新時(shí)期我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展

申曙光

新時(shí)期我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展

申曙光

過去二十余年我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展的最大成就在于制度成功轉(zhuǎn)型，“全民醫(yī)保”制度體系建成，并在制度與政策層面基本實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”。在以民生需求快速提高、人口高速老齡化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入“新常態(tài)”、互聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)快速發(fā)展為基本特征的新時(shí)期，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展必須科學(xué)處理好公平與效率、政府與市場、醫(yī)保與醫(yī)藥醫(yī)療、醫(yī)保管理與治理、醫(yī)療保障與健康保障、醫(yī)療與養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)與健康服務(wù)業(yè)等關(guān)系，在此基礎(chǔ)上合理確定新目標(biāo)，完成一系列新任務(wù)，以建設(shè)公平有效、協(xié)調(diào)統(tǒng)一并具有可持續(xù)發(fā)展能力的現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

醫(yī)療保險(xiǎn)體系；公平與效率；政府與市場；醫(yī)保治理；健康服務(wù)業(yè)

我國自20世紀(jì)90年代中期開始的醫(yī)療保險(xiǎn)（若無特別說明，本文中的醫(yī)療保險(xiǎn)均指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）改革取得的最大成就在于制度的轉(zhuǎn)型，至今已建立起社會(huì)化的“全民醫(yī)保”體系，并在制度與政策層面初步實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。然而，我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期，在這個(gè)新的時(shí)期，國民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度所處的內(nèi)外部環(huán)境都發(fā)生了深刻變化。新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)體系的進(jìn)一步改革與發(fā)展需要在總結(jié)既往成就、分析現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)與未來的發(fā)展環(huán)境，樹立新的思維與理念，確定新的發(fā)展目標(biāo)與任務(wù)，滿足人民不斷增長的醫(yī)療與健康保障需求。

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的成就與問題

自1990年代中期以來，我國用了20余年左右的時(shí)間建立起了社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，成功地實(shí)現(xiàn)了制度的轉(zhuǎn)型。在基本實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”目標(biāo)的同時(shí)，面臨的問題也日益突出。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革的成就

1.醫(yī)保制度成功轉(zhuǎn)型，“全民醫(yī)保”制度體系基本建成

改革開放以來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展的主線就是從勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療向社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型。最初的二十余年是改革模式的小規(guī)模多樣化探索與“試點(diǎn)”，其后的近二十年逐漸建立起了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，即形成“全民醫(yī)保”體系。

“全民醫(yī)保”體系的建成主要體現(xiàn)在制度層面實(shí)現(xiàn)了參保人員的全覆蓋。除了少數(shù)重復(fù)參保、遺漏參保的人員，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”。與此同時(shí)，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度的建立以及保障水平的逐步提高，使得全體國民 “病有所醫(yī)”的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。這不但表現(xiàn)在參保人醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診與住院費(fèi)用報(bào)銷比例逐步提高方面，也表現(xiàn)在醫(yī)療資源日益豐富、醫(yī)療服務(wù)可及性有效提高、居民就醫(yī)選擇范圍不斷擴(kuò)大等方面。

2.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全面推開，與醫(yī)療救助制度相銜接助推“精準(zhǔn)扶貧”

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度安排，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充。這一制度的建立是“十二五”期間醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展的一項(xiàng)重要成就。2012年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人力資源社會(huì)保障部（以下亦簡稱人社部）與保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)），明確提出針對(duì)參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度。2013年，相關(guān)部委又發(fā)布相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，為大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。2014年前后，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)開始試點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。至2015年底，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，使得大病患者的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。盡管在具體實(shí)施機(jī)制上還存在著一些問題，但大病醫(yī)保這一制度理念在總體上得到了社會(huì)的認(rèn)同。

特別是，隨著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步鞏固完善，大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度進(jìn)一步銜接，對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象和低收入救助對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，直接予以救助，發(fā)揮保障合力，助推“精準(zhǔn)扶貧”，有效防止了家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

3.醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)發(fā)展較快，管理水平不斷提升

我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的建設(shè)始于21世紀(jì)初期，其發(fā)展經(jīng)歷了從單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個(gè)部門統(tǒng)一信息系統(tǒng)的發(fā)展階段，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)國家、省、市、縣、鄉(xiāng)、村六級(jí)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，初步實(shí)現(xiàn)各種管理功能。特別是，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，以及即時(shí)結(jié)報(bào)等業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，使得醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)控，在一定程度上有利于防止開大處方、濫檢查、濫用藥、亂收費(fèi)，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和助力醫(yī)院的內(nèi)部管理產(chǎn)生較大的促進(jìn)作用。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)的興起 ，部分地區(qū)開始通過購買服務(wù)的方式引入社會(huì)力量，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與智能型監(jiān)控平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)，為未來整合線上線下資源并有針對(duì)性地促進(jìn)以“重心下移、資源下沉”為基本目標(biāo)的分級(jí)診療提供了可能，也為實(shí)現(xiàn)健康管理奠定了基礎(chǔ)。

4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革對(duì)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有基礎(chǔ)性作用。醫(yī)保作為連接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方和需求方的紐帶，是醫(yī)改的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)桿、關(guān)鍵性支撐點(diǎn)和持續(xù)性反饋鏈a仇雨臨、翟紹果：《醫(yī)保在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的實(shí)現(xiàn)路徑》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第12期。。醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要通過支付機(jī)制、談判機(jī)制和聯(lián)動(dòng)機(jī)制在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，最終推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過制定醫(yī)療服務(wù)的不同報(bào)銷比例、不同等級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷差距，在引導(dǎo)居民的就醫(yī)選擇，實(shí)現(xiàn)看病就醫(yī)分流，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)方面發(fā)揮著重要作用。醫(yī)保的支付機(jī)制在很大程度上左右著醫(yī)改的縱深發(fā)展，通過醫(yī)保支付方式的改革，在實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，也可發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配置作用。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的問題

1.制度公平性程度有待提高

保障全體參保人員不論其戶籍、身份、就業(yè)等條件如何而享有均等的基本保障待遇是“全民醫(yī)保”的基本目標(biāo)；醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍、籌資水平、保障待遇、醫(yī)保目錄等相對(duì)一致則是“全民醫(yī)保”的內(nèi)在目標(biāo)。然而，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋、保基本”，但不同人群進(jìn)入差異甚大的不同制度、各統(tǒng)籌區(qū)制度差異甚大等問題則嚴(yán)重地降低了制度的公平性。

