改良膝關節后側入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

齊勇，王韻廷，黎飛猛，江輝耀，孫鴻濤

(1.廣東省第二人民醫院骨科，廣東 廣州 510310，2.廣東省陽山縣人民醫院骨科，廣東 陽山 513100)

改良膝關節后側入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

齊勇1，王韻廷1，黎飛猛1，江輝耀2，孫鴻濤1

(1.廣東省第二人民醫院骨科，廣東 廣州 510310，2.廣東省陽山縣人民醫院骨科，廣東 陽山 513100)

目的 探討和總結經膝關節后側入路切開復位內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的臨床應用價值。方法 本研究對2011年3月至2015年10月采用膝關節后側入路治療膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折16例患者臨床資料進行回顧性分析，本組患者男6例，女10例；年齡21～70歲，平均年齡(37.4±6.2)歲；其中車禍傷9例，外物砸傷7例；左側膝關節11側，右側膝關節6側(其中1例為雙側)。術前膝關節Lysholm功能評分(45.42±3.83)分。手術采用膝關節后側入路，經腓腸肌內外側頭之間進入，切開后關節囊顯露后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折塊，根據骨折塊的大小和質量，選擇螺釘固定、愛惜邦縫線或者鋼絲固定。術后支具固定，根據骨折愈合情況指導患者功能鍛煉。結果 本組患者手術時間平均(35.4±5.5)min，術后引流管引流量10～35 mL，平均(19.8±6.3)mL。術后所有患者傷口愈合良好，無一例發生感染、血管神經損傷等并發癥，術后隨訪4～24個月，平均(13±1.8)個月，所有患者骨折全部愈合，無一例發生骨不連和延遲愈合。術后末次隨訪膝關節Lysholm功能評分(93.56±2.92)分，與術前相比，膝關節功能明顯改善(P<0.05)。結論 采用膝關節后側入路切開復位內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折操作簡單，手術時間短，術后膝關節功能能夠得到明顯改善，是一項適合基層醫院開展的技術。

后側入路；后交叉韌帶；撕脫骨折

膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是膝關節的常見損傷，撕脫骨折發生的暴力機制為脛骨受到向后的外力或者股骨受到向前的外力，骨折發生時撕脫的骨折塊在外力作用下發生向前、向近端移位，導致后交叉韌帶失去張力，膝關節前后方向的穩定性丟失[1]。隨著關節鏡技術的發展，高級別的醫院可以采用關節鏡技術在關節鏡下復位和固定骨折塊[2-3]。如果該損傷發生在缺少關節鏡和不能夠掌握關節鏡技術的基層，并且由于膝關節后方解剖結構復雜，容易傷及血管神經，基層醫院骨科醫生往往選擇保守治療，然而保守治療幾乎不可能恢復撕脫骨折塊的對位，導致永久性膝關節后交叉韌帶功能不全或者喪失。本文總結了作者在基層醫院幫扶期間開展膝關節后側入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的經驗，現報告如下。

A brushless DC motor is applied to drive the hydraulic pump in the EHA,and the equivalent model of the brushless DC motor is shown in Fig.2.

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2015年10月作者參加援疆工作和本省下鄉幫扶工作期間收治16例17側膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，所有這些患者因當地條件限制不能采用關節鏡下骨折塊復位和內固定方法，而選擇膝關節后側入路骨折塊切開復位內固定。該組16例患者男6例，女10例；年齡21～70歲，平均年齡(37.4±6.2)歲；其中車禍傷9例10側，外物砸傷7例；左側膝關節11側，右側膝關節6側(雙側1例)。

1.2 手術方法 所有患者均在腰硬聯合麻醉下手術，采用膝關節后側入路“S”形切口，除1例雙側后交叉韌帶撕脫骨折采用俯臥位外，其他所有患者均采用患側在上的側臥位。手術切開皮膚以及淺筋膜后，皮瓣下向兩側游離，注意保護小隱靜脈和腓腸神經的內側頭，深筋膜采用縱行切開，此時可見腓腸肌的內、外側頭以及位于兩頭之間脂肪間隙，血管神經束即包含在該脂肪間隙內。用手指在血管神經束的內側和腓腸肌內側頭之間鈍性分離即可達到膝關節后方關節囊，將血管神經束拉向外側并用加以保護。如果撕脫的骨折塊較大，此時可以見到撕脫的骨折塊，如果撕脫的骨折塊較小，或者為進一步顯露，則用骨膜剝離子向下推開腘肌，縱行切開后關節囊，切開后關節囊時需仔細，避免切斷內側半月板的后角。清理血凝塊和積血，此時骨折塊可以得到清晰顯露。7號絲線縫過韌帶或者骨折塊作為牽引線，向遠端牽拉有助于骨折塊的復位。骨折塊拉回原位后，使用克氏針臨時固定。骨折塊的固定需要根據骨折塊的大小及骨質的質量等決定，可以選擇空心螺釘、細鋼絲及5號愛惜邦線等作為固定材料。使用愛惜邦不可吸收縫線時，需要在脛骨骨塊撕脫區域邊緣鉆孔，將4股縫線引出骨隧道至前方打結固定，鋼絲固定比較牢固，2個隧道足夠。手術基本上是在直視下進行的，無需術中透視。傷口給予止血沖洗后縫合關節囊，放置引流管，逐層閉合傷口。

