雙鋼板固定聯合開槽植骨治療股骨遠端難治性骨不連的療效分析

鄭欣，郭開今，龐勇，王一，程琪，朱毅，張琰，芮敏，趙鳳朝

(徐州醫科大學附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221006)

雙鋼板固定聯合開槽植骨治療股骨遠端難治性骨不連的療效分析

鄭欣，郭開今，龐勇，王一，程琪，朱毅，張琰，芮敏，趙鳳朝*

(徐州醫科大學附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221006)

目的 分析雙鋼板固定聯合開槽自體髂骨結構性植骨治療股骨遠端難治性骨不連的臨床效果。方法 自2010年1月至2014年8月期間，應用雙鋼板加自體髂骨結構性植骨技術治療股骨遠端骨折術后難治性骨不連患者13例，其中男8例，女5例；年齡27～68歲，平均45.0歲。13例患者中，2次手術史7例，3次手術史5例，4次手術史1例。骨不連病程距離初次受傷時間平均為30.4個月。術后定期門診隨診，拍攝X線片及膝關節功能評分，觀察該技術對難治性骨不連的治療效果。結果 全部患者隨訪24～42個月，平均32.4個月。骨不連均在4～7個月獲得骨性愈合，平均愈合時間5.2個月。13例患者均無感染、鋼板螺釘松動斷裂等內固定物相關并發癥的發生。結論 雙鋼板固定聯合自體髂骨結構性植骨具有三維立體固定、穩定性強、可充分髓內植骨等特點，符合骨折愈合所需要的力學環境，而且操作簡便，術后并發癥少，是治療難治性骨不連的一種有效的方法。

雙鋼板固定；股骨遠端骨折；骨不連

隨著車禍等高能量損傷的日益增加，下肢骨折越來越常見，由于傷情復雜，使骨不連的發生率明顯增加，而反復多次不合理的手術治療，導致難治性骨不連明顯增多。難治性骨不連是指骨不連經多次切開復位固定、植骨或用帶血運骨瓣等技術治療，仍不能實現骨愈合[1]。

難治性骨不連病史長，原始創傷及多次手術史導致軟組織條件差，骨折斷端萎縮或大段增生硬化，伴隨的骨缺損及畸形使其治療非常棘手，給患者身心帶來嚴重危害，延長病殘時間[2]。生活量表評分的隨訪研究顯示，長期骨不連對患者生活質量的影響與終末期髖關節疾病行髖關節融合術治療后類似，其對患者生活質量的影響甚至比充血性心衰更為顯著[3]。

四肢難治性骨不連常常伴有肌肉、肌腱和關節囊的萎縮、骨質疏松、關節僵硬等，局部血供相對較差，其治療極為困難。對于四肢難治性骨不連治療的主要方法如帶血管蒂的骨移植術[4-5]、Ilizarov技術[6-8]、誘導膜技術[9]等，操作要求較高。采用傳統手術方法容易出現過多的骨丟失、移植骨與受區接觸面積小、難以獲得可靠的內同定，而且易帶來軟組織并發癥等問題。我院自2010年1月至2014年8月，應用開槽自體髂骨移植聯合雙鋼板固定技術治療股骨遠端難治性骨不連患者13例，結果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：a)年齡大于18歲；b)手術史大于2次(至少一次因骨不連而行手術治療)；c)臨床及影像學診斷符合股骨遠端骨折不愈合的標準；d)自愿參與本次研究且獲得完整隨訪者。病例排除標準：a)病理性骨折；b)合并嚴重心臟病、高血壓等內科疾病而無法耐受手術者；c)合并嚴重代謝性疾病長期使用免疫抑制劑和糖皮質激素，影響骨折愈合的患者；d)感染性骨不連患者；e)存在精神疾患不能配合術后康復訓練的患者。