除了強(qiáng)制性參保、籌資水平較高的職工醫(yī)保外，自愿參保的居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平較低，職工和城鄉(xiāng)居民籌資水平差距大。籌資水平的城鄉(xiāng)與人群差異，進(jìn)一步影響醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的城鄉(xiāng)差異、群體差異。特別是，由于公立醫(yī)院改革始終未破除逐利機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長未能得到有效控制，農(nóng)村居民自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用占其收入的比重在相當(dāng)部分地區(qū)近年還在上升，“看病貴”仍是農(nóng)村居民就醫(yī)的首要難題。

無論是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，或是醫(yī)療救助制度，各統(tǒng)籌區(qū)在籌資水平、待遇水平等方面都存在差異。就全國范圍來看，地區(qū)差異較大。這不但影響制度的公平性，更影響了勞動(dòng)力的流動(dòng)，影響了統(tǒng)一的社會(huì)政策的實(shí)現(xiàn)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式不能適應(yīng)醫(yī)保控費(fèi)及醫(yī)改深化的需求

醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式作為醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，承擔(dān)著資源配置和利益調(diào)節(jié)的機(jī)制性功能。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一般執(zhí)行“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”方式，這一方式簡單易行，但滋生“大處方、濫檢查”等過度診療行為，增加了醫(yī)保基金和患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。2004年前后，國家開展了按病種付費(fèi)的改革試點(diǎn)，但成效甚微。2011年5月，人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，明確提出探索總額預(yù)付制度改革，在此基礎(chǔ)上結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索按人頭付費(fèi)；結(jié)合住院、門診大病保障，探索按病種付費(fèi)。這種改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)剛性的預(yù)算約束，費(fèi)用控制效果較好，但由于缺乏必要的過程控制，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降及高就診率的形成。

2016年6月底，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，提出要把支付方式改革放在醫(yī)保改革的突出位置，推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。這種改革的方向是正確的，但由于我國地區(qū)差異大，仍難以形成可以普遍推廣的模式。如何通過合理的支付方式兼顧患者、醫(yī)保、醫(yī)院三方的利益，確保個(gè)人負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)保基金可承受、醫(yī)院運(yùn)行能維持將是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的長期議題。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革滯后

由于當(dāng)初的醫(yī)療保險(xiǎn)改革缺乏整體設(shè)計(jì)，形成了分散的管理體制，客觀上增加了管理協(xié)調(diào)成本，降低了管理經(jīng)辦效率，日益成為醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展與醫(yī)改深化的障礙因素。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合難題從深層次上反映了這一問題。2016年，國務(wù)院發(fā)布《整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)），提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度。這種整合有利于提高制度的公平性與效率，但管理體制的問題仍沒有得到解決。從實(shí)踐來看，上述《意見》并未對(duì)整合后的管理部門加以明確，更多地只是強(qiáng)調(diào)籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄等政策層面的整合與公平，導(dǎo)致各地出現(xiàn)了不同的整合模式。并且，正因?yàn)楣芾眢w制仍未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，國家雖大力推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，但各地區(qū)施行進(jìn)度參差不齊，整合效果也受到影響。

4.個(gè)人賬戶設(shè)置亟需調(diào)整

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶建立之初是為了吸引職工積極參保，提高參保對(duì)象對(duì)新制度的認(rèn)可和個(gè)人的責(zé)任意識(shí)。然而，隨著“全民醫(yī)保”制度的實(shí)現(xiàn)，個(gè)人賬戶的弊端日益顯現(xiàn)。申曙光、侯小娟基于廣東省的數(shù)據(jù)分析認(rèn)為，從名義籌資負(fù)擔(dān)比率和實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)比率來看，個(gè)人賬戶的籌資不公平；弱化個(gè)人賬戶功能有利于統(tǒng)籌基金的平衡運(yùn)行a申曙光、侯小娟：《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的公平與效率研究——基于廣東省數(shù)據(jù)的分析》，《中國人口科學(xué)》2011年第5期。。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶共同組成，個(gè)人賬戶劃入比例的不同將對(duì)統(tǒng)籌基金的運(yùn)行和平衡產(chǎn)生較大的影響。根據(jù)《2015年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)，個(gè)人賬戶積累4429億元。這與部分地區(qū)統(tǒng)籌基金不足具有直接的關(guān)聯(lián)性。事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶資金常常被用于消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)以外的產(chǎn)品或服務(wù)，從而造成了本來就有限的醫(yī)保資金的浪費(fèi)。

此外，個(gè)人賬戶的設(shè)置阻礙醫(yī)保體系的一體化整合。在推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合時(shí)，亟需調(diào)整、逐步取消個(gè)人賬戶的設(shè)置，提高醫(yī)保的資金統(tǒng)籌能力。

5.醫(yī)療保險(xiǎn)的制度理念日顯落后，需要“升級(jí)換代”以適應(yīng)民生需求的變化

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面建立和保障水平的逐步提高，我國民眾的醫(yī)療需求快速釋放，且呈現(xiàn)差異化和多層次性。這些都使得傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)理念日顯落后。

以老齡化造成的疾病譜變化為例，“常見病多發(fā)病”日益成為醫(yī)療衛(wèi)生需要解決的主要問題，醫(yī)療模式需要做出改變，而這又需要醫(yī)療保險(xiǎn)理念的改變，“病有所醫(yī)”的基本理念需要轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亍氨＝】怠薄ⅰ爸挝床　薄＿@表明，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度理念需要適應(yīng)新時(shí)期民生需求特別是醫(yī)療健康需求的變化，進(jìn)而“升級(jí)換代”，更加關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于居民健康的保障作用。

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的新環(huán)境

（一）人口高速老齡化

中國正在進(jìn)入全面高速老齡化時(shí)期，并形成了具有“中國特色”的人口老齡化：老齡人口規(guī)模大，增速快，“未富先老”。截止2015年底，全國60歲及以上老年人口22200萬人，占總?cè)丝诘?6.1%a《2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，民政部官網(wǎng)：http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201607/20160700001136.shtml，2016年7月11日。。《中國養(yǎng)老金融發(fā)展報(bào)告（2016）》進(jìn)一步指出，以65歲以上老齡人口看，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到2.8億人，占比為20.2%；2055年達(dá)到峰值，老齡人口達(dá)4億人，占比27.2%b參見中國養(yǎng)老金融50人論壇：《中國養(yǎng)老金融發(fā)展報(bào)告（2016）》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2016年。。

