案例式教學(xué)在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

王東林+李杏玉+陸錦標(biāo)+陸鵬+曹曉蕾+季菊玲+季俐俐

摘要：為了提高病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，在本科生病理學(xué)教學(xué)中采用案例式教學(xué)，論文就案例式教學(xué)的特點(diǎn)、具體實(shí)施過(guò)程以及存在的問(wèn)題進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：案例式教學(xué)；教學(xué)改革；病理學(xué)

基金項(xiàng)目：南通大學(xué)高等教育研究課題（項(xiàng)目編號(hào)：2014GJ014）

【中圖分類號(hào)】G426

病理學(xué)是研究疾病如何發(fā)生、發(fā)生后機(jī)體各臟器的功能、代謝、形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變及其發(fā)展規(guī)律的科學(xué)，它是聯(lián)系其它基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁，是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生必須掌握的一門(mén)重要基礎(chǔ)課。如何將抽象的、枯燥的形態(tài)學(xué)教學(xué)更加生動(dòng)形象化，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的主動(dòng)積極思維，不但使學(xué)生“學(xué)會(huì)”更重要的是“會(huì)學(xué)”，進(jìn)行素質(zhì)教育的教學(xué)改革十分必要。案例式教學(xué)（case-based teaching）起源于美國(guó)哈佛大學(xué)，并被廣泛應(yīng)用于法學(xué)、醫(yī)學(xué)和商業(yè)等學(xué)科的高等教育中，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和研究，案例式教學(xué)已日趨規(guī)范，對(duì)我國(guó)高校的改革和發(fā)展起了很大的促進(jìn)作用，尤其在著重培養(yǎng)臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力起到積極的推動(dòng)作用。我們近年來(lái)在病理學(xué)教學(xué)中積極應(yīng)用案例式教學(xué)，取得了較好的教學(xué)效果。

一、 案例式教學(xué)的基本特點(diǎn)

案例式教學(xué)是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和課程內(nèi)容的需要，采用案例，組織學(xué)生研究、討論并回答問(wèn)題，使學(xué)生掌握有關(guān)的專業(yè)知識(shí)、理論和技能，這種方法有助于培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)、分析和綜合比較能力。案例式教學(xué)的主要特點(diǎn)：它是一種參與式教學(xué)，案例式教學(xué)注重學(xué)生的主體性、主動(dòng)性、自主性的發(fā)揮，注重引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的分析，運(yùn)用概念較好地回答實(shí)際問(wèn)題，在對(duì)問(wèn)題尋找多種解答的過(guò)程中培養(yǎng)和形成學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力。在案例教學(xué)中，學(xué)生處于特定的案例情境中，要對(duì)復(fù)雜多變的形勢(shì)做出判斷和決策，無(wú)形中提高了綜合運(yùn)用各種知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。它是一種民主式教學(xué)，案例式教學(xué)是一種群體活動(dòng)，通過(guò)小組、大組的交流、討論，使同學(xué)們相互間增加溝通，在溝通中增進(jìn)合作，有助于學(xué)生提高處理人際關(guān)系的能力和團(tuán)隊(duì)意識(shí)。它是一種啟發(fā)式教學(xué)，案例式教學(xué)采用以問(wèn)題為引導(dǎo)的學(xué)習(xí)方式，是學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合的教學(xué)法，它不僅具有“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，又符合醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和臨床技能方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。

二、病理學(xué)案例式教學(xué)的具體實(shí)施

1. 相關(guān)課件的制作

根據(jù)教材和教學(xué)計(jì)劃，搜集典型病例。病例來(lái)源于本校尸體解剖及病理學(xué)專業(yè)網(wǎng)站適合教學(xué)內(nèi)容的典型案例。課件首先介紹典型病例的主訴、既往史、現(xiàn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，然后呈現(xiàn)大體標(biāo)本、組織切片及相關(guān)圖片資料，最后提出相關(guān)討論問(wèn)題，問(wèn)題涵蓋教學(xué)大綱所涉及的主要知識(shí)點(diǎn)，要求學(xué)生闡述患者的疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及主要的病理變化。

