髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床結果及預后分析

熊福軍，賀西京，馮宏偉，尹小浪，楊宏濤，周百剛，張建洛，呂向陽，王磊鑫

(1.西安交通大學第二醫院骨科，陜西 西安 710004；陜西省核工業215醫院骨科，陜西 咸陽 712000)

髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床結果及預后分析

熊福軍1，2，賀西京1*，馮宏偉2，尹小浪2，楊宏濤2，周百剛2，張建洛2，呂向陽2，王磊鑫2

(1.西安交通大學第二醫院骨科，陜西 西安 710004；陜西省核工業215醫院骨科，陜西 咸陽 712000)

目的 評價髓內釘內固定治療肱骨近端骨折的臨床和影像學結果及不良預后的危險因素。方法 將2012年6月至2015年4月我院收取的45例肱骨近端骨折患者納入研究，進行回顧性分析。其中男性18例，女性27例；年齡56～74歲，平均63.8歲。患者的隨訪時間為12～14個月，平均13.1個月。術中記錄患者的手術時間及術中出血量。術后1、3、6、12個月門診復查并記錄患者的肩關節功能，影像學評估包括前后位和肩胛骨軸面X線片。采用主觀滿意度量表，美國肩肘外科協會評分、Constant評分、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)以及DASH評分對不同Neer分型骨折的預后情況進行評價。采用Logistic回歸分析年齡、性別、高血壓等因素與不良預后之間的相關性。結果 45例患者均順利完成手術，患者的平均手術時間為(126.8±17.2)min；平均術中出血量為(173.9±22.1)mL，91.1%的患者對治療滿意。術后影像學顯示，患者的骨折愈合率為95.6%，2例患者出現假關節。末次隨訪時患者的VAS評分(1.6±0.3)分；美國肩肘外科協會評分(85.7±6.0)分；Constant評分(70.8±4.6)分；DASH評分(15.0±0.9)分；肩關節前屈上舉(147.6±11.3)°；體側外旋(33.0±3.2)°；外展外旋(28.4±1.8)°。Neer兩部分骨折與三部分骨折患者相比，各項指標均差異無統計學意義(P>0.05)。60歲以下與60歲以上患者相比，Constant評分具有顯著差異(P<0.05)。16例患者出現內翻畸形愈合(35.6%)且與正常愈合患者相比存在功能學差異。年齡、高血壓與骨質疏松是影響不良預后的獨立危險因素。結論 髓內釘治療肱骨近端骨折療效優良，手術時間短，切口小，軟組織損傷少，出血量少，并發癥少，是治療肱骨近端骨折的一種有效方法。而治療的不良結局可能是年齡、高血壓與骨質疏松等因素導致的。

