宮腔鏡聯合甲氨蝶呤+米非司酮治療子宮切口妊娠效果觀察

楊偉曉(伊川縣婦幼保健院 河南 洛陽 471300)

宮腔鏡聯合甲氨蝶呤+米非司酮治療子宮切口妊娠效果觀察

楊偉曉
(伊川縣婦幼保健院 河南 洛陽 471300)

目的 研究分析宮腔鏡聯合甲氨蝶呤+米非司酮治療子宮切口妊娠的臨床效果。方法 選取2012年1月至2014年11月伊川縣婦幼保健院收治的38例子宮切口妊娠產婦作為觀察組，住院期間均采用宮腔鏡聯合甲氨蝶呤+米非司酮治療；選取同期入院的30例子宮切口妊娠產婦作為對照組，住院期間均給予甲氨蝶呤+米非司酮治療。比較兩組患者β-HCG下降時間、終止妊娠率和不良事件發生情況。結果 觀察組患者β-HCG下降至正常時間較對照組短，臨床有效率及終止妊娠率均較對照組低(P<0.05)。觀察組不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。結論 對于子宮切口妊娠，宮腔鏡電切聯合甲氨蝶呤+米非司酮可有效終止妊娠，并具有較高的安全性。

子宮切口妊娠；宮腔鏡；米非司酮；甲氨蝶呤

子宮切口妊娠是指在剖宮產后再次妊娠時，孕囊種植于子宮切口瘢痕處，是剖宮產術后的主要并發癥之一[1]，也是一種少見且較危險的特殊部位的異位妊娠。子宮切口妊娠發生后，隨著孕囊的逐步發育，胎盤絨毛可植入甚至穿透子宮肌層，存在子宮破裂的風險[2]。目前對于子宮切口妊娠的治療方案較多，傳統多采取刮宮產術治療，但可導致大出血。甲氨蝶呤+米非司酮有助于終止妊娠，但臨床療效欠佳。宮腔鏡下清除胚胎組織具有創傷小、視野清晰的優點。本文即對宮腔鏡聯合甲氨蝶呤+米非司酮在子宮切口妊娠中的臨床療效進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2014年11月伊川縣婦幼保健院收治的38例子宮切口妊娠產婦作為觀察組，住院期間均采用甲氨蝶呤+米非司酮治療，并在β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降后實施宮腔鏡電切術；年齡22～36歲，平均(28.2±2.4)歲；B超檢查顯示子宮內包塊直徑為1.5～2.6 cm，平均(2.1±0.2)cm。選取同期入院的30例子宮切口妊娠產婦作為對照組，住院期間均給予甲氨蝶呤+米非司酮治療；年齡23～38歲，平均(28.4±2.3)歲；B超檢查顯示子宮內包塊直徑為1.6～2.7 cm，平均(2.2±0.2)cm。所有受試者均有至少1次剖宮產手術史和停經史，無明顯自覺癥狀者10例，伴下腹痛18例，伴不規則陰道流血26例。所有受試者中婦科檢查見子宮明顯增大者16例，常規行B超檢查顯示子宮下段前壁膨隆，宮內妊娠，子宮下段切口處可探及孕囊，周圍可見血彩。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 于入院后1、3、5、7 d給予甲氨蝶呤50 mg/m2，肌內注射，于2、4、6、8 d給予肌注亞葉酸鈣解毒，同時給予米非司酮25 mg，2次/d，以殺胚胎治療，共服用5 d。治療期間均觀察所有受試者腹痛及陰道流血癥狀，動態監測β-HCG水平。對于治療后β-HCG 下降<30 %者，在治療結束1周后給予第2療程治療。