本研究共納入13例，所有患者均經臨床評估及血常規、C反應蛋白等檢查排除感染性骨不連。骨不連部位均為股骨遠端，其中男8例，女5例；年齡27～68歲，平均45.0歲。入院前手術次數：2次手術史7例，3次手術史5例，4次手術史1例。初始致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷3例。骨不連原因分析：固定強度不足11例，包括鋼板固定本身強度較差，鋼板長度不足，鋼板螺釘數量不夠等；軟組織過多破壞2例，主要為鋼板固定并鋼絲捆扎。骨不連病程距離初次受傷時間為16～40個月，平均30.4個月。

1.2 手術方法 麻醉成功后，常規消毒，根據骨不連部位結合原手術切口依次切開，去除原有內固定物，顯露骨不連部位，清理斷端，直接復位并采用鎖定鋼板固定。參照薛漢中等[10]的方法，對骨不連斷端進行成骨能力的判定，劃分成骨失活區與成骨活躍區，用銳利骨刀開槽，鑿除成骨失活區，橫跨骨不連區，開槽范圍以遠、近端有明顯哈弗氏管外1 cm為宜，即完全跨越成骨失活區，連接兩端成骨活躍區。于髓腔內充分清理 斷端間隙的纖維瘢痕組織，去除硬化骨，開通髓腔，之后取自體半板或全板髂骨，修整后填充前述開槽區域，進行結構性植骨，骨板周圍間隙用松質骨顆粒充分填充。骨板嵌入后植骨塊前側附加鎖定鋼板或重建接骨板等進行輔助單皮質固定，小心謹慎鉆孔以防鉆頭斷于髓腔內。

術后視傷口引流量決定拔管時間。早期無負重關節功能鍛煉。術后定期門診復查X線片，視骨折愈合情況決定負重鍛煉時間，并記錄關節活動范圍及有無感染、鋼板斷裂或松動、取骨區疼痛等并發癥的發生。膝關節功能評分采用美國膝關節協會(knee society score，KSS)評分進行評估。

2 結 果

所有病例術后均無需使用外固定，術后早期行CPM功能鍛煉，出院后指導患者進行患肢不負重的功能鍛煉，有骨痂生長后逐漸負重行走。術后獲24～42個月(平均32.4個月)隨訪，隨訪期間未出現感染、內固定斷裂及松動等并發癥。13例患者均在術后4～7個月(平均5.2個月)出現骨性愈合，無旋轉、成角及短縮畸形。

除1例患者因病程較長(40個月)，存在關節僵硬、瘢痕攣縮等原因，在骨不連愈合后遺留功能受限，其余患者膝關節功能均良好。

典型病例為一28歲男性患者，車禍傷致左股骨遠端骨折，外院行兩次鋼板內固定手術鋼板固定術后仍出現骨折不愈合。本次手術前X線正側位片示螺釘斷裂，左股骨遠端骨折線清晰；股骨遠端CT掃描可見骨不連局部密度增高影。本次手術取出原內固定物，直接復位骨不連斷端并以鎖定鋼板固定，將骨不連斷端進行開槽后取自體全板髂骨修整后進行結構性植骨并以“T”型鋼板進行輔助固定。術后X線片示內固定物及植骨塊固定在位，術后6個月X線片示左股骨遠端骨折線模糊，骨折愈合尚可(見圖1～4)。

圖1 術前正側位X線片示螺釘斷裂，骨折線清晰

圖2 股骨遠端CT掃描示骨不連局部密度增高影

圖3 術前正側位X線片示內固定物及植骨塊固定在位

圖4 術后6個月正側位X線片示骨折線模糊，骨折愈合可

3 討 論

難治性骨不連常由多次手術、嚴重創傷及感染造成，其臨床治療非常棘手：骨不連斷端解剖結構紊亂，伴隨骨折區域嚴重瘢痕化致使手術操作困難；斷端血運差，即使植入骨塊，也易在新生骨爬行替代前吸收。同時，經久不愈的竇道，局部可能殘存的炎癥，植骨供體不足等也影響植骨術的應用。薛漢中等[10]基于其對骨不連斷端組織學的研究結果將骨不連斷端劃分為兩個區域：成骨失活區和成骨活躍區。成骨失活區密度增高，局部骨質堅硬，大部分為成纖維細胞填充，僅含有少量成骨細胞，成骨能力低下；而成骨活躍區為骨密度正常，擁有明顯哈弗氏管結構，具有大量活性良好的成骨細胞及新生血管，成骨能力強。