骨折固定術；肩骨折；髓內釘

肱骨近端骨折是一種常見的骨折，多發于老年人，約占全身骨折的5%[1]。非手術治療適用于絕大多數輕度或無移位的骨折，但對不穩定或移位骨折，可能會出現畸形愈合和肩關節僵硬等并發癥[2]。由于肱骨近端骨折后只有肱骨頭軟骨下骨能為內固定提供支撐[3]，尤其老年骨質疏松患者獲得有效內固定則更為困難，迄今為止已研發出多種用于肱骨近端骨折治療的內植物，如鋼板、髓內釘等。但上述手術方式，都存在不同程度的并發癥或問題[3-4]。肱骨交鎖髓內釘根據肱骨近端解剖形狀設計，近端多枚成角鎖定螺釘交叉方向不同，可提供足夠的抗屈曲和旋轉應力，且可保持肱骨頭頸干角、后傾角，髓內固定牢固，符合生物力學特性[5]。報道指出，交鎖髓內釘具有創傷小、操作簡單及患肩關節功能恢復早等優點，適用于Neer兩部分和Neer三部分骨折[5]。本研究回顧性分析使用交鎖髓內釘治療Neer分型兩部分及兩部分以上肱骨近端骨折的愈合率、功能恢復以及并發癥等情況，評估交鎖髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床和影像學結果，以及預后不良結局的危險因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2012年6月至2015年4月我院收取的45例肱骨近端骨折患者作為研究對象，進行回顧性研究。所有患者中男性18例，女性27例；年齡在56～74歲，平均63.8歲；優勢手骨折27例，非優勢手骨折18例；致傷原因：摔傷27例，交通事故傷8例，高出墜落傷5例，運動傷3例，擊打傷2例。按照Neer分型對患者進行骨折分類，Neer兩部分骨折24例，Neer三部分骨折21例。所有骨折均為閉合性骨折，傷后至手術時間4 h～7 d，平均3.2 d。所有病例均符合肱骨近端關節內骨折的診斷標準，且需要接受手術治療，均經臨床診斷和X線片及CT掃描確診；所有患者均為傷后1周內的新鮮骨折。排除伴有神經血管損傷的患者；排除年齡在18歲以下或75歲以上的患者；排除某些特殊人群如孕婦、病危患者、過敏體質者；排除合并有其他臟器嚴重病變，影響手術治療者；排除已接受過其他方法治療的患者。納入研究的患者均告知本研究目的及方法，所有患者簽署知情同意書，研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 采用肱骨近端交鎖髓內釘行內固定。其中Neer兩部分骨折患者應用16 cm近端4°外翻型主釘，Neer三部分骨折患者應用16 cm近端0°型主釘。術中采用臂叢麻醉或全身麻醉。患者取沙灘椅位，肩后方使用沙袋支撐，以確保患肢在手術中可充分屈伸；頭部向健側旋轉并固定，確保C型臂透視能獲得患側肩關節的正、腋位片。Neer兩部分骨折在C型臂輔助下閉合復位，Neer三部分骨折因移位較明顯、閉合復位困難，在透視下撬撥復位或有限切開克氏針臨時固定。取肩峰前側切口長約2 cm，縱行鈍性劈開三角肌，顯露肩袖組織，在透視引導下，經肱骨大結節內側和肱骨頭關節面外緣交界凹陷處，沿纖維走形方向切開，觸及結節間溝作為開髓入點選擇。置入導針，遠端擴髓至8 mm，近端應用專用開口銼處理，置入髓內釘主釘，并確定釘尾沒入關節面5 mm左右，安裝髓內釘持柄上的專用瞄準器分別交鎖近端前外側的3～4枚鎖釘和遠端鎖釘，修復肩袖及縫合三角肌筋膜，關閉傷口。術后頸腕帶固定患肢，術后第2天指導患者進行聳肩運動，適度活動患側腕、軸關節，第3天開始肩關節被動活動，并行前屈、外旋等肩關節被動訓練，1周后逐漸加大活動幅度，2周后加強肩關節主動活動。

1.3 評價指標 記錄患者的年齡情況、受傷機制、合并損傷、手術時間及出血量等。患者出院后門診密切隨訪，術后1、3、6、12個月定期門診復查并記錄患者的肩關節功能，影像學評估包括前后位和肩胛骨軸面X射線。觀察患者的畸形及神經功能缺損情況。與正常肘關節進行對比，觀察肘關節的活動范圍。采用主觀滿意度量表、美國肩肘外科協會評分(rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、Constant評分、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)以及DASH評分對不同類型骨折的預后情況進行評價。

ASES評分為美國肩與肘協會制定的肩關節功能評價標準，包括疼痛(50%)和生活功能(50%)，滿分100分，分數越高表示肩關節功能越好；Constant肩關節評分系統，滿分為100分，由疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(20分)及肩關節活動度(40分)4個子量表組成，分數越高肩關節功能越好。VAS評分用于疼痛的評估，評分從0分到10分，分數越高疼痛越劇烈。DASH評分為肩臂手功能障礙評估，評分從0分到100分，分數越高傷殘程度越高。影像學閱片及隨訪數據收集由兩名醫生交叉進行，數據取兩人的平均值。

2 結 果

2.1 一般結果 所有入選患者均進行12～14個月隨訪，平均(13.1±2.2)個月。45例患者均順利完成手術，平均手術時間(126.8±17.2)min；平均術中出血量(173.9±22.1)mL，無患者接受輸血治療。術中發現24例患者出現肩袖撕裂或磨損，均用不可吸收線修復肩袖。至末次隨訪，所有患者的肩關節功能均恢復良好，肩袖肌力與健側相比無顯著差異。Neer兩部分與Neer三部分骨折患者的年齡、手術時間、術中出血量、住院時間及隨訪時間均無顯著差異(P>0.05)，詳細資料見表1。