2.病理學(xué)案例式教學(xué)的具體應(yīng)用

我們采用5步案例教學(xué)法組織課堂教學(xué)，具體步驟包括：案例準(zhǔn)備，分組討論，課堂討論，提交小組分析報(bào)告，分析總結(jié)。在教學(xué)過(guò)程中，根據(jù)疾病單元實(shí)施案例教學(xué)，如循環(huán)系統(tǒng)關(guān)于風(fēng)濕病、心瓣膜病的案例式教學(xué)，我們?cè)谶M(jìn)行案例式教學(xué)的前一周，先由教師把學(xué)生分成每組10人的學(xué)習(xí)討論小組，布置學(xué)生課下預(yù)習(xí)討論如下病例：女，33歲，農(nóng)民，主訴：間歇性心悸，氣短1年，伴下肢浮腫、少尿一個(gè)月。現(xiàn)病史：于1年前開(kāi)始出現(xiàn)勞動(dòng)后心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前因著涼而發(fā)熱、咽痛，心悸、氣短加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢浮腫，少尿，右上腹部脹痛，食欲減退，不能平臥，治療無(wú)效收住入院。既往史：20年前常有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛病史。查體：半坐臥位，慢性病容，四肢末稍及口唇發(fā)紫。頸靜脈怒張，兩肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒張期震顫。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大。心率110次/分，血壓110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肝在肋下3厘米，劍突下5厘米，質(zhì)韌，輕度壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫。檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+）、紅細(xì)胞1-2個(gè)/高倍視野，透明管型1-2/高倍視野。X線檢查：心臟向左右擴(kuò)大，雙肺紋理增強(qiáng)。臨床診斷： （1）風(fēng)濕性心臟病；（2）二尖瓣狹窄；（3）全心功能衰竭。根據(jù)教學(xué)大綱的要求，提出如下的討論問(wèn)題：（1）根據(jù)所學(xué)的病理知識(shí)，對(duì)病人作出診斷并說(shuō)明診斷依據(jù)；（2）根據(jù)本例患者的癥狀、體征、推測(cè)肺部的病理變化；（3）試分析病人患病的原因和疾病發(fā)展演變過(guò)程。

根據(jù)上述選好的案例、提供的背景資料及相應(yīng)問(wèn)題，教師向?qū)W生推薦相關(guān)閱讀書(shū)目和資料，提出具體要求。要求學(xué)生課下討論后以書(shū)面形式記錄分析思路以及討論結(jié)果。并以小組為單位制作課上發(fā)言的PPT文件。課上，由各小組以抽簽的形式選出本組代表作中心發(fā)言，這樣可給平時(shí)不善表達(dá)或膽怯、不敢說(shuō)的同學(xué)以上臺(tái)鍛煉的機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)小組所有成員參與的積極性。然后班級(jí)集體討論，自由補(bǔ)充發(fā)揮。教師鼓勵(lì)不同意見(jiàn)的發(fā)表，鼓勵(lì)開(kāi)展辯論，深化學(xué)生對(duì)問(wèn)題的理解，使學(xué)生將知識(shí)的豐富與能力的提高更好地結(jié)合起來(lái)。討論中，教師主持討論并進(jìn)行引導(dǎo)，同時(shí)注意對(duì)時(shí)間的把握，預(yù)留出提問(wèn)和討論的時(shí)間，防止有些小組耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)以致使其他小組沒(méi)有足夠的時(shí)間發(fā)表意見(jiàn)。最后根據(jù)各小組討論結(jié)果，由教師進(jìn)行歸納總結(jié)，梳理知識(shí)脈絡(luò)，緊扣大綱知識(shí)點(diǎn)把學(xué)生的討論結(jié)果分析總結(jié)。通過(guò)以上案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生懂得了本病例患者由于慢性風(fēng)濕性心臟病，導(dǎo)致二尖瓣狹窄，進(jìn)一步引起心臟血液動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)了左右心衰、肺淤血、肝淤血的臨床癥狀及體征，從而對(duì)慢性心瓣膜病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程有了感性認(rèn)識(shí)，最終由教師總結(jié)、點(diǎn)評(píng)后上升到對(duì)理論深刻理解并掌握的高度。

