32P膠體放射性滑膜切除術治療血友病性滑膜炎近期療效分析

孫利，姜文學，范猛，雷新瑋，屈瑾

(1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.海洋石油總醫院骨科，天津 300452；3.天津市第一中心醫院，天津 300070)

32P膠體放射性滑膜切除術治療血友病性滑膜炎近期療效分析

孫利1，2，姜文學3*，范猛3，雷新瑋3，屈瑾3

(1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.海洋石油總醫院骨科，天津 300452；3.天津市第一中心醫院，天津 300070)

目的 觀察應用32P膠體放射性滑膜切除術治療血友病性滑膜炎患者療效。方法 我科于2015年7月至2016年6月對11例血友病性滑膜炎患者的13個病變關節進行首次32P膠體放射性滑膜切除術，均為男性；年齡18～55歲，平均年齡30.2歲。血友病A型10例，血友病B型1例，其中合并乙型肝炎病毒陽性1例，丙型肝炎病毒陽性2例，合并患肢肌肉萎縮4例。根據De Palma和Cotler提出的關節病變分級標準，Ⅰ級3個，Ⅱ級5個，Ⅲ級4個，Ⅳ級1個。結果 經過9～11個月電話或門診隨訪，9例患者11個關節出血次數減少80%以上，治療有效率達84.6%；平均出血頻率從治療前的2.8次/月(1.0～7.0次/月)減少到治療后的0.6次/月(0～1.5次/月)，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。疼痛評分由治療前平均2.2分(1～3分)降低到平均1.2分(0～2分)，治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。3個關節活動度增加5°～10°，其余關節活動度較術前均無明顯變化，關節活動度治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。出現針道滲漏并發癥1例。結論32P膠體放射性滑膜切除術治療血友病性滑膜炎是一種安全、簡便、有效的方法。

32P膠體；放射性滑膜切除術；血友病性滑膜炎

血友病性滑膜炎是血友病患者關節腔反復出血引起滑膜炎癥、腫脹、軟骨退行性變，繼而關節出現纖維化損害，導致關節攣縮、關節變形及關節炎，并依次出現肌肉萎縮、運動受限、骨質疏松和殘疾的一種疾病。最常見的受累關節依次為膝、踝、肘關節[1-4]。由于血友病的特殊性，血友病性滑膜炎的治療方法選擇受關節炎所處階段、關節受累嚴重程度、疼痛、活動度及凝血因子需求量等因素的影響。關鍵在于及早去除增生的滑膜，切斷關節出血-滑膜增生-關節再出血的惡性循環，阻止關節腔內反復出血[5-6]，早期干預關節出血是有效預防血友病性關節炎的關鍵所在。我科于2015年7月至2016年6月應用32P膠體放射性滑膜切除術治療血友病性滑膜炎患者11例13個關節，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 納入標準：a)血友病滑膜炎患者經3～6個月的凝血因子替代治療或其他保守治療，仍反復出現關節內出血(大于3次/6個月)，關節腫脹、疼痛、活動障礙；b)關節病變分級Ⅰ～Ⅲ級；c)關節病變分級Ⅳ級，但拒絕開放性手術治療的患者。

排除標準：關節內出血關節畸形準備行外科手術切除滑膜或關節置換者。

1.2 一般資料 病例選取2015年7月至2016年6月來我院骨科治療的血友病性滑膜炎患者11例共13個關節，均為男性；年齡18～55歲，平均年齡30.2歲。血友病A型10例，血友病B型1例，其中合并乙型肝炎病毒陽性1例，丙型肝炎病毒陽性2例，合并患肢肌肉萎縮4例。膝關節7個，肘關節4個，踝關節2個。根據De Palma和Cotler提出的關節病變分級標準[5]，Ⅰ級3個，Ⅱ級5個，Ⅲ級4個，Ⅳ級1個。根據血漿凝血因子水平分為中型2例，重型9例。

1.3 藥物32P膠體由中國原子能研究所生產，規格10 mL，370 MBq。

1.4 術前準備 術前監測患者血漿凝血因子抗體及血漿凝血因子水平，術前靜脈輸入凝血因子 (12～20 U/kg)使血漿凝血因子水平達到50%～60%，輸入完畢后0.5 h行32P膠體放射性滑膜切除術操作。

1.5 手術方法 患者仰臥位，穿刺關節消毒，鋪手術巾單，選擇合適穿刺點(例如膝關節可選髕骨內側中點關節間隙為進針點)，選用5 mL注射器2%利多卡因局部麻醉下穿刺進入關節腔，盡量抽凈積血，然后注入32P膠體，32P膠體推薦注射劑量成人膝關節為1.0 m Ci，其余關節為0.5 m Ci，兒童減半為0.5 m Ci[4，6]，再用地塞米松2 mL沖洗針道，加壓包扎。