2.2 臨床療效評價 術后及隨訪X線片顯示45例患者肱骨近端骨折均骨性愈合。臨床評價結果顯示，91.1%的患者對治療滿意。X線片顯示患者的骨折愈合率為95.6%，2例患者出現假關節。末次隨訪時患者的VAS評分為(1.6±0.3)分；ASES評分為(85.7±6.0)分；Constant評分為(70.8±4.6)分；DASH評分為(15.0±0.9)分；肩關節前屈上舉(147.6±11.3)°；體側外旋(33.0±3.2)°；外展外旋(28.4±1.8)°。Neer兩部分骨折與三部分骨折患者相比，各項指標均差異無統計學意義(P>0.05)，詳細資料見表2。

2.3 并發癥及不良結局的危險因素分析 術后45例患者中有10例出現了并發癥，其中3例繼發肱骨頭缺血性壞死，1例患者出現同側肘關節僵硬、活動障礙，3例患者肩峰下疼痛，3例患者有近端螺釘遷移癥狀。16例患者出現內翻畸形愈合(35.6%)且與正常愈合患者相比存在功能學差異。60歲以下與60歲以上患者相比，Constant評分具有顯著差異(P<0.05)，其他指標無顯著差異(P>0.05)。Logistic單因素與多因素回歸對不良結局的危險因素進行分析，結果顯示年齡、高血壓與骨質疏松是影響不良結局的獨立危險因素(P<0.05)，詳細資料見表3。

2.4 典型病例 62歲男性患者，Neer分型三部分骨折。經髓內釘內固定術治療，術中出血量166.7 mL，手術時間128.3 min，術后半年肩關節前屈上舉147.7°，體側外旋33.8°，外展外旋28.0°，手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

肱骨近端骨折的治療原則是爭取解剖復位，固定穩定，盡可能保留骨的血運、早期功能活動等。迄今為止已研發出多種用于治療肱骨近端骨折的內植物，如鋼板、髓內釘等[6]。針對Neer三部分及其以上骨折，更傾向于行肩關節置換術。但以上手術方式，都存在不同程度的并發癥或問題[7]。

表1 Neer兩部分與Neer三部分骨折患者的一般結果對比

表2 Neer兩部分與Neer三部分骨折患者的臨床療效對比

表3 患者不良結局的危險因素分析

圖1 術前X線片示Neer分型三部分骨折 圖2 髓內釘內固定術后X線片示骨折處對位及髓內釘位置良好 圖3 術后半年肩關節體側外旋與前屈上舉功能良好

鋼板、髓內釘易出現內固定失敗、骨折不愈合或畸形愈合、與內固定相關的肩峰下撞擊及肱骨頭壞死等。肩關節置換費用高、對患者年齡有限制，而且關節置換后可能存在關節不穩、異位骨化、術后假體松動假體壽命短等問題[8-9]。因此，鑒于肱骨近端骨折治療方法及內固定材料的爭議，有必要開發更好的內植物來滿足不同骨折類型的需求。

肱骨近端鎖定加壓鋼板系統可提供較高的內在穩定性[10]。但鎖定鋼板系統因體積較大，術中需充分暴露才能置入，這加重了血供的破壞，增加了醫源性肩袖損傷的可能，而且鋼板與骨質接觸面較大，影響骨折的愈合。在治療嚴重粉碎及復位困難的四部分骨折時，切開復位內固定手術的難度大，術后肱骨頭壞死率高，難以保持肱骨頭關節面的光滑、完整，如為老年骨質疏松患者，術后肩關節疼痛、活動障礙、肱骨頭缺血壞死、畸形愈合和骨不連等并發癥更為明顯[11]。因此，鎖定鋼板的應用具有一定的局限性，尤其對偏心固定、內側柱不穩患者存在明顯不足。在肱骨近端骨折時，髓內釘相對于鋼板有明顯的優勢，髓內釘沿肱骨干生物力學軸方向插入髓腔，其螺釘的力臂小于偏心固定的鋼板螺釘；在治療肱骨頭骨折累及肱骨干或肱骨近端合并節段型肱骨干骨折時，髓內釘有明顯的生物學優勢，通過小切口間接復位骨折，術中軟組織剝離少，且一旦插入的方法及位置準確，肩峰下內植物相關性的撞擊將明顯少于鋼板[12-13]。