1.2.2 觀察組 所有受試者入院后均常規進行胸片、心電圖、肝腎功能、血常規以及凝血常規檢查，排除手術禁忌。首先給予甲氨蝶呤50 mg/m2，肌內注射，口服甲酸四氫葉酸鈣解毒。同時給予米非司酮25 mg，2次/d，共3 d。復查B超提示孕囊周圍血彩減少，體積縮小，β-HCG下降約50 %時行宮腔鏡手術。采用日本Olympus公司生產的宮腔鏡及配套設備，術前備血、備開腹器械，術前30 min以米索前列醇400 μg放置于陰道后穹窿軟化宮頸。設置電凝功率為100 W，電切功率為300 W，水流為350 ml/min，宮腔壓力為100 mm Hg。腹部B超持續監護，連接宮腔鏡操作系統，排氣，充盈膀胱。擴宮條依次擴宮至10.5號，置入宮腔鏡，探查輸卵管開口、雙側宮角以及宮腔子宮內膜情況，明確孕囊著床位置、周圍血管分布以及孕囊形態大小。全程B超引導，負壓為400 mm Hg，以7號吸管吸宮腔，卵圓鉗鉗夾宮腔積血塊至有粗糙感。如仍有少許妊娠組織無法刮出并與子宮肌層粘連，可給予縮宮素10 U和垂體后葉注射液2 ml宮頸注射，縮宮素20 U靜滴，電切妊娠組織。B超監測子宮壁完整，宮腔線清晰，鏡下未見創面活動性出血，宮腔留置幾丁糖1 ml以減少粘連，術畢。術后口服促排淤血及止血藥物，并常規給予抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 監測并比較兩組患者β-HCG下降時間、終止妊娠率，并觀察治療期間患者不良事件發生情況，主要不良反應包括潰瘍、腹瀉、食欲不振以及惡心嘔吐。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者β-HCG下降至正常時間較對照組短，臨床有效率及終止妊娠率均較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 不良事件 治療期間觀察組術后陰道流血行宮腔球囊壓迫1例，中轉開腹手術1例，發生腹瀉1例，食欲不振1例，不良事件發生率為10.53%；對照組患者中轉開腹手術3例，潰瘍1例，腹瀉3例，食欲不振4例，惡心嘔吐2例，不良事件發生率為43.33%。觀察組不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

子宮切口妊娠的治療方案有多種，外科手術療效確切，但刮宮術存在大出血的風險，而子宮切除術對于有生育要求的患者存在使用限制。傳統的治療藥物主要為甲氨蝶呤，其可對嘧啶、嘌呤合成酶以及葉酸還原酶活性進行抑制，為抗細胞代謝藥物，并抑制胚胎滋養細胞分裂，干擾DNA、RNA及蛋白質合成，進而導致絨毛變性壞死、滋養細胞死亡，促使胚胎死亡[3]。米非司酮與孕激素受體的親和力較強，為受體水平的孕激素拮抗劑，但無孕激素、雌激素及雄激素的活性，從而導致絨毛組織失去血供而變性壞死。單純藥物治療效果欠佳，局部包塊吸收時間長、血HCG下降緩慢[4]。

宮腔鏡可明確診斷，并可以微創方式觀察孕囊情況以及周圍血管分布，術中可再用宮腔鏡觀察殘留組織部位及大小以有助于徹底清除。此外，宮腔鏡全程在B 超監控下進行，可更徹底清除妊娠組織，有效避免子宮穿孔等并發癥的出現。本研究結果顯示，采用宮腔鏡聯合甲氨蝶呤+米非司酮治療的患者HCG下降時間更短，終止妊娠率較高，且治療期間不良事件發生率較低，療效滿意。

綜上所述，對于子宮切口妊娠，宮腔鏡電切聯合甲氨蝶呤+米非司酮可有效終止妊娠，并具有較高的安全性，可作為子宮切口妊娠的治療方案之一。

[1] 楊玉俠,劉士梅,石琳,等.自擬中藥方聯合甲氨蝶呤及米非司酮治療內生型早期子宮瘢痕妊娠的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(19):64-65.

[2] 陳文波,葛芬芬.宮腔鏡電切術聯合甲氨蝶呤化療治療剖宮產切口妊娠的臨床療效及預后觀察[J].浙江創傷外科,2015,20(2):239-240.

[3] 高丹,李玲.甲氨蝶呤不同給藥途徑聯合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠患者的臨床療效觀察[J].中國民康醫學,2016,28(4):14-15.

[4] 李莉,胡玉玲,楊國華,等.甲氨蝶呤與中藥聯合宮腔鏡下清宮術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠療效觀察[J].中國地方病防治雜志,2014,29(S1):178-181.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.089

2016-11-03)