脛后動脈穿支皮瓣聯合VSD治療踝部骨折內固定術后鋼板外露

莊 兢，林根輝，鄭清健

( 福建省立醫院整形外科，福建 福州 350001)

脛后動脈穿支皮瓣聯合VSD治療踝部骨折內固定術后鋼板外露

莊 兢，林根輝，鄭清健

( 福建省立醫院整形外科，福建 福州 350001)

目的探討利用小腿后側脛后動脈穿支皮瓣聯合持續負壓吸引技術，治療踝部骨折內固定術后鋼板外露的臨床療效。方法2015年11月至2016年9月，對9例踝部骨折內固定術后出現不同范圍鋼板外露的患者，術前采用持續負壓引流技術進行創面準備，并設計脛后動脈穿支皮瓣，旋轉覆蓋鋼板外露區。結果9例患者術后均獲得6個月——1年的隨訪，其中8例創面一期愈合，其中1例術后2周出現皮瓣邊緣裂開，經負壓引流10天后，傷口愈合，且隨訪8個月無復發。結論小腿后側脛后動脈穿支皮瓣結合持續負壓吸引技術治療踝部骨折內固定術后鋼板外露，方法簡單可靠、創傷小、療效確切，值得推廣。

脛后動脈穿支皮瓣；持續負壓吸引；鋼板外露

隨著經濟的發展，交通工具的多樣化，車禍外傷導致的全身多發性損傷、骨折的數量也隨之增加，其中開放性或閉合性脛腓骨骨折在外傷所致骨折中較為常見，尤其有相當一部分病例其骨折部位位于踝部，損傷類型復雜，同時伴有局部感染、嚴重的皮膚軟組織挫傷及擠壓傷[1,2]，從而導致此處供應皮膚軟組織的淺表動靜脈系統均遭到不同程度的損傷，又因踝部周圍皮下軟組織少，皮膚薄弱，往往在予骨折鋼板內固定術后，常常出現傷口愈合不佳、鋼板外露感染，創面修復困難，導致病程延長，長久不愈，甚至面臨截肢風險，給病人帶來極大痛苦。利用小腿后側脛后動脈穿支皮瓣結合持續負壓吸引技術修復鋼板外露創面可以用最小的創傷最大程度挽救損傷肢體，恢復肢體功能。

1 資料與方法

1.1一般資料

2015.11 -2016.9我科收治的小腿中下段脛腓骨骨折內固定術后患者共9例，其中男性7例，女性2例，年齡27-52歲，平均39歲，均為車禍致傷，均在骨科或急診外科行骨折復位鋼板內固定術，術后12-18天，傷口裂開、鋼板外露伴感染轉入我科治療，創面均位于外踝上2cm至4cm處，創面范圍：2.5cm×2cm-7cm×5cm，平均4cm×3cm，鋼板外露范圍：1.5cm×1.5cm-5cm×2cm，平均3cm×2cm。

1.2 材 料

封閉式負壓引流海棉（廣州快康醫療器械有限公司威通一次性負壓護創無菌海綿），生物半透性薄膜（A型醫用愈膚膜商品名“圣納”），吸引管為22號胃管，沖洗管為頭皮針管或延長管，可調負壓源接中心負壓。

1.3 治療方法

13.1 全身治療 創面分泌物培養，根據藥物敏感結果靜脈使用抗生素；擴血管、促進血運，改善微循環治療，加強全身營養。

1.3.2 術前創面準備 清創+創面持續負壓吸引充分評估全身情況后，床邊予雙氧水、生理鹽水、碘伏反復沖洗創面后，將VSD海棉敷料剪一細條狀，填塞入鋼板外露部分上下端的潛行腔隙及鋼板周圍腔隙內，作為壓力傳導，再剪裁一塊與創面大小相符的海綿，覆蓋于創面上，使其與創面充分接觸，生物半透膜封閉創面，接負壓吸引裝置，負壓調節于15-25KPA（112-187mmhg），嚴密觀察負壓裝置是否漏氣，負壓是否有效。

1.3.3 手術 皮瓣轉移術前多普勒超聲輔助定位內踝上約5-7cm處脛后動脈內踝上皮支動脈穿支點，根據創面大小，在內踝上小腿后、外側設計面積約大于創面面積20%范圍皮瓣，以定位的穿支點為皮瓣旋轉軸心，蒂部寬約2cm，切開達深筋膜下，暴露比目魚肌、脛后肌、趾長屈肌，在肌間隔處探查穿支血管，使其皮支供應血管包含于皮瓣內，皮瓣逆行跨過脛前（明道），覆蓋于外踝創面，皮瓣下留置負壓引流管，供區植皮[3]。

1.3.4 術后護理 抬高患肢，烤燈保暖，靜脈使用擴血管，改善微循環，促進血運、預防感染治療，局部定期換藥，根據引流量及引流液性狀每隔3天退管1cm，10-14天拔管。