肱骨交鎖髓內釘根據肱骨近端解剖形狀設計，近端多枚成角鎖定螺釘因交叉方向不同，提供了足夠的抗屈曲和旋轉應力，較鎖定鋼板螺釘方向靈活，且可保持肱骨頭頸干角、后傾角，髓內固定牢固[14]。由于不廣泛剝離肌肉、最大限度地保護了肩關節周圍的軟組織，減輕了術后反應，保護了骨折處的血供，體現了肱骨近端骨折的治療原則。多數患者術后第2天即可進行肩關節活動，從而最大程度地恢復了肩關節功能[15]。肱骨交鎖髓內釘手術切口小，術中出血量少。本組平均手術時間為(126.8±17.2)min，平均術中出血量為(173.9±22.1)mL。

本次研究選取了45例進行交鎖髓內釘治療的肱骨近端骨折患者。對患者的臨床及影像學結果分析，并對并發癥等不良結果進行危險因素分析。結果顯示，91.1%的患者對治療滿意，患者的骨折愈合率為95.6%，Neer兩部分骨折與三部分骨折患者相比，各項臨床指標均差異無統計學意義。Logistic單因素與多因素回歸對不良結局的危險因素進行分析，結果顯示年齡、高血壓與骨質疏松是影響不良預后的獨立危險因素。在影響骨折愈合的多種因素中，年齡是一個不可忽視的全身性因素，且多數老年人在骨折前已患有骨質疏松，在骨折后，又進一步加劇了骨折愈合的難度，隨著年齡的增加，患者骨折愈合所需時間及成功愈合的難度等亦隨之增加。高血壓對不良預后的影響可能與患者骨折后愈合的多種并發癥相關。綜上所述，髓內釘治療肱骨近端骨折的療效優良，手術時間短、切口小、出血量少、并發癥少，是治療肱骨近端骨折的一種有效方法。而治療的不良結局可能是年齡、高血壓與骨質疏松等因素導致的。

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Clinical Results and Risk Factors for Poor Outcome of Intramedullary Nailing in the Treatment of Proximal Humeral Fractures

Xiong Fujun1，2，He Xijing1，Feng Hongwei2，et al

(1.Department of Orthopedics，the Second Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，China；2.Department of Orthopedics，No.215 Hospital of Nuclear Industry，Xianyang 712000，China)

Objective To assess the clinical and radiological results of fractures of the proximal humerus treated with intramedullary nail fixation and analyze the risk factors associated with a poor outcome.Methods 45 cases of patients with proximal humeral fractures in our hospital from June 2012 to April 2015 were selected as study objects.Patients were analyzed retrospectively with a minimum follow-up of 12～14 months (average 13.1 months).Of all the patients，18 were male and 27 were female.Their age were between 56～74 years old (average 63.8 years).Parameters including operative time and blood loss were recorded.At 1，3，6，12 months after operation，the radiological assessment included AP and axial X-rays in the scapular plane were recorded.Functional outcome of different Neer type fracture were evaluated using the rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)，Constant Score，Visual Analogue Scale (VAS) scores and DASH scores.Logistic regression analysis was used to analyze the association between poor outcomes and age，gender，hypertension and other factors.Results All patients completed the follow-up，mean operation time was (126.8±17.2) min and mean blood loss was (173.9±22.1) mL.91.1% of patients were satisfied with treatment.X-rays showed a healing rate of 95.6%，with two cases of pseudarthrosis.At last follow up，the VAS score was (1.6±0.3)，ASES score was (85.7±6.0) and Constant Score was (70.8±4.6)，DASH score was (15.0±0.9).Mean mobility was (147.6±11.3) ° of fiexion，(33.0±3.2) ° of lateral and (28.4±1.8) ° of medial rotation.Significant differences were found in the Constant score in individuals under 60 years of age (P<0.05).Varus healing was observed in 16 patients (35.6%).Functional differences were found when patients with varus healing were compared with those who had anatomical healing.Age，hypertension and osteoporosis were independent risk factors for adverse outcomes.Conclusion The intramedullary nail fixation is an effective implant for stabilization of displaced proximal humeral fracture with a good functional outcome.Its advantages are short operation time，small incision，less trauma，less blood supply and less complications.Age，hypertension and osteoporosis and other factors may lead to adverse outcomes.

fracture fixation；shoulder fractures；intramedullary nail

劉暢(1987- )，男，醫師，第二軍醫大學附屬長海醫院關節骨病外科，200433。

1008-5572(2017)03-0226-05

R683.41

B

2016-08-12

*本文通訊作者：賀西京

熊福軍，賀西京，馮宏偉，等.髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床結果及預后分析[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：226-230.