1.3 術后處理 術后患肢加壓包扎，引流管于術后24～48 h拔除。術后以下肢支具固定患肢于伸直位，行踝泵、肌肉等張收縮鍛煉以及股四頭肌力量鍛煉，4周后逐漸屈膝練習，至8周時膝關節主動屈曲達120°，術后2個月去除支具。術后6個月允許患者恢復正常運動。

1.4 觀察指標 術后隨訪4～24個月，觀察關節活動度及其穩定性，采用Lysholm膝關節評分評估患肢功能恢復情況。

2 結 果

本組患者手術時間平均(35.4±5.5)min，手術在止血帶控制下操作，術中無失血，術后引流管引流量在10～35 mL，平均(19.8±6.3)mL。所有患者手術后傷口均為甲級愈合，無一例發生感染、下肢深靜脈血栓、皮膚壞死等并發癥。術后隨訪時間為4～24個月，平均(13±1.8)個月。末次隨訪膝關節Lysholm功能評分平均(93.56±2.92)分，與術前平均(45.42±3.83)分比較，膝關節功能明顯改善(P<0.05)，優16側，良1側，優良率100%。

后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折內固定手術目前常用方法包括：關節鏡下復位、鋼絲或者不可吸收線固定以及切開復位內固定兩種方式[3，7-8]。在我國基層，尤其是欠發達地區，關節鏡技術開展較少，而且后交叉韌帶撕脫骨折的鏡下復位內固定技術要求較高，操作不當容易發生腘窩血管神經損傷，而且內固定有一定概率失效[9]。切開復位內固定技術的手術入路包括經典的“S”形入路[1]、改良Burks-Schaffer入路[10]和膝后內側入路[11]。但上述入路只是皮膚切口的差別，切開皮膚后均是沿半腱肌與腓腸肌內側頭間進入，將腓腸肌內側頭牽向外側以保護腘窩血管神經。這些入路在顯露時的共同優點是：相對于關節鏡下內固定技術，操作容易，手術時間短。除了開放手術所共有的切口不美觀外，作者還發現，采用這些種手術入路時，需要顯露的骨折塊區域位于術野的外側，給操作帶來困難，而且需要采用俯臥位才能更方便手術操作，不利于患者麻醉的護理和麻醉后管理，一旦發生意外，不利于搶救。

圖1 術前X線片示膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折 圖2 術后正側位X線片示骨折復位良好

3 討 論

夫榮公好專利而不知大難。夫利，百物之所生也，天地之所載也，而或專之，其害多矣。天地百物，皆將取焉，胡可專也？所怒甚多，而不備大難，以是教王，王能久乎？夫王人者，將導利而布之上下者也，使神人百物無不得其極，猶日怵惕，懼怨之來也。

3.1 膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療與手術入路 膝關節后交叉韌帶起于股骨內側髁的髁間窩面，止于脛骨平臺后緣的髁間凹陷處，是膝關節內最堅強的韌帶結構，其強度是前交叉韌帶的兩倍。因此，后交叉韌帶損傷中，脛骨止點的撕脫骨折較為常見[1]。后交叉韌帶的脛骨附著點位于脛骨后緣兩髁之間的凹陷處，與后關節囊相連，發生撕脫骨折后，膝關節關節囊會橫行撕裂，近端關節囊連同撕脫骨塊一起向近端移位。后交叉韌帶的主要作用是維持膝關節的后向穩定性，防止脛骨過度后移或者股骨過度前移。因此，后交叉韌帶發生撕脫骨折發生后，導致后交叉韌帶張力丟失，膝關節失去后向穩定性，最終導致膝關節功能障礙[4]。

關于后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療存在一定的爭議，趙金忠等[5]認為骨折屬于關節外骨折，因為關節囊的牽帶，自行復位的機會較大。而這種觀點并未獲得臨床的一致認可。陳又年等[6]則認為，后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是一種特殊類型的關節內骨折，由于后交叉韌帶脛骨止點一部分在關節囊外，撕脫骨折發生后，關節囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復位，骨折不愈合的發生率很高。作者在術中嘗試模擬非手術手法復位，發現骨塊與撕脫的創面間的距離基本上無變化，也就是說，通過閉合手法復位可能性很小。因此，作者認為保守治療幾乎不可能復位，建議對于臨床檢查有膝關節Ⅱ度及以上松弛的患者采取手術治療。