術后處理：操作關節加壓包扎，患肢支具制動24～48 h，1周內避免患肢關節劇烈運動。

1.6 隨訪及療效評價標準 所有患者術后進行門診及電話隨訪。對術前術后關節出血次數、疼痛程度、關節活動度、關節滑膜MRI檢查及凝血因子用量對比。關節出血評價：明顯有效即病變關節腔內出血量較治療前減少80%～100%；有效即減少30%～79%；無效即減少小于30%[7]。關節疼痛評分根據世界血友病聯盟病變關節疼痛評分標準評分[8]。

1.7 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件，通過配對樣本t檢驗對治療前后各變量(出血頻率、關節疼痛評分和關節活動度)進行比較，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

所有患者均獲得術后9～11個月隨訪，平均9.7個月。其中9例11個關節出血次數減少80%以上，占84.6%，1例1個關節出血次數減少30～79%，占7.7%，1例1個關節出血次數減少30%以下，占7.7%，有效率為92.3%。11例13個關節的平均關節腔出血頻率由治療前的2.8次/月(1.0～7.0次/月)減少到治療后的0.6次/月(0～1.5次/月)，治療前后差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。11例患者關節治療后疼痛評分平均1.2分(0～2分)，較術前疼痛評分平均2.2分(1～3分)明顯降低，治療前后差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。11個關節腫脹消退明顯，2個關節仍有輕度腫脹。3個關節活動度增加5°～10°，其余關節活動度較術前均無明顯變化，治療前后關節活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者關節積液量較術前均減少。所有患者凝血因子單次用量較術前無變化，但由于出血次數減少，因此凝血因子總量減少。術后關節MRI可見滑膜體積較術前均減少，但程度不一。1例患者肘關節并發核素針道滲漏，出現針道周圍紅腫，針道淡黃色分泌物滲出。1例患者術前處于關節出血急性期，術后療效欠佳。

表1 32P膠體放射性滑膜切除術治療前后關節出血次數變化

表2 32P膠體放射性滑膜切除術治療前后關節活動度變化

典型病例為一19歲男性患者，因“右膝關節腫痛、活動受限4個月”入院，診斷右膝關節血友病性滑膜炎，甲型血友病，雙膝關節畸形。行右膝關節32P膠體放射性滑膜切除術，治療前后MRI滑膜變化對比，滑膜體積明顯縮小(見圖1～2)。

圖1 術前MRI示滑膜增生肥厚，關節囊腫脹積液，含鐵血黃素沉積，骨髓水腫

圖2 術后MRI示滑膜體積減小，關節囊腫脹消退，積液明顯減少，骨髓水腫減輕

3 討 論

血友病是一種因為缺乏凝血因子而導致凝血功能障礙的性聯隱性遺傳性出血性疾病。由于凝血因子缺乏，患者自幼年起關節、肌肉等部位反復因輕微外傷或自發出血，其中以關節出血最為常見。反復關節出血即可引發慢性滑膜炎。如果滑膜炎不加以干預，將會進一步破壞關節軟骨，導致血友病關節炎，影響關節功能，最終致殘[4]。

控制關節出血治療方法很多，包括補充凝血因子，開放性手術，關節鏡，化學性或放射性同位素滑膜切除術及關節置換等方法[9-10]。放射性滑膜切除術利用放射性同位素衰變過程中釋放的β射線破壞炎性滑膜及血管翳，使關節滑膜的結締組織纖維化，達到滑膜切除減少出血的目的，具有治療創傷小，療效明顯，性價比高，并發癥少的優點，近年來被大家認可應用。放射性同位素的選擇需要考慮到以下幾個因素：核素膠體顆粒的大小、散發形式、半衰期及治療關節的大小。單純釋放β射線的同位素是最佳選擇，因為它可以避免身體的其他部位暴露在射線的照射下。能夠釋放足量的β射線清除滑膜，但不能穿透和毀壞關節軟骨及皮膚，而核素的半衰期需滿足清除滑膜的作用時間。核素膠體的大小必須滿足能夠被白細胞吞噬，并且能夠進入滑膜，大的膠體顆粒具有較低的滲漏風險從關節間隙進入周圍淋巴結[11]。32P膠體具有如下優勢[12-14]：a)膠體顆粒相對較大，降低了關節外及血循環同位素滲漏的可能性；b)半衰期相對較長，約14 d，使同位素的能量逐漸釋放，降低了過度急性炎癥的危險；c)僅產生穿透力強的β射線而不產生γ射線，且作用射程約2～3 mm，從而減少了同位素潛在的危害，減少并發癥的發生。

