膽囊結石并發膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇

仵好金 趙慧慧(鄲城縣第二人民醫院 外一科 河南 周口 477150)

膽囊結石并發膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇

仵好金 趙慧慧
(鄲城縣第二人民醫院 外一科 河南 周口 477150)

目的 探析膽囊結石并發膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除(LC)術的最佳手術時機。方法 回顧性分析鄲城縣第二人民醫院收治的膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎患者82例，其中急性胰腺炎重癥組(SAP)和輕癥組(MAP)各41例。根據行LC術時間的差異，SAP患者分為Ⅰ組(3周內手術者，20例)和Ⅱ組(3周后手術者，21例)，MAP患者分為Ⅲ組(1周內手術者，22例)和Ⅳ組(1周后手術者，19例)。比較SAP與MAP各組患者的手術參數及術后并發癥發生情況。結果 SAP患者中，Ⅱ組的中轉開腹例數、死亡例數、住院成本和住院時間均顯著優于Ⅰ組(P<0.05)，且并發癥例數少于Ⅰ組；MAP患者中，Ⅲ組的住院成本和住院時間均顯著優于Ⅳ組(P<0.05)，且并發癥例數少于Ⅳ組。結論 對SAP患者和MAP患者分別于發病3周后和發病1周內行LC術安全可靠。

膽囊結石；胰腺炎；膽囊切除術；手術時機

膽囊結石屬于消化系統的臨床常見病，其發病人群多以50～60歲的微胖女性為主。研究發現，我國約有2/3的膽囊結石患者伴有急性膽源性胰腺炎[1]。此類患者若不能予以及時有效治療，則易誘發假性囊腫胰腺壞死、腹水量大、十二指腸梗阻等一系列并發癥，嚴重影響患者的生活質量和身體健康[2]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic chplecystectomy，LC)是治療膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎的主要手段，因其具有組織損傷小、術后康復快、操作簡單等優點，廣泛應用于臨床中。LC術的臨床效果與手術時機的選擇密切相關，因此選擇最佳的手術時機是治愈膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎的關鍵。為進一步探究膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術的最佳時機選擇，回顧性分析鄲城縣第二人民醫院收治的82例患者的臨床資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年5月鄲城縣第二人民醫院收治的膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎患者82例作為研究對象。按照疾病的嚴重程度將82例患者分為急性胰腺炎重癥組(SAP)和急性胰腺炎輕癥組(MAP)，其中SAP組41例，男22例，女19例，年齡為23～68歲，平均(49.2±2.4)歲，病程為6～82 h，平均(48.3±2.6)h；MAP組41例，男23例，女18例，年齡為24～65歲，平均(48.4±5.3)歲，病程為6～81 h，平均(47.4±2.2)h。所有患者均伴有發熱、惡心、嘔吐和腹脹等表現，均經CT和B超檢查確診。兩組性別比例、平均年齡、平均病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均給予抗生素、胃腸持續減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、降低血胰屏障等支持對癥療法。用藥方面，SAP組和MAP組患者基本相同。所有患者待胰腺炎緩解后，采取LC術治療，同時根據手術時間設Ⅰ～Ⅳ 4組，其中Ⅰ組SAP患者在發病3周內實施LC術，Ⅱ組SAP患者發病3周后實施LC術；Ⅲ組MAP患者在發病1周內實施LC術，Ⅳ組MAP患者在發病1周后實施LC術。術前30 min給予抗生素，采用氣管插管全麻，傾斜體位頭部抬高。采用四孔法按照順、逆行結合方式切除膽囊，首先從右側肋緣下Trocar以無創傷鉗夾住膽囊壺腹部，向上、向外牽拉，顯露Calot三角和肝十二指腸韌帶，經主操作孔解剖Calot三角，處理膽囊動脈和膽囊管。分離膽囊床，從主操作孔取出膽囊標本。膽囊切除完畢后將患者采用頭低足高位，并向左傾20°，充分顯露右髂窩。手術期間，應先夾閉膽囊管，必要時需放置引流管。若胰周有大量血性液體滲出，迅速打開胃結腸韌帶，吸出網膜囊滲液，切開胰被膜，清除壞死組織，隨后用生理鹽水沖洗。

2 結果

2.1 SAP患者手術指標及術后并發癥發生情況 Ⅱ組中轉開腹例數、死亡例數、住院成本和住院時間顯著優于Ⅰ組(P<0.05)。Ⅱ組并發癥發生例數少于Ⅰ組。見表1、2。

表1 SAP患者兩組手術參數比較

注：和Ⅱ組比較，aP<0.05。

表2 SAP患者兩組術后并發癥發生情況比較(n)

