2型糖尿病血脂異常的防治探討

隋愛玲+趙建國+趙鵬

[摘要] 2型糖尿病（T2DM）患者血脂異常很常見，是導致冠心病的重要危險因素。T2DM患者血脂異常中混合型多見，以生活方式干預為治療的基礎，他汀類藥物可以有效地降低LDL-C水平，能明顯減少糖尿病患者心肌梗死后冠脈事件的發病率。

[關鍵詞] 糖尿病；冠心病；血脂異常

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）12（b）-0188-02

糖糖尿病是常見的代謝性疾病，其中90%以上為 T2DM。中國是糖尿病發病大國，患病總人數達 0.4億。并且每年以10%以上的速率增長。T2DM患者發生血脂異常的機率明顯高于非糖尿病患者，是T2DM患者發生心血管并發癥的重要危險因素。我們國家T2DM血脂異常管理狀況不理想，應引起足夠的重視。

1 動脈粥樣硬化與糖尿病

80%死于糖尿病的患者有動脈粥樣硬化，其中75%為冠狀動脈粥樣硬化；25%為腦動脈或周圍血管病變。75%以上住院的糖尿病患者并發動脈粥樣硬化。超過50%新診斷的T2DM患者有冠心病（CHD）。血血脂代謝異常是糖尿病患者發生心肌梗死的首要危險因素。我國T2DM血脂異常現況：78.5%伴有血脂異常；患者知曉率55.5%；總體治療率44.8%；總體達標率11.6%[1]。

2 T2DM常見的血脂異常

導導致患者血脂異常的主要原因是：由于胰島素不足、胰島素抵抗等所致的極低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯（TG）的產生過多和清除缺陷。混合型血脂紊亂多見：空腹和餐后TG；HDL-C；LDL-C 正常或；且小而致密的LDL-C；TC 正常或[2]。

3 控制血糖對血脂的影響

降低血糖能中度降低TG，對HDL的作用有限，但可改善HDL的結構。良好的血糖控制，可以使LDL-C降低10%～15%，同時LDL-C的結構也能得到改善。但是，減少脂類攝入量和控制體重對LDL-C濃度無直接作用。因此，在糖尿病治療的早期就應采用調脂藥物控制LDL-C水平至目標值，以降低心血管系統并發癥。

4 治療

4.1 調脂治療的策略和目標

4.1.1 治療開始與治療目標LDL-C水平 冠冠心病危險性相當疾病：糖尿病、動脈粥樣硬化疾病及多危險因素10年危險性>20%。

4.1.2 生活方式干預 改變生活方式作為治療的基礎，并貫穿T2DM治療的全過程。研究發現90% 以上的血脂異常與生活方式有關。生活方式改變包括調節飲食（控制碳水化合物的攝入；減少飽和脂肪酸、膽固醇的攝入）、增加運動量、減輕體重、戒煙、限鹽酒等[3]。體育活動的益處：減輕體重；增加 HDL-C；降低甘油三酯；控制血糖；控制高血壓。增加運動量還可以改善肌肉組織對胰島素的敏感性，減輕糖尿病患者的氧化應激和慢性炎癥反應。最好每天堅持鍛煉0.5～1.0 h，可以減少冠心病發生率約 50%。對患有慢性病的患者， 在鍛煉前應先查體，根據身體狀況選擇合適的運動項目，要量力而行，從小運動量開始，循序漸進。積極提倡戒煙：高達25%可避免的心血管死亡與吸煙有關，吸煙可引起LDL-C氧化修飾；增加血管收縮；損傷動脈壁的內皮層。

4.2 美國糖尿病學會按治療糖尿病血脂異常重要性的順序

4.2.1 降低LDL 膽固醇 首選HMG-CoA還原酶抑制劑 （他汀類）；次選膽酸結合樹脂。

4.2.2 升高HDL 膽固醇 行為改變包括減輕體重、加強體育鍛煉、戒煙。

4.2.3 降低甘油三酯 控制血糖， 纖維酸衍生物，他汀類中度有效。

4.2.4 混合高脂血癥 首選血糖控制，增加他汀類藥物的劑量；次選：血糖控制，加他汀類及纖維酸類或加他汀類和煙酸類；第三線藥物： 改善血糖控制，加樹脂類和纖維酸類。

4.3 用藥注意事項

4.3.1 規范用藥 為了提高T2DM患者調脂治療達標率，降低T2DM血脂異常患者發生心腦血管疾病的風險，保證用藥安全性，提倡規范使用調脂藥物。

4.3.2 調脂藥劑量與療效 不要為追求更低的LDL-C值而過度增大藥量，必要時他汀類藥物可以與其他降脂藥物合用。

4.3.3 聯合用藥 ①他汀類+貝特類：一般宜單藥治療；必要時應謹慎聯合，且劑量宜小；用藥時間分開；如他汀類和貝特類聯用，應首選非諾貝特。 ②他汀類+依折麥布

4.3.4 用藥不良事件的監測 ①應用降血脂藥物，特別是聯合用藥的患者應密切觀察安全性，尤其在老年人、體重低、多疾病、同時使用幾種藥物、圍手術期等患者應更加注意監測。②他汀類藥物不良反應常見頭痛、失眠及消化不良、腹瀉、腹痛等癥狀，常比較輕而且短暫，不需特殊處理。極少數病例發生肝臟轉氨酶升高，并呈劑量依賴性。因此在治療前和治療后兩周應監測肝功，如用藥前丙氨酸氨基轉移酶（ALT ）>正常上限3 倍應暫停用藥；治療后如發生肝功損害，應減少他汀類藥物的劑量，治療方案調整后2周復查肝功：如果天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）仍超過正常值上限的3 倍，應暫停用藥，停藥后每周復查肝功，直至恢復正常。如果肝功正常，以后每3 個月監測1次。因多數他汀類藥物長期使用可能引起血糖升高，所以在用藥過程中需要定期監測血糖。膽汁郁積及有活動性肝病患者禁用他汀類藥物。③用藥中如出現肌病癥狀應考慮肌炎，需立即檢測肌酸激酶（CK ），并與用藥前比較，注意排除其他導致肌酶升高的疾病。④貝特類藥物最常見的不良反應是胃腸道癥狀，可有輕微的惡心、腹瀉和腹脹等。長期服用貝特類藥物，應注意肝、腎功能損害，治療開始后半個月應監測肝、腎功。⑤煙酸可引起糖代謝異常，糖尿病患者不推薦使用。⑥T2DM患者大多為混合型血脂異常，一般需要他汀類與貝特類聯合用藥，這兩類藥物聯合應用時不良反應的發生率會增加，因此應加強監測。

綜上所述，2型糖尿病合并高脂血癥患者應長期維持治療，加強健康教育與管理。生活方式改變不僅是治療T2DM患者血脂異常的基礎，而且也是預防T2DM患者血脂異常的重要方法。因此，應教育患者調整飲食結構，并提倡健康生活方式。根據血脂異常的個體化治療原則，確定T2DM患者降脂治療的目標值，選擇合適的調脂藥物、劑量及療程，是T2DM伴血脂異常患者改善預后的關鍵。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會內分泌學分會.中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2012年）[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28（9）：700-702.

[2] 藍麗娟.2型糖尿病血脂改變與心血管并發癥關系分析[J].北方醫學，2012，9（12）：78.

[3] 嚴勵，王川.糖尿病血脂異常研究新進展[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28（9）：704-709.

（收稿日期：2016-09-30）