高速老齡化不僅對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療服務(wù)資源的需求提出了更高的要求，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展、醫(yī)保基金的收支平衡構(gòu)成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。研究表明，65歲以上老年人口的人均醫(yī)療費(fèi)用是65歲以下人口的3—5倍cUlf-G. Gerdtham, "The Impact of Aging on Health Care Expenditure in Sweden," Health Policy, 1993, 24(1).。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早在2009年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人口中，只占參保人總數(shù)大約1/4的退休人員卻消耗掉了住院統(tǒng)籌基金的60%d《老齡化吞噬醫(yī)保基金 25% 退休人員用去6成統(tǒng)籌基金》，全國老齡工作委員會(huì)辦公室網(wǎng)站：http://www.cncaprc.gov.cn/contents/37/21416.html，2010年8月20日。。

隨著高齡老年人口的增加、疾病譜的變化以及醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡與可持續(xù)發(fā)展的壓力快速增大。統(tǒng)計(jì)表明，2013年，我國65歲及以上人口慢性病的患病率為539.9‰。其中，高血壓的患病率為142.5‰，糖尿病的患病率為35.1‰，肌肉、骨骼結(jié)締組織疾病的患病率為31.0‰e國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2015中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015年，第238頁。，多數(shù)老年人都患有一種以上慢性病。多數(shù)慢性病治療周期長，直接增加了醫(yī)保基金的支出額度，進(jìn)而增加了醫(yī)保基金收支平衡的風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療費(fèi)用高速增長的壓力下，未來新參保人的繳費(fèi)結(jié)余不能滿足當(dāng)期大量退休老人的醫(yī)療需求，由此，將會(huì)產(chǎn)生更大的醫(yī)保基金赤字和隱形債務(wù)。

為應(yīng)對(duì)這一局面，人們提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)模式，這對(duì)整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源、優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的供給提出了新的挑戰(zhàn)。特別是，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，老年人對(duì)于醫(yī)療、養(yǎng)老等的需求也發(fā)生了變化，不僅追求“病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”，更加注重晚年生活的質(zhì)量，追求“健康養(yǎng)老”。基于我國老年人口基數(shù)大、增速快的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，如何實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、應(yīng)對(duì)高速人口老齡化，是新時(shí)期我國醫(yī)保改革與發(fā)展面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

（二）新型城鎮(zhèn)化

新型城鎮(zhèn)化的核心是以人為本，推動(dòng)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，消除城鄉(xiāng)之間在居住、就業(yè)、社保、教育、醫(yī)療、稅收等方面的不公平，讓農(nóng)村居民與城市居民享受均等的公共服務(wù)。其關(guān)鍵在于農(nóng)民特別是農(nóng)民工的“市民化”，具體到醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，就在于農(nóng)村居民、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員能與城鎮(zhèn)居民和職工享受基本一致的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化。

醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的實(shí)現(xiàn)與發(fā)展在很大程度上取決于醫(yī)保基金收支平衡狀況的變化，取決于地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)是否可承受。然而，一方面，新型城鎮(zhèn)化過程中的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、公共服務(wù)供給、農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移等都需要大量資金的支持；另一方面，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)時(shí)期后，我國廣大地區(qū)的財(cái)政收入增長速度放緩，加之各地區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展的差異，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化與可持續(xù)發(fā)展將部分?jǐn)D占新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的財(cái)政資金，并有可能日益成為“難以承受之重”。

（三）經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“新常態(tài)”

經(jīng)濟(jì)發(fā)展“新常態(tài)”是指經(jīng)濟(jì)從高速增長轉(zhuǎn)向中高速增長的發(fā)展階段。經(jīng)濟(jì)增長放緩客觀上會(huì)影響財(cái)政對(duì)社保投入的增長。以醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)為例，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在短時(shí)間內(nèi)快速發(fā)展的一個(gè)原因就是財(cái)政的直接扶持，隨著經(jīng)濟(jì)增長方式的調(diào)整和變化，地方財(cái)政收入增速放緩，而現(xiàn)有的待遇水平由于福利剛性難以下調(diào)，所以各級(jí)政府面臨著很大的醫(yī)保支出壓力。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展“新常態(tài)”與醫(yī)療保險(xiǎn)之“全民醫(yī)保”的新階段平行發(fā)展，經(jīng)濟(jì)新常態(tài)對(duì)全民醫(yī)保的發(fā)展形成挑戰(zhàn)。突出表現(xiàn)在：經(jīng)濟(jì)增速換擋必然帶來財(cái)政收入總量和結(jié)構(gòu)的改變，財(cái)政收支壓力將進(jìn)一步加大。而醫(yī)保的全覆蓋、高速老齡化等都迫使醫(yī)保基金支出的增加；與此同時(shí)，國家的總的指導(dǎo)方針又是階段性降低企業(yè)社保繳費(fèi)率，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。可見，靠擴(kuò)面征繳或提高繳費(fèi)比例增加基金收入都不可行，今后醫(yī)保的改革應(yīng)當(dāng)是完善基金使用管理辦法，實(shí)行科學(xué)的控費(fèi)管理，提高基金使用效率，也包括醫(yī)保籌資機(jī)制的優(yōu)化，還要建立適應(yīng)財(cái)政、居民收入增長狀況和醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢的籌資動(dòng)態(tài)增長機(jī)制。

（四）互聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展

互聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展給醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了重要的機(jī)遇，特別是在改進(jìn)管理手段、提高管理水平方面，同時(shí)也對(duì)管理理論與實(shí)踐提出了更高的要求。