典型病例為一70歲女性患者，2011年6月因車禍傷導致左側膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，手術采用改良膝關節后側入路復位和中空螺釘內固定，術后患者恢復良好(見圖1～2)。

記得在2014年，在高考進入沖刺階段，高三年級的靖文同學被查出身患重病。她熱愛生活、熱愛學習，躺臥病床時，也從未放棄過對學習的渴望，期待著能繼續和伙伴們肩并肩為青春的夢想揮灑汗水，和大家一起參加高考。

為構造“反事實情形”從而使實施過境免簽政策的分組與對照組具有共同趨勢，本文采用傾向得分匹配法進行匹配。采用馬氏距離方法進行一對一的傾向得分匹配，結果如表3，即模型（2）所示。比較匹配前后結果可以發現，相比匹配前的數據，匹配后的數據的均值偏差、中位數偏差均顯著降低，匹配效果較好（表4）。進而采用匹配后的數據再次進行共同趨勢檢驗，表2模型（3）表明依據匹配后的數據，政策虛擬變量并不顯著影響入境旅游人次，即匹配后的數據滿足共同趨勢假定。

3.2 膝關節后方結構與膝關節后側入路優缺點 膝關節后側的主要結構由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、深筋膜，深筋膜下；由內向外依次為股薄肌和半腱肌、腓腸肌內側頭、腓腸肌外側頭、肱二頭??；更深層為腘肌及稍下方的比目魚肌，在腓腸肌內外側頭之間的脂肪間隙內有行經腘窩的血管神經束。在腘窩內，腘動脈的主要分支為膝上內、外側動脈，膝下內、外側動脈以及膝中動脈，脛神經的分支主要有腓腸肌內、外側頭分支和腓腸神經的內側頭。該手術入路的皮膚切口為自外上向下到腘窩橫紋后轉向內，長約5～6 cm，然后轉向下內。深筋膜仍然縱行切開，之后可以看到包納血管神經束的脂肪組織，該間隙組織結構疏松，容易分離。手指偏腓腸肌內側頭鈍性分離，在血管神經束和腓腸肌內側頭之間進入，直達膝關節后關節囊，將血管神經束拉向外側，腓腸肌內側頭拉向內側，縱行切開關節囊，可清楚的顯露骨折塊，完成骨折塊的復位和固定。切開關節囊時切記要仔細，避免切斷半月板的后角。

該手術入路具有以下優缺點：a)相對于操作復雜的關節鏡下復位內固定技術，采用切開復位內固定手術操作簡單，技術難度低；b)手術創傷小。關節鏡下操作時關節鞘管及定位器反復進出，不可避免地會損傷關節軟骨，且需手術刨除和清理附著于后交叉韌帶后間隔的滑膜，增加手術創傷，同時損傷后交叉韌帶的血供。該手術入路在深層主要是經過解剖間隙進入，雖然皮膚切口長，但內部損傷??；c)出血少。由于手術時間短，手術入路中無需切斷和結扎血管，不需要切除滑膜等操作，手術出血極少；d)相對于以往文獻報道的將腓腸肌內側頭向外側拉開的各種手術入路，該入路對于骨折塊的顯露更直接，更清晰，內固定以及鉆取骨隧道時角度更方便操作；e)單側手術時采用側臥位，利于患者麻醉的護理和麻醉后管理，一旦發生意外，有利于搶救。該手術入路的缺點是手術切口相對較大，欠美觀。

采用該手術入路時需要注意以下幾點，以免增加醫源性損傷：a)牽拉血管神經束時動作要輕柔，避免暴力操作；b)手術中避免過度向下或向上顯露。由于顯露的水平是在脛神經的腓腸肌內側頭分支的下方，所以向上分離過多可能會損傷該分支，故建議在分離間隙時采用手指鈍性分離，神經分支以及血管分支可以精確的感覺到，當手指感覺到橫行分支存在時即要小心顯露，過多的向下顯露可能會損傷膝下內側動脈，導致出血。一般后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折在顯露時不需要向下顯露這么多，看到膝內側動脈可以作為向下顯露距離的標志。不慎損傷膝內側動脈時注意給予結扎止血，避免術后出現腘窩血腫；c)要逐層切開關節囊，避免損傷下方的半月板，術后將關節囊原位縫合修復，避免自血管神經束的外側進入，一方面由于外側分支較多，另一方面，在偏外側切開關節囊時會損傷板股韌帶。

綜上所述，采用改良膝關節后側入路治療膝關節膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是一個有效的手術方法，操作簡單，損傷小，適合在基層醫院開展應用。

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孫利(1980- )，男，研究生在讀，天津醫科大學研究生院，300070。

1008-5572(2017)03-0273-03

R683.42

B

2016-04-27

齊勇，王韻廷，黎飛猛，等.改良膝關節后側入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：273-275.