進行性加重；④病癥包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等。病例入選標準：①具備開顱手術指征，耐受良好；②影像學證實顱內水腫或血腫；③患者或家屬簽署知情同意書。病例排除標準：①合并嚴重基礎疾病；②格拉斯哥昏迷指數（GCS）≤3分。入選病例中，男31例，女26例，患者年齡18-70歲，平均年齡（43.2±5.7）歲，閉合性損傷38例，開放性損傷19例。入院時GCS評分6-12分，平均（9.0±1.7）分。

1.2 方法

全部患者均行急診手術救治，患者入院后快速進入綠色搶救通道，急診CT檢查，完善手術前準備。患者早期甘露醇靜滴降低顱內壓，依病情機械通氣、擴容治療等。術中，根據患者實際顱腦損傷情況及CT顯示血腫位置實施針對性治療：硬膜下血腫者以腦硬膜減張縫合術聯合去骨瓣減壓進行治療；硬膜外血腫者以血腫清除術聯合去骨瓣減壓術進行治療；顱內壓上升明顯者及腦內血腫者行大骨瓣開顱血腫清除術，同時去骨瓣或減張縫合腦硬膜等。手術骨窗位置及大小根據患者水腫、血腫位置及程度而定，為預防腦疝，必要者早期血腫抽吸。血腫清除治療中，要盡量避免血管及神經損傷。骨瓣減壓治療時，瞳孔有散大現象者，先治療瞳孔散大一側。發現急性腦腫脹者可通過吸除腦脊液等方式進行減壓，以確保減壓充分。觀察血腫清除滿意、顱內壓穩定后，常規沖洗術野，置管引流，逐層關顱。術后嚴格生命體征檢測，常規預防感染及其它并發癥，積極糾正水電解質紊亂，早期依患者恢復情況行顱骨修補術。

1.3 觀察指標與療效判定標準

手術治療后，全部患者均以道格拉斯預后評分（GOS）對術后恢復情況進行評估。GOS共5個評分等級，分別為恢復良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。本研究療效判定標準參照文獻[3]擬定GOS5分為治療顯效，GOS4分為治療有效，GOS3-1分為治療無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學方法

以SPSS18.0系統軟件行統計學分析，計數資料百分數表示，結果t檢驗。

2 結果

經手術治療，54例患者順利度過急性期，恢復期內顱內壓顯著降低，臨床癥狀與體征得到明顯改善，3例患者經全力搶救無效死亡，患者生存率94.74%，死亡率5.56%。死亡病例中，1例嚴重腦干損傷，繼發多器官功能衰竭死亡，1例合并失血性休克，1例送診延遲，錯過最佳搶救時機。本組無患者因腦疝形成而二次手術者，治療后GOS評分統計顯示，本次手術治療重癥顱腦外傷顯效（5分）28例，有效（4分）23例，治療總有效率89.47%，詳見表1。

3 討論

重癥顱腦損傷昏迷時間長、病情變化快、并發癥多，其主要致殘致死原因為嚴重腦挫裂傷引起顱內血腫，繼發顱內壓增高引起腦疝危象。對此，加強早期診斷，嚴把治療時機，以適宜的手術方式及時解除顱內高壓、穩定生命體征對挽救患者生命至關重要。

延誤治療是重癥顱腦損傷患者預后不佳的重要因素，主要包括送診延遲和手術延遲兩種。本研究中即有1例患者送診延遲，入院時已呈瀕死狀態，因錯過最佳搶救時機而死亡。一般而言，重癥顱腦外傷患者術前病情已危重，院前或接診早期給予患者必要的急救措施能夠為手術治療贏得寶貴的時間，而為有效解決手術延遲問題，術前早期全面急診檢查至關重要，曾有文獻報道1例重癥顱腦外傷患者遺漏脾破裂導致手術延遲而死亡的案例[4]。由此可見，雖然重癥顱腦損傷病癥危急，但手術治療仍需做到有序進行，以減少漏診或二次性損傷等。

去骨瓣減壓術和開顱血腫清除術是現階段臨床治療重癥顱腦損傷最常用手術方法，臨床實踐證實，其應用能有效解除血腫占位引起的顱內高壓，能減少顱腦損傷，降低腦疝發生風險。由于創傷點不同，重癥顱腦外傷患者的病癥表現多樣，因此，臨床以此進行治療時應根據患者病情的不同而選擇適宜的方式，爭取在患者顱壓代償期前開顱。其應用優勢在于，手術不僅血腫清除率高于保守治療，而且能夠一并清除壞死腦組織、有效止血并對外傷所致腦硬膜進行修補，在提高腦功能恢復、改善預后方面效果明顯[5]。本次臨床研究結果顯示，根據患者實際顱腦損傷情況進行針對性手術治療，54例患者生存，51例患者無嚴重殘疾，患者生存率94.74%、治療總有效率89.47%。孟偉[6]等人分別對重癥顱腦外傷患者行藥物減壓治療和開顱治療，結果顯示手術組生存率92.2%，與本文研究結論相近，而非手術組生存率68.4%，與手術組比較差異顯著統計學意義，提示重癥顱腦外傷早期，及時以顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術等外科手術進行治療，能快速解除水腫、血腫及顱內壓增高，對效降低患者致殘致死風險，提高生存幾率具有重要意義，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]任力，趙亮，魏子龍等.顱內壓監測下重度顱腦外傷伴雙側瞳孔散大的手術治療[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（1）：59-61.DOI：10.7619/jcmp.201501018.

[2] 安勝軍.不同治療方法治療重型顱腦外傷側裂區損傷并大面積腦梗死的臨床療效[J].中國藥物經濟學，2014，7（12）：269-270.

[3]盧林友.重癥顱腦外傷患者手術治療臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，20（19）：77-78.

[4]林令國.重癥顱腦外傷手術治療88例臨床分析[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2016，16（65）：16-16，18.

[5]馬濤.開顱手術治療80例重癥顱腦外傷的臨床療效觀察[J].現代診斷與治療，2013，19（20）：4651-4652.

[6]孟偉，陳新成，吳自成等.開顱手術治療重癥顱腦外傷患者的臨床效果觀察[J].中國現代藥物應用，2013，7（22）：74-75.

通訊作者：儲亮，Email：staff344@yxph.com