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的智能化醫(yī)療平臺(tái)既有利于大幅改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，減少信息不對(duì)稱，提高醫(yī)院系統(tǒng)的工作效率，也有利于大規(guī)模開展醫(yī)保控費(fèi)、智能化篩查不合理醫(yī)療行為，解決醫(yī)保費(fèi)用過快增長的問題。基于大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，掛號(hào)、醫(yī)生選擇、繳費(fèi)、診療排隊(duì)、開藥、主動(dòng)疾病監(jiān)測、病例資料信息化、在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、移動(dòng)端醫(yī)療健康應(yīng)用等智能化醫(yī)療系統(tǒng)平臺(tái)的開發(fā)與利用，能有效地促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、增大醫(yī)療資源的可及性。未來，基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)開發(fā)的決策支持系統(tǒng)，或會(huì)使得“智能機(jī)器人醫(yī)生”看病成為可能。

近年來國家積極出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”的發(fā)展。2016年6月24日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2016〕47號(hào)），提出要大力推動(dòng)政府健康醫(yī)療信息系統(tǒng)和公眾健康醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)融合、開放共享，建議通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”探索服務(wù)新模式、培育發(fā)展新業(yè)態(tài)。同年10月底，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《健康中國2030規(guī)劃綱要》，進(jìn)一步提出要推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進(jìn)基于區(qū)域人口健康信息平臺(tái)的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)開發(fā)共享、深度挖掘和廣泛應(yīng)用。

這些方面的發(fā)展將帶來醫(yī)療保險(xiǎn)和健康醫(yī)療模式的深刻變化，有利于激發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的動(dòng)力和活力，提升健康醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，擴(kuò)大資源供給，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。

（五）健康中國建設(shè)與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

近年來，國家積極促進(jìn)健康與養(yǎng)老、旅游、互聯(lián)網(wǎng)、健身休閑等民生產(chǎn)業(yè)融合，催生健康新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式。一方面，著力優(yōu)化多元辦醫(yī)格局，積極支持社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，破除社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的不合理限制和隱性壁壘，鼓勵(lì)醫(yī)師利用業(yè)余時(shí)間到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)退休醫(yī)師開設(shè)工作室，在擴(kuò)大醫(yī)療資源總量的同時(shí)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源的分配格局。另一方面，加大政府購買醫(yī)療服務(wù)的力度，支持社會(huì)資本投資、設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)模化方向發(fā)展。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出，國家確立以“促進(jìn)健康為中心”的大健康觀和大衛(wèi)生觀，這也對(duì)醫(yī)保制度的改革與發(fā)展提出了新要求。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展更加注重以人為本，關(guān)注全民健康。并從經(jīng)濟(jì)社會(huì)全局審視、定位醫(yī)保，關(guān)注疾病譜的變化，關(guān)注健康GDP和如何控制健康危險(xiǎn)因素、降低發(fā)病率等社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題對(duì)醫(yī)保的制約和影響，并把人民健康融入全民醫(yī)保的政策和舉措之中。其二，醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展的終極目標(biāo)是讓健康福祉惠及全民。在堅(jiān)持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針下，創(chuàng)新“健康守門人”制度，實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)的疾病救治保險(xiǎn)向助力預(yù)防和健康促進(jìn)轉(zhuǎn)變，降低居民高血壓、心腦血管病等諸多慢性病的發(fā)生率。

（六）政府職能從管理向服務(wù)的轉(zhuǎn)變

新公共管理論認(rèn)為，政府的職能主要是“掌舵”而非“劃槳”，因此主張將管理和操作分開，并提倡公共服務(wù)的多元化，主張由集權(quán)式管理向分權(quán)式管理轉(zhuǎn)變。

政府在醫(yī)療、養(yǎng)老等社會(huì)保障領(lǐng)域承擔(dān)著巨大的責(zé)任，相應(yīng)地也支配著巨大的社會(huì)資源。資源的有限性決定了政府必須“花費(fèi)更少、做得更好”，更有效地使用公共財(cái)政資源。對(duì)此，在新公共管理理念的指導(dǎo)下，政府一方面需要采用企業(yè)化的管理方式來提高效率，把競爭機(jī)制引入到到公共服務(wù)領(lǐng)域中去，充分借助市場、社會(huì)團(tuán)體、社區(qū)、志愿組織等多元主體的力量優(yōu)化公共服務(wù)供給，提高效率；另一方面，需要改變傳統(tǒng)的行政管理職能，打造服務(wù)型政府模式。

政府職能轉(zhuǎn)變的實(shí)質(zhì)是，使市場在資源配置中起到?jīng)Q定性作用，優(yōu)化生產(chǎn)要素組合，同時(shí)要求政府在政策引導(dǎo)、監(jiān)管約束和公共服務(wù)等方面完善職能。雖然“政府主導(dǎo)抑或市場主導(dǎo)”的醫(yī)改之爭從未平息，但在新時(shí)期，在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革中，共識(shí)在快速凝聚，這樣一種改革趨勢是明確的：政府更多的是解決醫(yī)療服務(wù)供給的“公平性”問題，醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)療服務(wù)資源配置的“效率”問題則需要發(fā)揮市場機(jī)構(gòu)及市場機(jī)制的作用。這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展必將產(chǎn)生重大的影響。

三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展中的重要關(guān)系

經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展的新要求新趨勢不僅對(duì)未來我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展提供了重要的機(jī)遇、提出了重大挑戰(zhàn)，更突顯了改革與發(fā)展中所面臨的一些彼此既緊密關(guān)聯(lián)又充滿矛盾的重要關(guān)系。清晰界定并妥善處理這些關(guān)系，才能實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的順利改革與健康發(fā)展。

（一）公平與效率的關(guān)系

在我國從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的過程中，有關(guān)公平與效率的爭論一直持續(xù)不休，這在具有準(zhǔn)公共品性質(zhì)的醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域顯得尤為突出。理論上，醫(yī)療保險(xiǎn)的“絕對(duì)公平”意味著所有公民都能享受到完全免費(fèi)的醫(yī)療，而 “絕對(duì)效率”則要求醫(yī)療、健康資源在全社會(huì)成員間實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置。顯然，二者都無法在現(xiàn)實(shí)生活中完全實(shí)現(xiàn)，并且，事實(shí)上，緣于醫(yī)療與健康需求無限性與醫(yī)療資源稀缺性之間的矛盾，無論從理論上還是在實(shí)踐當(dāng)中，世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展過程也總是一個(gè)公平與效率關(guān)系不斷調(diào)整、不斷權(quán)衡取舍的過程。