2 結 果

8例創面均一期愈合，經術后6個月——1年隨訪，創緣無裂開，鋼板無外露。其中1例術后2周出現皮瓣頂端與創緣縫合處裂開，經負壓引流10天后，傷口愈合，且隨訪8個月無復發。

2.1 典型病例

患者男 48歲，車禍致左腓骨下段開放性粉碎性骨折急診行“左腓骨骨折復位鋼板內固定術”，術后3周出現傷口裂開，鋼板感染、外露轉入我科，清創，VSD20天后，行小腿后側內踝上帶蒂脛后動脈穿支皮瓣轉移修復術，術后傷口無感染，一期愈合。

3 討 論

小腿中下段踝部皮下組織少，缺乏肌肉軟組織覆蓋保護，車禍等高能量外傷導致此處脛腓骨骨折的發生率高，無論是開放性或閉合性損傷，其必然伴發嚴重的軟組織、神經、血管損傷。在急診外科或骨科一期骨折復位及鋼板內固定后，往往在術后數日出現切口裂開、鋼板外露感染的情況，其原因主要為踝部皮膚張力大，血管、神經破壞后，局部血液供應差及失神經營養。

以往我們常用來修復內踝部創面的方法有脛后動脈皮瓣、游離股前外側皮瓣等。但此兩種皮瓣均存在一定的缺點。脛后動脈皮瓣雖其血供可靠，質地良好，但必須犧牲一條主要血管，在同側肢體存在嚴重血管損傷時往往“得不償失”。游離股前外側皮瓣可切取面積大，血管蒂粗，皮瓣成活率高，但手術術者需要較高的顯微外科操作技術[4]，且皮瓣皮下組織厚，外形臃腫，無法獲得滿意的外觀效果。

治療過程中應注意：1、在鋼板外露時間較長，創面感染較嚴重的情況下，如何進行創面準備對二期皮瓣修復手術的成功選擇至關重要，我們認為，創面持續負壓吸引是一確切、有效方法，VSD敷料作為代皮膚材料覆蓋創面，封閉持續負壓引流能清除創面內尤其是鋼板周圍及釘道內滲液，防止創面附近血管床發生感染、痙攣甚至閉塞，同時促進創面內新鮮肉芽生長，相較普通換藥，更為高效，縮短皮瓣修復術前準備時間，減小患者痛苦。提供最佳的皮瓣修復手術所需的創面條件。2、脛后動脈小腿后外側內踝上穿支皮瓣穿支血管恒定，變異少[6]，術前彩色多普勒檢查進一步明確血管穿支部位及穿支血管的質量、血流情況[7,8]，對于術中血管蒂部旋轉點的定位有重要的指導作用，大大提高皮瓣成活機率，提高手術成功率。3、切取皮瓣操作過程較為簡單，因其血管穿支部位表淺，不易損傷脛后動脈，完整保留小腿主要的供血血管[9]。雖蒂部只帶穿支血管，但分離皮瓣蒂部時仍應充分，減少蒂部的組織含量，才能保證最大限度旋轉且避免卡壓，造成皮瓣血運障礙，同時，在探查并確認有穿支血管進入深筋膜后方可切取皮瓣。4、在切取皮瓣時，注意保護動脈伴隨靜脈及淺靜脈，將其包含于皮瓣內，保證皮瓣靜脈回流。5、此皮瓣相對較薄，術后色澤良好，外形不臃腫，但我們認為皮瓣設計仍應常規較創面大 2 0 %，較為肥胖、皮下脂肪多的患者需更大一些，才能保證皮瓣邊緣的無張力縫合，同時術后皮瓣區應予烤燈保暖，以減少術后皮瓣腫脹的張力導致的皮瓣邊緣裂開，以及低溫引起血管痙攣導致血運障礙，最終影響皮瓣成活。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

[1]孟朝暉，梁 鋼，孫建平.不同節段的穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復下肢缺損[J].中國骨傷,2013，26（8）：631-633.

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Posterior tibial artery perforator fl ap combined with VSD for plate exposure areasafter ankle fracture fi xation

ZHUANG Jing，LIN Gen-hui，ZHENG Qing-jian
( Department of plastic surgery，Fujian ProvinceHospitals，Fujian Province,350001，China)

ObjectiveTo investigate the treatment on posterior tibial artery perforator fl ap of the back of calf combined withVSD for plate exposure areas after ankle fracture fi xation.MethodsFrom Nov. 2015 to Sep. 2016，Nine patients with plate exposure after ankle fracture fi xationat different range were treated. After the prepared woundby VSD technology，designed posterior tibial artery perforator fl ap to rotating coverthe plate exposure areas.Results9 cases were followed up for 6 months to 1 years. Primary wound healing and satisfactory result was achieved in 8 cases except for one with partial fl apedge splittreated by ten days-VSD after operation.ConclusionThe method forthe treatment of plate exposure after ankle fracture fi xationwith posterior tibial artery perforator fl ap of the back of calfand VSDis simple，little injury，and effective.

posterior tibial artery perforator fl ap；VSD；plate exposure