外踝上低位穿支皮瓣逆行修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的臨床療效

孫標，龔俊

(1.三峽大學(xué)附屬中醫(yī)院，宜昌市中醫(yī)醫(yī)院骨傷2科，湖北 宜昌 443001；2.襄陽市中心醫(yī)院骨二科，湖北 襄陽 441021)

外踝上低位穿支皮瓣逆行修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的臨床療效

孫標1，龔俊2

(1.三峽大學(xué)附屬中醫(yī)院，宜昌市中醫(yī)醫(yī)院骨傷2科，湖北 宜昌 443001；2.襄陽市中心醫(yī)院骨二科，湖北 襄陽 441021)

目的 探討研究外踝上低位穿支皮瓣逆行修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1月至2016年1月，采用外踝上低位穿支皮瓣修復(fù)60例前足皮膚軟組織缺損患者資料，男32例，女28例；年齡9～67歲，平均34.6歲；左足28例，右足32例；致傷原因：車禍傷11例，砸傷15例，機械絞傷34例；缺損面積：69～110 cm，平均97.2 cm；病程：2～8 d，平均6.3 d。所有患者均急診清創(chuàng)，擇期應(yīng)用外踝上低位穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位手術(shù)覆蓋創(chuàng)面進行治療，采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分評價患者術(shù)前術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 60例皮瓣全部成活，其中有3例遠端部分壞死，換藥后治愈。60例獲隨訪，隨訪時間4～15個月，平均6個月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無色素沉著、外形滿意。參照AOFAS踝與后足評分評定，術(shù)后評分為(89.4±6.3)分，功能各項評分為(47.2±4.3)分，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 外踝上低位穿支皮瓣能有效治療前足皮膚軟組織缺損，療效肯定。

前足缺損；外踝；低位穿支皮瓣；組織；解剖

前足為跖跗關(guān)節(jié)以遠部分，位于下肢的末端，具有其解剖的特殊性，易因外傷造成皮膚軟組織缺損，治療困難[1-2]。隨著前足損傷逐漸增多，常伴有肌腱、骨質(zhì)外露，如縮短骨殘端直接縫合，必造成足部功能部分喪失，傳統(tǒng)采用植皮技術(shù)、交腿皮瓣、遠端蒂小腿皮瓣等方法，因位置遠、轉(zhuǎn)移皮瓣蒂長，處理相當棘手，是顯微外科修復(fù)面臨的難題[3-4]。近幾年，外踝上筋膜皮瓣以其皮瓣薄、質(zhì)地好、手術(shù)操作簡單等特點，在臨床上廣為應(yīng)用，成為修復(fù)足踝部軟組織缺損的良好方法。本文旨在應(yīng)用外踝上低位穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位治療前足組織缺損患者，研究觀察其臨床療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 實驗對象共60例，選取于2013年1月至2016年1月因前足組織缺損來我院診治的患者。男32例，女28例；年齡9～67歲，平均34.6歲；左足28例，右足32例；致傷原因：車禍傷11例，砸傷15例，機械絞傷34例；缺損面積：69～110 cm，平均97.2 cm；病程：2～8 d，平均6.3 d；損傷部位為跖骨以遠足背皮膚缺損，偏腓側(cè)，伴肌腱、骨外露。

孫標，龔俊.外踝上低位穿支皮瓣逆行修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的臨床療效[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：279-281.

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計 取仰臥位，首先應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測腓動脈外踝上穿支下降支血管與脛前動脈交通支，跗外側(cè)動脈的吻合點及各自的行走路徑。根據(jù)創(chuàng)面的情況選擇一處為軸點，選擇龍膽紫做標記(見圖1～2)。

1.2.2 皮瓣切取 按皮瓣的設(shè)計切取，大于創(chuàng)面10%。首先沿皮瓣標記線切開前緣，在深筋膜下解剖分離，至趾長伸肌腱與腓骨長短肌間隙，可見腓淺血管和與之伴行的腓淺神經(jīng)以及自肌間隔穿出的脛前血管皮支，于近端切端肌間隔、腓淺血管并結(jié)扎腓淺血管，緊貼骨間膜由近向遠切開肌間隔，向遠端尋找從其中穿出的腓動脈外踝上穿支的上升支，在脛腓骨之間向深部分離腓動脈外踝上穿支，在分出上升支和下行支以遠切斷并結(jié)扎。沿下降支繼續(xù)向遠端解剖到達旋轉(zhuǎn)點。隨后切開皮瓣后緣，逐步掀起皮瓣至腓動脈外踝上穿支下行支，血管蒂保留3～4 cm寬筋膜組織。將皮瓣進行轉(zhuǎn)位，運用石膏或克氏針固定(見圖3)。

圖1 術(shù)前患肢損傷大體照 圖2 外踝上低位穿支皮瓣設(shè)計圖 圖3 逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后患肢外觀