全體公民都能享有較為公平的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)既是我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，也是公民應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。因此，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性、普惠性、均等化必須作為改革的第一要義，這至少包括建設(shè)和發(fā)展全民醫(yī)保體系、確保醫(yī)療衛(wèi)生體系整體上的公益性、重點(diǎn)支持和幫扶弱勢群體的醫(yī)療保障等重大命題。在確保這一體系普惠公平的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置也同樣決定了改革的成效，這包括構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的并重發(fā)展，通過合理的支付方式、合理的監(jiān)管方式及基層首診與分級(jí)診療等手段提高醫(yī)保與整個(gè)醫(yī)療體系的效率等。

盡管公平與效率難以兼得，但許多學(xué)者認(rèn)為公平是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要政策目標(biāo)，甚至應(yīng)當(dāng)把公平目標(biāo)放在效率等其他目標(biāo)之前考慮a參見Gavin Mooney, Economics, Medicine and Health Care, Financial Times Prentice Hall, 2003.。盡管二者在很多情況下是互相牽制的，但必須認(rèn)識(shí)到，犧牲公平的效率是不合情的，而犧牲效率的公平是不合理的。而在實(shí)踐中，醫(yī)療保險(xiǎn)的公平與效率關(guān)系是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，對(duì)二者關(guān)系的權(quán)衡處理將是世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的永恒主題。這一特點(diǎn)在醫(yī)療資源和醫(yī)保資源均更為有限的我國將更加明顯。

（二）政府與市場的關(guān)系

在醫(yī)療保險(xiǎn)等領(lǐng)域，政府在促進(jìn)公平方面具有比較優(yōu)勢，而市場和社會(huì)力量“擅長提升效率”。因此，上述有關(guān)公平與效率關(guān)系的爭論在實(shí)踐過程中往往具象化為政府與市場的角力。在世界范圍內(nèi)，無論是市場化程度高的美國、日本還是相對(duì)“保守”的歐洲各國，醫(yī)療保險(xiǎn)都離不開政府與市場的雙重參與。

在我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展過程中，政府是提供、監(jiān)督和管理醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和具體的監(jiān)管，以實(shí)現(xiàn)維護(hù)社會(huì)公平、確保所有公民都能公平普惠地享受醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)，其基本方式就是推行全民醫(yī)保、強(qiáng)制參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等。同時(shí)，政府也需要鼓勵(lì)和支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，不僅讓市場力量作為體系運(yùn)轉(zhuǎn)的潤滑劑，而且充分發(fā)揮其在保險(xiǎn)精算、專業(yè)化管理、縱向及橫向配置市場資源等方面的相對(duì)優(yōu)勢。另一方面，市場和社會(huì)力量應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其專業(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化的經(jīng)辦優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)資源有效地在公民個(gè)體之間優(yōu)化配置，提高醫(yī)療保險(xiǎn)體系的效率。例如，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能利用專業(yè)優(yōu)勢承辦保險(xiǎn)，提高體系的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量；市場和社會(huì)力量能夠補(bǔ)充和完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，例如投身慈善救助、開展社會(huì)援助等；市場和社會(huì)力量能夠敏銳、及時(shí)發(fā)掘醫(yī)療體系的新興增長點(diǎn)，例如興建非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、投資和參與健康服務(wù)業(yè)等，這在客觀上也可以增大醫(yī)療資源的總量，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展與完善。

總體而言，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，政府與市場不是對(duì)立和矛盾的關(guān)系，而是協(xié)同和促進(jìn)的關(guān)系。在發(fā)揮各自優(yōu)勢的同時(shí)，還可以有助于避免行政手段過度干預(yù)資源配置，而又確保市場行為的正當(dāng)性和合規(guī)性。換言之，“政府”與“市場”在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域也可以實(shí)現(xiàn)完滿的結(jié)合。當(dāng)然，這首先需要政府人員解放思想，在思想理念上認(rèn)識(shí)到二者的價(jià)值與優(yōu)勢，認(rèn)識(shí)到二者的缺陷與劣勢，從而認(rèn)同政府責(zé)任與市場機(jī)制是可以合理結(jié)合的。

（三）醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)療的關(guān)系

在醫(yī)療和醫(yī)藥作為主要供方而國民作為需方的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)通過籌集資金和醫(yī)療費(fèi)用償付，成為連接供需雙方的重要紐帶。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排——基金籌集方式、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、支付方式、管理機(jī)制、運(yùn)行模式，不僅能對(duì)參保人的醫(yī)療服務(wù)需求產(chǎn)生重要影響，而且能夠從根本上影響醫(yī)療服務(wù)、藥品的供給方式、價(jià)格和質(zhì)量。

目前，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不到位，醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”改革脫節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)改革受到嚴(yán)重阻滯。特別是，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥管理分屬人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)生計(jì)生部門與發(fā)改物價(jià)部門主管，難以實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)改革。盡管自上個(gè)世紀(jì)90年代以來的醫(yī)療體制改革就一致強(qiáng)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，但是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的主要抓手、三方改革措施的優(yōu)先序與匹配性，以及患者、醫(yī)院和醫(yī)藥廠商利益關(guān)系調(diào)整等問題都存在眾多的“模糊地帶”，因此長期的改革都未能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是中央為破解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革難題提出的要求。這一要求貫徹了政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本方針，體現(xiàn)了中央在新一輪深化改革中倡導(dǎo)的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性思維。“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的要義是強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關(guān)系密切的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的改革需要互相協(xié)調(diào)、形成合力，共同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。

（四）醫(yī)保管理與治理的關(guān)系

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》就加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化作了全面部署。在我國從社會(huì)管理向社會(huì)治理轉(zhuǎn)型的新時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展要以此為契機(jī)，實(shí)現(xiàn)從管理向治理的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理主要依靠結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督。在中國醫(yī)療保險(xiǎn)體系創(chuàng)立初期，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的行政色彩和部門特征濃厚，都是以基金收支平衡為核心，例如，依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入狀況和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的費(fèi)用狀況制定總額控制政策，缺乏對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院治療診斷行為的充分尊重，缺乏對(duì)醫(yī)院發(fā)展的正確引導(dǎo)。從我國迄今為止的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革效果來看，這種管理方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長收效甚微。不同于醫(yī)療保險(xiǎn)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)治理是指在醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)方之間建立長期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的契約機(jī)制a楊燕綏等:《醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的治理機(jī)制》，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2016年第2期。。從管理走向治理，需要傳統(tǒng)的行政管理思維向創(chuàng)新的服務(wù)管理思維轉(zhuǎn)變，需要打破原有的行政壟斷格局，建立多方參與、開放型的治理平臺(tái)，需要以開放包容、與時(shí)俱進(jìn)的理念實(shí)行科學(xué)化、智能化、人性化的引導(dǎo)與監(jiān)管。可以預(yù)測，這種轉(zhuǎn)變?cè)诰唧w的實(shí)踐中將面臨部門利益沖突、人員思想觀念落后等障礙與困難。