雙鋼板固定技術為三維立體固定，兩塊鋼板固定平面呈90°，因而固定效果牢固，抗剪力作用強。有報道稱附加鋼板固定后可使抗扭轉強度提高3.3倍，抗彎曲強度提高2.6倍，Bagheri等[11]認為該技術適用于各種類型的骨不連，甚至可應用于病理性骨折后骨不連患者。既往研究中，先后有學者將雙鋼板技術應用于下肢骨不連的治療中，并取得了滿意的療效[10，12-13]。然而，已發表研究中多存在一定缺陷，如Maimaitiyiming等[12]和Peng等[13]的入選病例均為股骨中段骨不連，對于該類骨折，髓內釘固定仍為首選治療措施，并且常常可以通過植骨、擴髓，更換為更粗直徑的髓內釘或增加附加鋼板以增強抗旋轉剪切力而獲得骨愈合[14-15]。薛漢中等[10]的研究中，138例骨不連患者中多達125例僅為一次手術，并未達到難治性骨不連標準。

本研究中納入的骨不連患者均有兩次以上的手術史，壞死游離的骨塊多已被清除，加之患病時間長，骨不連斷端均為活力不足的骨組織或纖維瘢痕構成。術中發現骨折端均存在明顯的不穩定，采用常規骨不連治療方法難度極大。單純植骨無法從根本上解決骨折端局部不穩定的問題，手術治療的目的主要是獲得穩定的力學環境，故本研究中采用雙鋼板固定技術治療此類難治性骨不連。通過附加鋼板改善骨不連局部的穩定性，為骨愈合提供必要的穩定的力學環境。

自體骨結構性植骨的優勢主要有力學穩定性、骨誘導性及骨傳導性。而薛漢中等[10]成骨能力區域劃分的提出，即植骨塊充分跨越成骨失活區，橋接成骨活躍區，能夠最大化發揮此優勢。開槽植骨的方式，使骨板跨越骨不連斷端，可在一定程度上消滅成骨失活區，手術中將需要開槽的區域骨板掀開后，可直視下對斷端瘢痕組織及硬化骨進行處理。在手術操作時，對于股骨外側鎖定鋼板進行骨膜外固定，僅部分剝離骨不連端前側骨膜，不破壞骨折端后側及內外側骨膜，斷端并不完全分開，最大限度地保留了斷端的血運。在進行滑槽植骨的同時，結合髓腔內植骨及松質骨顆粒狀植骨，髓外除在斷端及滑槽骨板間隙內嵌入足量松質骨外，不做大量髓外貼附植骨，一方面節約了骨量，另一方面減少了對于骨外膜的進一步干擾，有利于骨愈合。同時，手術對鄰近關節干擾少、操作簡單、固定牢靠，允許術后早期主被動功能鍛煉，因而關節功能恢復良好。其中，附加鋼板首選鎖定板，因其單皮質固定技術非常成熟，可以采用單皮質固定，選用較短的附加鋼板(4～6孔)即可。本研究中，部分病例因經濟原因，采用重建接骨板或窄加壓接骨板作為附加鋼板同樣達到了去除局部旋轉不穩定的目的。

本研究的不足之處在于，本研究為回顧性分析，患者并未進行隨機分組，導致存在一定的局限性，無法與傳統結構植骨的療效進行對比分析；雖然盡量保護骨折端后側及內外側骨膜，術中對骨折端周圍肌肉等軟組織剝離仍然相對較多；鎖定鋼板與附加的鎖定或重建鋼板同時使用，手術費用有所增大。

綜上所述，采用開槽自體髂骨植骨聯合雙鋼板固定技術，既解決了固定的可靠性問題，又可以促進骨折端成骨能力恢復，而且手術操作簡單，無需復雜的顯微外科技術，術后允許患者早期進行功能鍛練，是治療難治性骨不連的一種有效方法。

[1]范啟申，周祥吉，郭德亮，等.帶血管的骨膜瓣和筋膜瓣聯合移植治療難治性骨不連[J].中華顯微外科雜志，2002，25(2)：138-139.