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予三抗藥物治療，相對臥床1周。

1.3 療效判定標準 根據(jù)患者手術(shù)前后的癥狀表現(xiàn)判定其臨床效果。療效判定分為皮瓣全部成活率、皮瓣遠端部分壞死、術(shù)后足部外觀滿意度、是否有色素沉著，有無潰瘍發(fā)生。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分評價踝關(guān)節(jié)情況。該評分包括：疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(屈曲加伸展)、后足活動(內(nèi)翻加外翻)、踝一后足穩(wěn)定性(前后及內(nèi)翻一外翻)、足部力線等，滿分為100分；其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，小于50分為差。AOFAS功能分項評分，即AOFAS評分中的功能部分，滿分50分。

2 結(jié) 果

60例患者中57例皮瓣全部成活，皮瓣遠端部分壞死3例，換藥后均得到治愈。隨訪時間4～15個月，平均6個月。皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，患者對其外觀滿意度均大于90%，且無副作用，穿鞋舒適。術(shù)前術(shù)后AOFAS評分、AOFAS功能各項評分比較，差異明顯(P<0.05，見表1)。

表1 60例患者術(shù)前術(shù)后各項結(jié)果比較±s，分)

3 討 論

3.1 逆行外踝上筋膜皮瓣設(shè)計的解剖學(xué)依據(jù) 前足組織缺損通常選擇血管蒂皮瓣修復(fù)。臨床上很多案例選擇足背皮瓣或趾短伸肌肌皮瓣，但存在應(yīng)用受限且必須犧牲足部一主干動脈等弊端而不被患者廣泛接受[5-6]。隨著科技的進步、學(xué)術(shù)研究的深入，研究人員認為足踝部血管網(wǎng)能對遠端筋膜皮瓣起到良好的血源供應(yīng)，從而可以有依據(jù)的將皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點下移，進一步達到覆蓋前足創(chuàng)面的目的[7-8]。足部降支在走行過程中與脛前動脈、足底外側(cè)動脈以及腓動脈終末分支吻合或有大量的交通支。這些交通支交互形成網(wǎng)狀血管系統(tǒng)，血運豐富，能為皮瓣的血供提供保障。

3.2 皮瓣的選擇 前足皮膚軟組織薄弱，通常情況下，受到外傷時最佳治療方法為皮瓣覆蓋[9]。手術(shù)操作繁瑣的交腿皮瓣因多方面不利因素，臨床上不被大量使用，且前足組織缺損患者難以接受。另一方面，如果選擇皮瓣跨度比較大的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù)，則皮瓣的設(shè)計部位與腓腸神經(jīng)不相符，易導(dǎo)致皮瓣遠端大面積的壞死，且恰巧是臨床創(chuàng)面覆蓋處[10-11]。更重要的是運用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù)，不但影響足部美觀，且對患者損傷大。從解剖學(xué)上考慮，其他帶蒂皮瓣往往易發(fā)生靜脈性腫脹、瘀血及部分壞死等，因此臨床上往往選擇游離的皮瓣進行前足組織缺損治療[12]。主要可以采用的游離皮瓣因手術(shù)操作繁瑣，損傷大，犧牲主干血管等問題而受限，且在血管損傷時無法應(yīng)用[13-14]。相反的，本實驗采用的方法都不具有以上問題，外踝皮瓣具有厚度適中且質(zhì)優(yōu)等優(yōu)點[15]。

3.3 手術(shù)操作優(yōu)點 大量實驗證實足踝部血管網(wǎng)豐富，側(cè)支多。當其他皮瓣應(yīng)用受限且前足組織缺損時，其既能為吻合支供血，同時還能保障皮瓣血運、主干血管功能正常[15]。外踝上低位穿支皮瓣手術(shù)是利用踝外側(cè)血管網(wǎng)的分支為旋轉(zhuǎn)點而設(shè)計的皮瓣，可形成縱向鏈式動脈網(wǎng)，很大程度上擴大了皮瓣的覆蓋半徑和適應(yīng)范圍，同時可以轉(zhuǎn)位達前足，減少了蒂部重疊情況的發(fā)生。

3.4 手術(shù)注意事項 主要為以下四點：a)必須先在外踝上5 cm的地方先找到腓動脈外踝上穿支，再分離出下行支，觀察血運后再結(jié)扎主干。b)約3.7%外踝上血管降支無主干時，要注意保護跗骨竇處的跗骨竇血管吻合網(wǎng)，以免損傷。c)皮瓣轉(zhuǎn)移點要注意，可根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面的需要在上述的三點(腓動脈外踝上穿支、下行支、外踝上血管降支)之中選擇，前提是踝周皮膚軟組織無損傷。d)注意蒂部處理。切取蒂部要細致，不慎切斷還需在鏡下吻合；注意蒂部松緊適度，不要扭曲、壓迫；蒂部設(shè)計為球拍狀，并取明道將皮蒂嵌入其中以減少蒂部張力，同時可避免踝關(guān)節(jié)背屈位石膏固定時皮膚對蒂部的嵌壓，利于血液回流。

總之，外踝上低位穿支皮瓣能有效修復(fù)前足皮膚軟組織缺損，但解剖血管易變異，缺乏后期大樣本對照性研究等。

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鄭欣(1985- )，男，主治醫(yī)師，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，221006。

1008-5572(2017)03-0279-03

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2016-05-04