（五）保疾病與保健康的關(guān)系

自1998年我國全面開啟醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來，政策層面一直以保障公民的醫(yī)療服務(wù)需求作為醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。無論是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)抑或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，都強(qiáng)調(diào)“減輕因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。時(shí)至今日，“保疾病”仍然貫穿于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度等各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中 。

經(jīng)過近二十年的努力，保障醫(yī)療服務(wù)需求、實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立初期的政策目標(biāo)已經(jīng)基本達(dá)到。在新時(shí)期，這一政策目標(biāo)已經(jīng)不適應(yīng)于迅速升級(jí)的民生需求，醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足于“病有所醫(yī)”、“全民醫(yī)保”這些中間目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而是要向著“保健康”的終極目標(biāo)去定位自身的發(fā)展。在習(xí)近平總書記提倡“健康中國”建設(shè)理念的大背景下，將保障公民的健康作為未來醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展與改革的方向不僅是大勢所趨，更是“以人為本”的具體體現(xiàn)。“健康中國”建設(shè)意味著，需要以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平。顯然，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展提出了新的更高的目標(biāo)與更為豐富的內(nèi)容。

（六）醫(yī)療與養(yǎng)老的關(guān)系

我國的老齡化趨勢已然十分嚴(yán)峻。老年人群是醫(yī)療服務(wù)的主要消費(fèi)者。老年人群的醫(yī)療需求具有頻繁、長期、復(fù)雜等特點(diǎn)。因此，老年人群的醫(yī)療保障必須與養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老保障相結(jié)合，共同確保老年人能夠健康、舒適地安享晚年，這不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)公平與效率的要求，也是養(yǎng)老體系發(fā)展的的基本目標(biāo)。

近年來，中央政府十分重視推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的工作，相繼出臺(tái)了多項(xiàng)政策措施a《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號(hào)）。，提出把保障老年人基本健康養(yǎng)老需求放在首位，對(duì)有需求的失能、部分失能老年人，以機(jī)構(gòu)為依托，做好康復(fù)護(hù)理服務(wù)，著力保障特殊困難老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求；對(duì)多數(shù)老年人，以社區(qū)和居家養(yǎng)老為主，通過醫(yī)養(yǎng)有機(jī)融合，確保人人享有基本健康養(yǎng)老服務(wù)。推動(dòng)普遍性服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)協(xié)同發(fā)展，滿足多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計(jì)的指導(dǎo)下，各級(jí)政府需要根據(jù)各地現(xiàn)有的醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源、醫(yī)療及養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，落實(shí)和貫徹“把保障老年人基本健康養(yǎng)老需求放在首位”，針對(duì)老年群體的醫(yī)藥需求、健康需求、養(yǎng)老保障、養(yǎng)老模式、養(yǎng)老需求出臺(tái)一系列有針對(duì)性的改革措施，例如為老年群體建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)和發(fā)展居家養(yǎng)老，鼓勵(lì)和發(fā)展老年照護(hù)機(jī)構(gòu)，借助社會(huì)力量方便老年人群的疾病治療和康復(fù)療養(yǎng)。

（七）醫(yī)療服務(wù)與健康服務(wù)業(yè)的關(guān)系

民生需求的迅速升級(jí)和發(fā)展不僅催生新型民生服務(wù)產(chǎn)業(yè)，也對(duì)傳統(tǒng)的民生服務(wù)方式、內(nèi)容、質(zhì)量提出了新的挑戰(zhàn)和要求，其中最為突出的便是居民不再滿足于保障其醫(yī)療服務(wù)需求，而要求保障其健康、長壽的需求。在這樣的背景下，我國的健康服務(wù)業(yè)已經(jīng)應(yīng)運(yùn)而生。健康服務(wù)業(yè)以維護(hù)和促進(jìn)人民群眾身心健康為目標(biāo)，主要包括醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)、健康保險(xiǎn)以及相關(guān)服務(wù)，涉及醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健用品、保健食品、健身產(chǎn)品等支撐產(chǎn)業(yè)，覆蓋面廣，產(chǎn)業(yè)鏈長。

加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求，是進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)就業(yè)、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的重要舉措，對(duì)穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促改革、惠民生，全面建成小康社會(huì)具有重要意義。因此，未來我國的醫(yī)療保險(xiǎn)要鼓勵(lì)和支持健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)是健康服務(wù)業(yè)的核心，但并不是其全部；健康服務(wù)業(yè)擴(kuò)展了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，更好地滿足了人們的醫(yī)療健康需求。醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)局限于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展這一小目標(biāo)，而要服務(wù)于健康服務(wù)業(yè)發(fā)展這一大目標(biāo)。

四、我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的新目標(biāo)與新任務(wù)

綜上所述，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展已然取得了令人矚目的成就，但隨著民生需求的快速升級(jí)、人口老齡化、互聯(lián)網(wǎng)科技與大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展面臨著許多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。在新的時(shí)期，需要圍繞上文所闡述的重要關(guān)系，去理解和定位醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展的新目標(biāo)，完成新任務(wù)。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的新目標(biāo)

經(jīng)過三十余年的探索與發(fā)展，我國建立了“全民醫(yī)保”體系，基本實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”，在保障國民醫(yī)療需求、提升國民健康水平、配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等方面取得了巨大的成就。但是，應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到，在新的時(shí)期，經(jīng)濟(jì)、思想、科技、民生都在發(fā)生著深刻而快速的變化。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)不僅要適應(yīng)這些變化，更要將這些外部變化轉(zhuǎn)化為體系改革與發(fā)展的動(dòng)力和優(yōu)勢。這需要突破傳統(tǒng)的政府主導(dǎo)一切的行政思維，以開放和包容的心態(tài)鼓勵(lì)市場力量的崛起，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)技術(shù)提升體系的運(yùn)行管理效率，協(xié)同醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，完善各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善全民醫(yī)保體系，并積極促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)和健康管理，推進(jìn)“健康中國”建設(shè)，將以“病有所醫(yī)”為最終目標(biāo)的“小醫(yī)保”發(fā)展成為保障國民健康需求的“大醫(yī)保”。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的新任務(wù)