[2]韓維奇，錢宇，何偉，等.下肢長管骨骨不連的相關危險因素分析[J].實用骨科雜志，2016，22(5)：458-461.

[3]Brinker MR，Hanus BD，Sen M，et al.The devastating effects of tibial nonunion on health-related quality of life[J].J Bone Joint Surg(Am)，2013，95(24)：2170-2176.

[4]Pollock R，Stalley P，Lee K，et al.Free vascularized fibula grafts in limb-salvage surgery[J].J Reconstr Microsurg，2005，21(2)：79-84.

[5]李遠輝，楊運發，胡漢生，等.帶血管腓骨移植修復四肢大段骨缺損：可有效促進骨愈合[J].中國組織工程研究，2015，19(11)：1641-1646.

[6]王建超，蔡錦方，曹學成，等.Ilizarov骨搬移技術修復脛骨創傷性骨髓炎大段骨缺損[J].實用骨科雜志，2016，22(4)：324-327.

[7]Karargyris O，Polyzois VD，Karabinas P，et al.Papineau debridement，Ilizarov bone transport，and negative-pressure wound closure for septic bone defects of the tibia[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(6)：1013-1017.

[8]Wang K，Edwards E.Intramedullary skeletal kinetic distractor in the treatment of leg length discrepancy a review of 16 cases and analysis of complications[J].J Orthop Trauma，2012，26(9)：138-144.

[9]Masquelet AC，Fitoussi F，Begue T，et al.Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft[J].Ann Chir Plast Esthet，2000，45(3)：346-353.

[10]薛漢中，孫亮，李忠，等.斷端成骨能力區域劃分對鎖定鋼板橋接技術聯合植骨治療骨不連的臨床意義[J].中華創傷骨科雜志，2014，16(10)：829-833.

[11]Bagheri F，Sharifi SR，Mirzadeh NR，et al.Clinical outcome of ream versus unream intramedullary nailing for femoral shaft fractures[J].Iran Red Crescent Med J，2013，15(5)：432-435.

[12]Maimaitiyiming A，Amat A，Rehei A，et al.Treatment of the femoral shaft nonunion with double plate fixation and bone grafting：A case series of 14 patients[J].Injury，2015，46(6)：1102-1107.

[13]Peng Y，Ji X，Zhang L，et al.Double locking plate fixation for femoral shaft nonunion[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2016，26(5)：501-507.

[14]Wang Z，Liu C，Liu C，et al.Effectiveness of exchange nailing and augmentation plating for femoral shaft nonunion after nailing[J].Int Orthop，2014，38(11)：2343-2347.

[15]Park J，Yang KH.Indications and outcomes of augmentation plating with decortication and autogenous bone grafting for femoral shaft nonunions[J].Injury，2013，44(12)：1820-1825.

齊勇(1979- )，男，副主任醫師，廣東省第二人民醫院骨科，510310。

1008-5572(2017)03-0276-04

中國博士后科學基金面上項目(2016M591929)、江蘇省科技廳社會發展重點項目(BE2015627)、江蘇省六大人才高峰C類項目(2015-WSN-065)和徐州市科技發展項目(KC15SH067)共同資助；*本文通訊作者：趙鳳朝

R683.42

B

2016-07-24

鄭欣，郭開今，龐勇，等.雙鋼板固定聯合開槽植骨治療股骨遠端難治性骨不連的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：276-279.