快速康復護理在老年人工股骨頭置換術后的應用效果

范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，賀國，宋文金，畢巖

(遼寧省盤錦市中心醫院骨科三病區，遼寧 盤錦 124000)

護理園地

快速康復護理在老年人工股骨頭置換術后的應用效果

范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，賀國，宋文金，畢巖*

(遼寧省盤錦市中心醫院骨科三病區，遼寧 盤錦 124000)

髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]，包括股骨頸和股骨粗隆間骨折。老年人的髖部骨折常因處置不當，只有30%的患者能恢復到傷前的生活狀態，給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔。以往曾對髖部骨折行保守治療，但由于臥床時間長易造成危及生命的并發癥[2]，故若無絕對手術禁忌證，老年髖部骨折當前治療的基本原則是手術治療，其中人工股骨頭置換術是一種快速有效恢復關節功能和行走能力的方法[3]。實施快速康復外科措施是保證和鞏固手術效果，加速患者康復的重要部分[4]。作者選擇2015 年1 月至2015 年12 月收治40例采用人工股骨頭置換術治療的老年股骨頸骨折患者，并在圍手術期實施快速康復外科護理措施，取得良好成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組老年股骨頸骨折患者40例；男22 例，女18 例；年齡75～92歲，平均(79.3±4.0)歲。納入標準：a)年齡大于75歲者；b)受傷前肢體活動能力正常；c)骨折類型按AO分型為31-B1、B2、B3型；d)閉合性骨折。排除標準：a)合并其他臟器損傷；b)合并其他部位骨折；c)患髖有急性感染性關節疾??；d)未能控制的高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、肝腎功能嚴重異常及精神障礙者；e)隨訪資料不完整。所有患者均采用雙動頭骨水泥股骨柄假體固定。

1.2 快速康復護理措施實施方法 a)術前宣教。術前通過良好的溝通，取得患者及家屬的積極合作；同時緩解患者的術前焦慮和抑郁癥狀，增強信心。b)飲食管理。麻醉前 6 h 禁食蛋白質類流質，麻醉前 4 h禁食碳水化合物，麻醉前2 h禁飲清亮液體；對于采用全身麻醉者，清醒后若無惡心、嘔吐反應，可先進飲再進食；對于采用聯合阻滯麻醉者，返病房后可進飲和進食。 c)鎮痛和睡眠管理。通過宣教疏導，加強病房秩序管理，營造安靜環境，配合行為療法，大都可以改善睡眠質量。必要時口服塞來昔布膠囊聯合阿普唑侖，我們認為這適用于整個圍手術期。術中關閉切口時，關節囊和切口周圍皮膚給予“雞尾酒(我們采用利多卡因200 mg+甲磺酸羅哌卡因89.4 mg)”鎮痛。術后即刻給予切口周圍冰敷4 h，使用自控式鎮痛泵。d)優化二便管理。術前練習床上排尿排便，若無禁忌證手術前天晚上常規給予灌腸?；颊哌M入手術室前排尿1次，術中不給予留置導尿。e)優化引流管管理。術中常規放置引流管1枚，縫合闊筋膜后即夾閉引流管并開始計時，計時 2 h后再持續開放，12 h內引流量小于50 mL即可拔除引流管，所有病例均在術后24 h內拔除，所有病例均未采用負壓引流裝置。f)貧血管理。切開皮膚前10 min內氨甲環酸1 g靜脈滴注完畢，術中仔細徹底止血，縫合闊筋膜后通過引流管向關節腔內注射氨甲環酸1 g(溶于50 mL 0.9%氯化鈉注射液中)并夾閉引流管2 h。g)預防脫位。術中所有患者均予縫合關節囊和重建外旋肌群，術后給予平臥、雙下肢外展中立位，側臥位時雙側大腿之間墊梯形枕。告知患者術后6周內不可做過度屈曲髖關節(大于90°)、內收內旋的動作。h)預防靜脈血栓栓塞。這個過程貫穿于整個術前、術后乃至出院后。入院后即指導患者主動進行踝泵和股四頭肌收縮鍛煉，術后即刻指導患者主動進行屈髖屈膝練習和直腿抬高練習(與水平面成30°角，持續10秒鐘)[5]；若無禁忌證入院后即給予低分子肝素鈣(2 500 iμ，每日1次皮下注射)，術前12 h內停用；無論全麻還是椎管內麻醉，均在術后第1日晨6時皮下給予常規劑量低分子肝素鈣，以后每晚7時皮下給予常規劑量低分子肝素鈣。出院后囑其口服阿司匹林直至術后35 d。圍手術期適度補液，避免血液濃縮。i)康復鍛煉 術后即刻指導患者主動進行屈髖屈膝練習和直腿抬高練習(與水平面成30°角，持續10 s)；術后第2日坐位在床邊屈曲膝關節，術后第3日在助行器輔助下行走鍛煉，術后2 周，關節活動范圍大于90°以上開始練習上下樓梯、下蹲及協調步態。術后3個月左右開始實施肌肉強化訓練，循序漸進地增加關節的活動量。j)傷口護理。目前我們使用黏貼傷口敷料進行傷口護理，術后拔除引流管時更換1次，當引流管皮膚出口處滲出液滲透敷料時再給予更換1次，若無且敷料清潔無滲出則不必再更換，直至術后12 d拆線。