針對(duì)上述新目標(biāo)，在新的時(shí)期，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展需要完成六大新任務(wù)。

1.加快制度整合，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平化發(fā)展

近年來，中央政府已經(jīng)明確提出了構(gòu)建城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的要求。從全國范圍來看，已經(jīng)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的省、市也取得了良好的效果。在尚未實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的統(tǒng)籌區(qū)，需要努力減少城鄉(xiāng)差異所帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)不公平性，使所有社會(huì)成員擁有享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同等機(jī)會(huì)。

已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化的統(tǒng)籌區(qū)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化進(jìn)程，縮小城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民之間的待遇差距。衛(wèi)生服務(wù)的提供不應(yīng)根據(jù)支付能力大小和地域的可及性，而應(yīng)與社會(huì)成員的實(shí)際需要相聯(lián)系即取決于需求水平(健康狀況)，實(shí)際需要相同的人均可以獲得同等質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。值得肯定的是，廣東省佛山市、東莞市、中山市和深圳市先行先試，已經(jīng)以不同方式率先實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化，這為我國其他統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行制度的最終整合、形成一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。

2.充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的科學(xué)控費(fèi)

在國家衛(wèi)生費(fèi)用不斷增長、醫(yī)保資金對(duì)醫(yī)院的支付也快速提高的同時(shí)，無論是住院還是門診，總醫(yī)療費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用、人次醫(yī)療費(fèi)用近年來都在以較高的速度逐年增長，其中既有因醫(yī)療技術(shù)水平提升所導(dǎo)致的“合理增長”，更有因各種原因特別是因醫(yī)院“逐利機(jī)制”未破除而導(dǎo)致的“不合理增長”。因此，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長依然是我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的重要任務(wù)之一。

盡管政府在制度框架設(shè)計(jì)、監(jiān)督管理機(jī)制等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，但并不排除市場和社會(huì)力量在控制醫(yī)療費(fèi)用方面能夠發(fā)揮獨(dú)特別的作用。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測、監(jiān)控、管理，各地政府可以積極探索政府購買公共服務(wù)（PPP）的具體形式、監(jiān)督監(jiān)管機(jī)制，借助第三方信息平臺(tái)、智能化監(jiān)控平臺(tái)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的來龍去脈、變化趨勢進(jìn)行精確把控，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的異常變化做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，從而在更高水平上控制醫(yī)療需求和醫(yī)療行為中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的保障功能必然在一定程度上催生醫(yī)療費(fèi)用的增長。鑒于醫(yī)療需求的多樣性和復(fù)雜性，政府要在立法、規(guī)劃、投入和監(jiān)管四個(gè)方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，在此前提下大力引入市場機(jī)制，通過二者的有機(jī)結(jié)合，既提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性和公平性，又提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。在宏觀調(diào)控方面，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于公立與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立與民營康復(fù)機(jī)構(gòu)、公立與民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等健康服務(wù)業(yè)機(jī)構(gòu)要“一視同仁”，消除歧視，在資金和政策上公平對(duì)待，滿足和保障不同個(gè)體、不同層次的醫(yī)療健康需求。

3.以醫(yī)保支付方式改革為核心，優(yōu)化“三醫(yī)”關(guān)系，促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)

“十三五”期間是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的又一個(gè)攻堅(jiān)時(shí)期，而突破口便在于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。廣義的醫(yī)療價(jià)格體系是一個(gè)包含了價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)體系（狹義的價(jià)格體系）、醫(yī)院收入分配體系、醫(yī)院收入來源體系和醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)體系四個(gè)維度的綜合性體系。協(xié)調(diào)改革要求，以醫(yī)保支付方式改革為核心，既調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，糾正資源錯(cuò)配，又推進(jìn)收入來源體系、收入分配體系以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)體系的合理制定，尤其是發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式與標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)作用。最為重要的是，支付方式與水平應(yīng)能促進(jìn)對(duì)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的認(rèn)可，同時(shí)堅(jiān)決控制住醫(yī)生和醫(yī)院依靠過度醫(yī)療獲得收益。

這種改革需要實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。造成過去改革低效的一個(gè)重要原因即是各部門“單打獨(dú)斗”。但是，這種聯(lián)動(dòng)不只是相互之間的配合，也要求相互之間的制衡。這里需要破除一個(gè)思想誤區(qū)：將“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等同于將所有管理職能歸于一個(gè)政府部門。醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，具有眾多的要素與不同的利益主體，不同利益主體關(guān)系的處理需要協(xié)調(diào)，需要合作，也需要制衡，而這并不是一個(gè)政府部門所能實(shí)現(xiàn)的。因此，不同政府部門行使不同職能，以保證制衡機(jī)制的實(shí)現(xiàn)，這本身具有合理性和必然性。當(dāng)然，這種制衡是共同的最終目標(biāo)下的制衡，并不是各類機(jī)構(gòu)為維護(hù)自己的利益而相互制肘。

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的當(dāng)務(wù)之急是推動(dòng)醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保的發(fā)展步伐。全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益性，同時(shí)發(fā)展民營醫(yī)療服務(wù)。有必要降低公立醫(yī)院的份額，為民營醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展留出空間，以便調(diào)動(dòng)社會(huì)資源投向醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)領(lǐng)域。同時(shí)，公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要方面是“去行政化”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院在公益性定位基礎(chǔ)上的自主運(yùn)作。完善醫(yī)藥領(lǐng)域的市場化政策，關(guān)鍵在于規(guī)范有序、公平競爭、嚴(yán)格監(jiān)管。放開醫(yī)藥價(jià)格管制，是醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)一步市場化的標(biāo)志，但需要盡快完善醫(yī)藥市場的規(guī)制，確保有序運(yùn)行與公平競爭，而嚴(yán)格監(jiān)管問責(zé)制勢在必行。