2.2 MAP患者的手術指標及術后并發癥發生情況 Ⅲ組住院成本和住院時間顯著優于Ⅳ組(P<0.05)。Ⅲ組并發癥發生例數少于Ⅳ組。見表3、4。

表3 MAP患者兩組手術參數比較

注：和Ⅳ組比較，bP<0.05。

表4 MAP患者兩組術后并發癥發生情況比較(n)

3 討論

膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎屬于臨床常見病，據統計顯示，約有10%的膽囊結石患者均易誘發急性胰腺炎[3]。其發病機制可能有3種：共同通道學說，膽結石通過膽囊管進入膽總管，嵌頓于Vater壺腹部，造成膽道梗阻，阻礙胰液排出，引起膽汁返流，誘發急性胰腺炎；膽道系統感染，炎性感染液滲出，擴散至胰腺，激活胰酶原產生胰腺自身消化；膽結石排出過程造成十二指腸乳頭水腫，甚至胰管、膽管梗阻，引起十二指腸液、胰液返流至胰管，誘發急性胰腺炎[4-6]。

目前，對膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術的時機選擇仍然存在許多爭議，手術過早會加重胰腺的炎癥，過晚會增加復發的風險。因此，選擇最佳的手術時機至關重要。謝曉峰等[7]認為對急性膽源性胰腺炎患者先行保守治療，待急性胰腺炎癥狀治愈后再行LC術，時間在痊愈后3～4周。Willsher等[8]研究認為，早期手術和晚期手術在住院時間、病死率、并發癥等方面比較，差異無統計學意義。本研究回顧性分析82例膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料發現，胰腺炎重癥患者(SAP)中，Ⅱ組的中轉開腹、死亡、住院成本和住院時間顯著優于Ⅰ組(P<0.05)，且并發癥發生例數少于Ⅰ組；胰腺炎重癥患者(MAP)中，Ⅲ組住院成本和住院時間顯著優于Ⅳ組(P<0.05)，且并發癥發生例數少于Ⅳ組。因此，SAP患者和MAP患者的最佳手術時機應分別為發病3周以后和發病1周內。

LC術已成為減少膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎術后復發的金標準，但在實施手術過程中，仍需注意以下幾方面：①若手術期間發現膽管梗阻，需行膽道造影或膽道鏡檢查，防治疾病復發；②為便于排出膽管梗阻，在手術前行MRCP檢查；③解剖Calot三角，處理膽囊動脈和膽囊管時切記，寧愿分破膽囊也不要損傷膽管[9]。

本研究對膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎患者采取LC術治療，不僅能降低中粒細胞的吞噬功能，而且可以降低腹內紅細胞CR1黏附活性[10]。盡管LC術具有較高的微創度，但仍需避開高峰炎性期。SAP患者炎癥較重，在發病3周后炎癥緩解；MAP患者炎癥較輕，在發病1周內炎癥即可緩解。因此，對SAP患者和MAP患者分別于發病3周后和發病1周內行LC術安全可靠。

[1] 余碩,張陽德,張倫.不同手術時機治療老年膽源性急性胰腺炎的療效比較[J].中國老年學雜志,2013,33(8):1944.

[2] 李久澄,劉開坤,米泰宇,等.非梗阻性輕癥急性膽源性胰腺炎早期腹腔鏡膽囊切除術[J].西北民族大學學報(自然科學版),2011,32(1):76-78.

[3] Okuno M,Iwashita T,Yasuda I,et al.Percutaneous transgallbladder rendezvous for enteroscopic management of choledocholithiasis in patients with surgically altered anatomy[J].Scand J Gastroenterol,2013,48(8):974-978.

[4] 王召華,項和平.膽囊結石并發膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效分析[J].肝膽外科雜志,2014,22(6):417-419.

[5] 孫康,黨勝春,瞿建國,等.急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術最佳時機探討[J].山東醫藥,2014,54(18):33-35.

[6] 李叔強,呂波,袁家天.膽囊結石引發的膽源性急性胰腺炎的腹腔鏡膽囊切除手術時機探討[J].臨床合理用藥,2015,8(1):24-26.

[7] 謝曉峰,余明,戴金軍,等.膽囊結石并發急性膽源性胰腺炎的腹腔鏡膽囊切除36例分析[J].江西醫藥,2013,48(12):1186-1187.

[8] Willsher P C,Sanabria J R,Gallinger S,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a safe procedure[J]. J Gastrointest Surg,1999,3(1):50-53.

[9] 梁力建.膽道外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2013:50.

[10]高世平,李左軍,張琳,等.膽囊結石并發膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術手術時機的探討[J].中國醫藥指南,2014,12(17):32-33.

R 575.6

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.020

2016-11-14)