表1 手術前后Harris評分、ROM 、VAS評分比較

2 結 果

40例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均(11.6 ±2.9)個月。平均手術時間(58.6±8.0)min，術中出血量(69.8±12.8)mL，術后引流量(123.4±20.4)mL，下床時間(4.0±0.9)d，住院時間(8.8±2.0)d，引流管拔除時間(18.8±2.1)h。手術創傷小，失血量少，下床時間早，住院時間短，術后關節功能恢復良好，疼痛減輕。所有患者切口均為Ⅰ/甲級愈合，所有病例未發生感染、脫位及下肢深靜脈血栓等并發癥。人工股骨頭置換前后Harris評分及關節活動度明顯高于術前，而關節疼痛程度明顯降低，且差異有統計學意義。

3 討 論

當前，我國關節置換外科基礎理論和手術技術已日趨成熟，同時“生物-心理-社會”醫學模式已被廣泛認同，如何在達到預期手術效果的同時又能改善手術舒適度和滿意度，成為關節外科領域新的課題，即治療如何以“疾病”為中心，轉變為以“患者”為中心，努力提高手術安全性和患者滿意度。由此，最早由普通外科引入并取得成功實踐的“快速康復外科”概念近幾年在關節置換外科領域引起了極大反響和討論?？焖倏祻屯饪?enhanced recovery after surgery，ERAS) 是采用有循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，降低手術創傷的應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[6-8]。參考國內外相關文獻報告和指南共識，結合臨床工作實踐，我們也總結出一些老年人工股骨頭置換術后快速康復護理的具體措施，并取得了良好效果。我們認為快速康復護理的工作重點在于，在無相關禁忌證和不影響手術效果的前提下，盡量減少有創操作，減輕患者由相關措施造成的痛苦，改善患者圍手術期的舒適程度，以降低手術風險、提高手術安全性和患者滿意度。

國家衛計委組織相關專家編寫的《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》中指出，當代關節置換領域的快速康復外科措施包括[9]：患者教育、營養支持、麻醉管理、微創操作理念、圍術期血液管理、預防感染、預防靜脈血栓栓塞、優化鎮痛方案、睡眠管理、優化止血帶應用、傷口管理、優化尿管應用、預防術后惡心嘔吐、功能鍛煉、出院后管理和隨訪管理。在臨床護理工作中上述措施貫穿整個圍手術期，只有在互相補充、互相協同的共同作用下，才能實現快速康復的目的，其前后序貫、密不可分、相輔相成；另外，老年人常常合并的基礎疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管疾病等，在對這些疾病認識不足、風險評估不充分的情況下，如果盲目地實施快速康復措施，則會弄巧成拙，容易出現醫療不良事件。

老年人工股骨頭置換術后的快速康復護理，具有手術創傷小、失血量少、下床時間早、關節功能恢復快、疼痛減輕的優勢。這個過程的核心是“以患者為中心”理念的體現，是醫學人文關懷的具體實踐。醫療工作注重手術技術和效果，而護理工作則更關注患者的心理康復、疼痛消除、功能恢復，二者相互配合才能提高治療的舒適度和滿意度，減少并發癥，從而達到加速康復的目的。

[1]張英澤.臨床創傷骨科流行病學[M].北京：人民衛生出版社，2009：150-170.

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[4]劉沛珍，張瑞英，鄭新意.快速康復外科在全膝關節置換圍術期應用的效果評價[J].實用骨科雜志，2016，22(3)：287-288.

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1008-5572(2017)03-0286-03

2016-10-12

范俊鳳(1975- )，女，副主任護師，遼寧省盤錦市中心醫院骨科三病區，124000。

*本文通訊作者：畢巖

范俊鳳，沈喜玉，范小鐵，等.快速康復護理在老年人工股骨頭置換術后的應用效果[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：286-288.