淺析統計數據在醫保管理方面的應用

韓婉薇

(保定市醫療保險基金管理中心 河北 保定 071000)

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淺析統計數據在醫保管理方面的應用

韓婉薇

(保定市醫療保險基金管理中心 河北 保定 071000)

在我國的養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險、生育保險這五大社會保險當中，醫療保險用以保障人民的健康問題，能夠及時為人民提供醫療救助。本文從我國醫保管理的現狀出發，剖析統計數據在醫保管理方面的應用，提出改善建議，希望對我國醫保管理制度的良好發展盡到綿薄之力。

統計數據；醫保；管理

一、前言

從字面上來理解，醫保實際上包括兩方面內容，一方面是醫療，另一方面是保險，這兩方面內容，都是關系到國計民生的問題，是社會大眾關注的焦點，是人民安居樂業的保證，是國家安定團結的基礎。為了做好醫保資金的管理工作，需要引入統計學的知識，對醫保數據進行較為嚴密的統計和分析，這是醫院適應現代管理的要求，也是為上級醫療部門提供管理依據的要求。把統計數據科學應用于醫保管理，才能建立良好的醫、患、保系統。

二、相關理論概述

醫療保險(Medical insurance)，是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則，及“以收定支，收支平衡，略有結余”的籌資原則，運用醫療資金，保證人們公平的獲得適當的醫療服務的社會保險制度。換言之，醫療保險就是當勞動者生病或受到傷害后，由國家或社會提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。

醫療保險管理是指通過一定的機構和程序，采取一定的方式、方法和手段，對醫療保險活動進行計劃、組織、指揮、協調、控制及監督的過程。按照管理層次來劃分，它可以分為國家的宏觀管理和醫療保險機構的微觀管理兩個層面。本文主要從微觀管理的角度，分析統計數據在醫保管理方面的應用。

三、統計數據在醫保管理方面的應用

醫院作為醫保管理制度的實際執行部門，其提供的數據具有真實性，是上級醫療部門制定和改善相關法律政策的依據。作為一線的工作人員，醫院的醫保管理人員，也可以根據自己工作積累的經驗，為醫保制度的科學合理發展，提供更客觀的、有價值的建議。醫療統計數據的整理、分析、應用，是醫保管理工作必不可少的工具，在醫保管理上的應用是非常必要和廣泛的。

(一)對醫療保險的指標進行預測、確定下一步的管理目標

社會醫療統籌基金按照一定的原則和比例，發放到各個擔負著醫療服務責任的醫院，醫院需要運用科學合理的方法，對自身的醫療歷史數據進行統計分析，才能準確把握醫保病人的門診、住院等醫療費用的支出情況，以此數據分析結果為基礎，對醫保病人明年的數量、住院治療次數、費用支出等保險指標做出較為準確的預測，進而改善管理制度、確定下一步管理目標。

(二)對醫保制度的實施進行監控

為確保醫療資源被合理的分配利用，醫保定點醫院應對病人每月、每季度、每年的就診數據進行統計分析，發掘不尋常的數據，向有關醫療科室進行反饋，達到對醫療費用的有效控制。比如有些醫保醫院通過數理分析，發現癌癥患者和尿毒癥患者的每月平均醫療費用支出能達到上萬元，雖然費用較高，但是處于合理水平，受這些特殊病人的影響，醫院的月均次費用會上漲近百元，可以將此類情況報告給醫保管理部門，管理部門采取相應對策，達到對該環節監控的目的，找到高醫療費用支出發生的根源，看是醫生的問題還是病人的問題，防止不合理用藥現象的產生，對有關人員進行教育指正。

(三)為醫院提供量化的考核指標

為了了解醫保定點單位的服務質量和費用支出狀況，達到醫保管理高效、低耗、優質的目的，需要專門針對醫保醫院制定一整套科學、合理的量化考核指標。考核指標的量化，必然要借助數理統計的知識，采用相關的數理統計模型和統計分析軟件，利用醫保病人的樣本數據，推出醫療工作數量、質量、效率等量化指標，每季度向有關衛生管理部門報告，以此作為醫保定點單位的考核依據，這有利于管理部門對醫保病人情況的掌握，也有利于管理部門對醫保定點單位的工作成果作出科學合理的評價。

四、統計數據應用于醫保管理時的建議

(一)取得國家有關主管部門的支持

醫保定點醫院在建立滋生醫保管理制度的同時，應當取得國家有關主管部門的支持，尤其是要取得衛生管理部門的認可。我國的衛生管理部門有明文規定的指標，醫保定點醫院要嚴格遵守落實。關系重大的手術編碼、出院標準、診斷編碼、診療常規等，要報衛生管理部門備案，符合衛生管理部門的標準，取得衛生主管部門的支持。

(二)克服障礙，提高軟硬件水平

醫保定點醫院要提高自身的醫保管理水平，面臨著諸多的障礙因素，因此需要提高自身的軟硬件水平，即人才的配備和先進科技的配置。醫院需要在醫保科投入更多的人力、物力、財力，在醫保科配備更高素質、高層次的人才，加強對醫保科人員的培訓，使其具備醫療、保險、管理、網絡等多方面的知識和能力。與此同時，醫院應該引入先進的計算機技術，配置更先進的軟件模塊，尤其是HIS系統中的醫保管理模塊配置要完善。這樣雙管齊下，才能克服醫院醫保管理水平發展過程中的障礙。

五、結論

在我國的養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險、生育保險這五大社會保險當中，醫療保險用以保障人民的健康問題，能夠及時為人民提供醫療救助。醫療保險關系到國計民生的問題，是社會大眾關注的焦點，是人民安居樂業的保證，是國家安定團結的基礎。本文從我國醫保管理的現狀出發，剖析了統計數據在確定醫保管理目標、預測醫保指標、監控醫保制度落實、量化醫保考核指標等幾方面的應用，提出醫保定點醫院應取得國家衛生部門支持并提高人才與硬件設施水平的建議，希望對我國醫保管理制度的良好發展盡到綿薄之力。

[1]張鵬.淺議醫院醫保管理部門的統計分析工作[J].中國科技信息，2009年，第11期.

[2]張瑞葉.探討統計工作在醫保管理中的作用[J].中國管理信息化，2016年，第18期.

[3]閆輝.運用統計數據提高醫保管理水平[J].山西經濟日報，2008年，9月3日.

韓婉薇(1987-)，女，中級統計師，研究方向：綜合統計、醫療保險。