3.病理學(xué)案例式教學(xué)的效果

在病理學(xué)教學(xué)過(guò)程中，實(shí)施案例式教學(xué)，達(dá)到了如下效果：（1）把病理學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)，使學(xué)生更加清醒地認(rèn)識(shí)到病理學(xué)知識(shí)對(duì)將來(lái)臨床實(shí)踐的重要性，進(jìn)一步激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)病理學(xué)的熱情，提高了學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和主觀能動(dòng)性。（2）有利于促使學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)：學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)是當(dāng)今社會(huì)對(duì)人們能力的基本要求。傳統(tǒng)教學(xué)方式教給學(xué)生的是運(yùn)用概念解決現(xiàn)成問(wèn)題，學(xué)生獲得的是背誦、機(jī)械記憶、按標(biāo)準(zhǔn)答案答題的知識(shí)。而案例式教學(xué)告訴學(xué)生，“答案不止一個(gè)”，答案是開(kāi)放的、多元的。在案例式教學(xué)中，教師通過(guò)有意識(shí)的引導(dǎo)，通過(guò)個(gè)體獨(dú)立或群體合作的方式進(jìn)行分析和判斷，積極尋找多種答案。這樣經(jīng)過(guò)多次的訓(xùn)練后，學(xué)生就會(huì)獲得自主學(xué)習(xí)的方法和能力。（3）在案例式教學(xué)過(guò)程中，師生交互性強(qiáng)，師生之間積極互動(dòng)，課程教學(xué)過(guò)程以學(xué)生為主體，師生關(guān)系平等，教學(xué)相長(zhǎng)，提高了教學(xué)效果，從根本上改變了以往“填鴨”式的教學(xué)。（4）在案例討論的程中，同學(xué)們知識(shí)共享，互相切磋交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，集思廣益，要求正確看待別人的觀點(diǎn)，也要正確評(píng)價(jià)自己的表現(xiàn)，尊重他人，關(guān)心他人，樹(shù)立理解和包容的意識(shí)，有助于將來(lái)就業(yè)能力的提高。（5）期末考試結(jié)果總結(jié)發(fā)現(xiàn)，采用案例式教學(xué)班級(jí)學(xué)生的平均成績(jī)高于普通班級(jí)。

三、病理學(xué)案例式教學(xué)存在的問(wèn)題

任何教學(xué)方法都不是完美無(wú)缺的，案例式教學(xué)也不例外。本系在案例式教學(xué)具體實(shí)施過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了存在的一些問(wèn)題。如（1）教學(xué)課時(shí)的限制：案例式教學(xué)花費(fèi)時(shí)間比傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)間長(zhǎng)，但理論課時(shí)有限，因此，在目前的情況下，只能在部分章節(jié)實(shí)施案例式教學(xué)，使其優(yōu)越性不能充分發(fā)揮出來(lái)。（2）教師的角色定位有待進(jìn)一步明確：現(xiàn)在的學(xué)生大多是獨(dú)生子女，動(dòng)手能力相對(duì)較差，這就要求教師在教學(xué)中將傳統(tǒng)的單向輸出變成多向互動(dòng)，要適時(shí)引導(dǎo)，把握教學(xué)方向，鼓勵(lì)學(xué)生多思考。這種角色轉(zhuǎn)變不僅對(duì)教師提出了更高的理論要求，而且對(duì)教師的知識(shí)儲(chǔ)備、互動(dòng)能力和臨場(chǎng)應(yīng)變能力也提出了挑戰(zhàn)。（3）學(xué)生學(xué)習(xí)能力的限制：案例式教學(xué)要求學(xué)生花費(fèi)大量課下的時(shí)間和精力進(jìn)行查閱資料和準(zhǔn)備，如果采用此種教學(xué)方法章節(jié)過(guò)多，會(huì)加重學(xué)生的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致學(xué)生精力跟不上，影響學(xué)習(xí)效果，此法不適用于基礎(chǔ)知識(shí)薄弱且主動(dòng)性較差的學(xué)生。

四、結(jié)語(yǔ)

案例式教學(xué)突出以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的原則，它不僅是一種教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變，更是一種教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，通過(guò)本系病理學(xué)教學(xué)過(guò)程中案例式教學(xué)的具體實(shí)踐，我們認(rèn)為案例式教學(xué)適合病理學(xué)這門(mén)理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科，積極開(kāi)展并進(jìn)一步完善案例式教學(xué)，符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力培養(yǎng)的要求，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：王東林，男，1962，10生，江蘇泰興，研究生，漢，南通大學(xué)，教授，腫瘤病理。