4.優(yōu)化利用多元化資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)體系的效率

鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國的發(fā)展緩慢，其中既有商業(yè)保險(xiǎn)公司自身的原因，也有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中政府與個(gè)人責(zé)任邊界不清晰的原因。盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本保障，但制度設(shè)計(jì)上并沒有讓人們認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，相反，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平并不高的同時(shí)，卻在多個(gè)方面存在著“泛福利化”的趨向，這阻礙了人們通過商業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)的形成，不利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。當(dāng)然，政府實(shí)施的稅收優(yōu)惠也會(huì)促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，在這一方面，我國尚有很大的發(fā)展空間。同時(shí)，人們的保險(xiǎn)意識(shí)在快速提高，這在客觀上為商業(yè)保險(xiǎn)在更大程度上補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了可能。

鼓勵(lì)和促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合。在我國老齡化日呈高齡化、失能化、失智化、空巢化等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的形勢下，建立與養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度勢在必行。在這方面，發(fā)揮政府的組織和管理責(zé)任非常重要。政府要在全社會(huì)范圍內(nèi)建立長期照護(hù)制度，做好長期照護(hù)服務(wù)提供體系的管理和組織工作，鼓勵(lì)社會(huì)力量的加入，促進(jìn)其在具體的服務(wù)提供方面的主體作用，并重視行業(yè)組織的發(fā)展和自我管理規(guī)范能力。

借助“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠有效提升醫(yī)療保險(xiǎn)的效率。鼓勵(lì)創(chuàng)建智能化的醫(yī)療系統(tǒng)與平臺(tái)，包括掛號(hào)、醫(yī)生選擇、繳費(fèi)、診療排隊(duì)、開藥、主動(dòng)疾病監(jiān)測、病歷資料信息化、在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、移動(dòng)端醫(yī)療健康應(yīng)用等。其最重要的作用在于能夠促進(jìn)醫(yī)療資源總量的增加，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，并有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉、增大醫(yī)療資源的可及性。例如，患者通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)就能完成預(yù)約掛號(hào)、詢?cè)\、重復(fù)配藥等流程，還可以通過系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，保持與醫(yī)生的長期關(guān)系等。健康管理的實(shí)現(xiàn)也需要重視多元化資源的利用。人們的健康需求既是多樣化的，也是個(gè)性化的，因此政府資源無法有效地滿足所有的需求。

5.借助新興科技發(fā)展創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)從管理向治理的轉(zhuǎn)化

國家治理是一個(gè)新的概念；醫(yī)保治理是國家治理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)保治理的發(fā)展具有良好的外在條件。目前，我國乃至全世界已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)全新的“大數(shù)據(jù)”時(shí)代。這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是重大的機(jī)遇。應(yīng)當(dāng)以此為契機(jī)，充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+及大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，鼓勵(lì)多方參與，建立開放型的治理平臺(tái)。

建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理體系，實(shí)行對(duì)參保信息、收費(fèi)、藥品進(jìn)銷、結(jié)算、核補(bǔ)的網(wǎng)絡(luò)化管理，可以有效排除“隨意性”和“非理性”干擾，實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長；其次，應(yīng)建立內(nèi)外結(jié)合的價(jià)格控制體系，對(duì)內(nèi)利用網(wǎng)絡(luò)化優(yōu)勢，將各類醫(yī)、藥價(jià)格全面納入信息化管理，實(shí)行同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一藥品最高價(jià)格，對(duì)外將各類醫(yī)、藥價(jià)格進(jìn)行全社會(huì)公布，以廣泛接受社會(huì)、監(jiān)督，有效避免亂加價(jià)、亂收費(fèi)問題；同時(shí)，應(yīng)建立相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)控制體系，圍繞合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)制定限制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的各項(xiàng)費(fèi)用控制指標(biāo)。

以科技手段與工具促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系公平性的提升。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+與大數(shù)據(jù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理，將大大減少醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供求雙方的信息不對(duì)稱，降低服務(wù)獲取的門檻，提高服務(wù)的可及性，并解決數(shù)字鴻溝、技術(shù)歧視等問題，確保服務(wù)和產(chǎn)品的公共性質(zhì)，從而大幅度提升醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。

6.發(fā)展健康管理，提升國民健康水平

我國未來的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生預(yù)防及初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的投入，從保障國民的醫(yī)療服務(wù)需求向保障健康需求轉(zhuǎn)變，從“重醫(yī)療”轉(zhuǎn)向“重預(yù)防”，從“病有所醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】倒芾怼保罱K走向“健康中國”。

在籌資能力允許的前提下，各地應(yīng)實(shí)行普通門診統(tǒng)籌。應(yīng)強(qiáng)調(diào)慢性病管理，預(yù)防為先的方略；將常規(guī)體檢納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍；支持家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生的培養(yǎng)；推進(jìn)基層首診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展要促進(jìn)發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，打造良性循環(huán)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群，不斷滿足廣大人民群眾的健康服務(wù)需求。

從保障“病有所醫(yī)”走向“促進(jìn)和保障國民健康”是一個(gè)不斷發(fā)展的過程，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來說無疑是一次革命，無法一蹴而就。這其中首先是觀念的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變是“小醫(yī)保”向“大醫(yī)保”的轉(zhuǎn)變，是醫(yī)保目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，也是醫(yī)保方式的轉(zhuǎn)變。這種觀念、目標(biāo)與方式的轉(zhuǎn)變過程也就是我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展的過程。

Health Care Reform and Development in China in a New Era

Shen Shuguang
(Lingnan College, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510275, China)

During the last twenty years, the greatest achievement of China's medical insurance reform and development has been its successful transformation to universal coverage, which has met people's basic medical needs. In a new era featured by the improvement of living standards, rapid population aging, new norm of economic development, and advancement in Internet technology and big data in health care, the reform and development of medical insurance should coordinate the relationship between equity and ef fi ciency, government and market force, medical insurance and healthcare providers,administration and governance, medical insurance and health insurance, health care and pension, as well as health care and health industry. On the basis of some adaptive goals and new progress, a sustainable, uni fi ed, and coordinated social health insurance needs to be in place.

medical insurance; equity and ef fi ciency; government and market; governance of healthcare; healthcare industry

申曙光，中山大學(xué)嶺南（大學(xué)）學(xué)院、國家治理研究院教授、博士生導(dǎo)師。主要研究方向：醫(yī)療保障。

（責(zé)任編輯：仇雨臨）