32P膠體放射性滑膜切除術主要不良反應及并發癥包括：a)針道滲漏：操作過程不嚴格出現針道滲漏，造成針道周圍皮膚炎癥，乃至皮膚壞死。32P膠體關節腔注射完畢后，需用地塞米松沖洗針道，完畢后加壓包扎，一般制動24～48 h，1周內禁止劇烈活動，避免在針道未愈合之前劇烈活動時關節腔壓力增高出現針道滲漏。b)關節腫脹、疼痛：有少數患者在32P膠體關節腔注射完畢后出現關節腫脹、疼痛，或關節腫脹、疼痛較注射前加重，可能是因為在關節注射操作過程中穿刺到關節骨面或滑膜，導致關節出血造成，這些癥狀多能在關節制動后或術后1周消失。c)關節出血次數增加：有極少數患者在接受32P膠體放射性滑膜切除術后出現出血次數增加，治療無效，可能與術后患者未嚴格遵從醫囑制動有關。但有些患者嚴格遵守醫囑制動，仍出現術后出血次數增加，查閱多篇相關文獻具體原因不明。d)影響生長發育：32P膠體核素具有放射性，對于處在生長發育過程中的患者行32P膠體關節腔注射后，會導致骨骺受到核素照射，可能會影響未成年人骨骼生長發育，因此接受32P放射性滑膜切除術治療患者的最低年齡尚無明確統一意見。但32P膠體釋放的β射線的穿透力約2～3 mm，在大部分關節都不能到達關節骨骺，因此影響生長發育的可能性不大。放射性滑膜切除術治療血友病性關節炎已應用40余年，據國外多篇文獻報道未發現加速或阻滯骨骺融合、引起骨骼異常生長的證據[6，12]。e)致癌作用：32P膠體放射性滑膜切除術雖已在臨床應用多年，但仍存在潛在致癌性的可能，因此未成年人尤其是兒童患者應當慎用。一項關于應用放射性滑膜切除術治療的患者腫瘤發生率的回顧性隊列研究表明，和同期背景人群比較，應用放射性滑膜切除術患者致癌風險并沒有增加。這項研究為這一治療的安全性提供了一些指證，但對于較小年齡患者還需要更多的評估[15]。多篇文獻報道對接受放射性滑膜切除術患者長期隨訪均未發現有明確證據證明致癌風險增加[11，16]。

我們應用32P膠體放射性滑膜切除術治療11例患者13個關節，有效率92.3%，與相關文獻報道60%～100%[5，6，12，17]的有效率相符，因此此項治療的短期療效較為肯定。在治療中1例患者為關節出血急性期，術中操作穿刺抽出100 mL積血，術后2 d經過輸入凝血因子保守治療后，關節仍明顯腫脹，繼續關節加壓包扎和輸入凝血因子治療，1周后腫脹慢慢消退，術后1個月回訪腫脹基本消失。此患者療效欠佳考慮和關節出血急性期有關，32P膠體注入關節后，由于關節出血，核素顆粒不能集中分布于關節滑膜，致使局部滑膜核素顆粒減少，核素釋放的β粒子不足以清除滑膜，造成療效不佳。另1例患者出現針道滲漏，注射關節針眼周圍皮膚組織紅腫，針眼處有淡黃色滲出物滲出，考慮為壞死物質，經過輸入凝血因子及抗生素治療后痊愈。此例患者針道感染考慮和患者術后未遵從醫囑有關。患者術后未嚴格制動，第2天于外院康復科關節功能鍛煉，且行注射關節熱療，造成注射針道核素滲漏，并造成局部組織壞死及感染。

手術前后注意事項如下：a)術前監測患者血漿凝血因子抗體及血漿凝血因子水平；b)術者選擇操作熟練穿刺點操作，避免反復穿刺；c)術后治療關節加壓包扎，支具固定24～48 h，1周內避免劇烈活動，并注意觀察患肢血運變化，避免深靜脈血栓形成；d)術后患肢避免熱療；e)關節出血急性期患者慎用此操作。

總之，32P放射性滑膜切除術治療血友病性滑膜炎具有治療創傷小，操作簡單，療效明顯，性價比高，并發癥少的優點，短期療效好，值得推廣。

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原學軍(1966- )，男，副主任醫師，解放軍第254醫院骨科，300142。

1008-5572(2017)03-0269-04

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2016-06-28

*本文通訊作者：姜文學

孫利，姜文學，范猛，等.32P膠體放射性滑膜切除術治療血友病性滑膜炎近期療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：269-272.