經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術失敗原因分析

王永福，何友智，王上元，許宇霞

(湖南省長沙市中心醫院脊柱外科，湖南 長沙 410000)

經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術失敗原因分析

王永福，何友智，王上元，許宇霞

(湖南省長沙市中心醫院脊柱外科，湖南 長沙 410000)

目的 分析經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術的失敗原因。方法 2010年2月至2014年2月，采用經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術治療患者421例，其中男279例，女142例；年齡21～59歲，平均39.7歲。腰椎間盤突出節段位于L3～413例，L4～5319例，L5S189例。記錄手術時間、住院天數、術后并發癥、臨床療效(改良Macnab標準)、經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)失敗率及復發率。結果 隨訪時間12～56個月，平均31.6個月。手術時間30～100min，平均58.4min；住院時間2～5 d，平均3.4 d；臨床療效優良率90.3%；PELD失敗率4.3%(18/421)；復發率0.7%(3/421)。18例失敗病例中，椎間盤摘除不完全者12例(66.7%)，復發者3例(16.7%)，術后頑固性疼痛者2例(11.1%)，神經根損傷者1例(5.6%)。12例椎間盤摘除不完全者中，工作通道位置不適宜者4例(33.3%)，游離型者3例(25.0%)，中央型椎間盤突出者3例(25.0%)，腋下型者3例(25.0%)，肩型者1例(8.3%)。其中游離型者中有2例工作通道位置不適宜，腋下型和肩型者各有1例工作通道位置不適宜。2例頑固性疼痛者，經MRI及CT檢查示椎間盤摘除完全，但是有側隱窩狹窄。結論 經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術能夠獲得滿意的臨床療效，但要想成功的實施PELD術，仍需要根據椎間盤突出類型進行個體化對待、精確的工作通道置入和手術經驗的積累。

腰椎間盤突出癥；經皮內窺鏡椎間盤摘除；療效

相比傳統開放術行腰椎間盤摘除術，經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)具有諸如減輕椎旁肌組織損傷、保護骨結構及快速康復等優點[1]。因此，近年來PELD被廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療[1-4]。雖然手術技術不斷提高，器械也不斷改進，但是醫生使用PELD仍然存在諸如椎間盤摘除不完整、學習曲線陡峭、復發及射線輻射等一些缺點，其中手術失敗、復發風險是阻止醫生實施這一技術的主要原因[1，5-7]。本研究回顧分析我院采用PELD治療腰間盤突出癥患者的臨床療效，重點分析手術失敗的原因及PELD的技術局限，旨在為臨床醫生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2014年2月，共479例腰椎間盤突出癥患者在我院行PELD治療，其中421例患者隨訪資料完整，納入本研究。男279例，女142例；年齡21～59歲，平均39.7歲；腰間盤突出節段位于L3～413例，L4～5319例，L5S189例。所有患者均有腰疼伴下肢放射痛，均行MRI檢查證實，并經保守治療無效。

1.2 評價方法 記錄手術時間、住院天數、術后并發癥；臨床療效評估采用改良Macnab標準(優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和活動度；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重)。

PELD失敗，即術后6周內與原來手術相同的部位和節段需要再次手術處理。復發，即在原來手術相同的部位和節段再次出現椎間盤突出，盡管術后即刻MRI顯示椎間盤組織完全摘除及術后2周內暫時性癥狀消失。

2 結 果

隨訪時間12～56個月，平均31.6個月。手術時間30～100 min，平均58.4 min；住院時間2～5 d，平均3.4 d；根據改良Macnab評定標準進行療效評價，優203例(48.2%)，良177例(42.0%)，可22例(5.2%)，差19例(4.5%)。

18例(4.3%)在術后6周內需要再次手術(即PELD失敗)，原因分別為癥狀不改善、癥狀加重、進行性神經功能障礙，其中再手術時采用開放手術者15例(83.3%)，椎間融合者3例(16.7%)。翻修節段位于L3～41例，L4～512例，L5S15例。初次手術到翻修時間為0～42 d，平均12.4 d。

18例失敗病例中，椎間盤摘除不完全者12例(66.7%)，復發者3例(16.7%)，MRI顯示椎間盤切除完全但仍頑固性疼痛者2例(11.1%)，神經根損傷者1例(5.6%)。12例椎間盤摘除不完全者中，工作通道位置不適宜者4例(33.3%)，游離型者3例(25.0%)，中央型椎間盤突出者3例(25.0%)，腋下型者3例(25.0%)，肩型者1例(8.3%)，其中游離型者中有2例工作通道位置不適宜，腋下型和肩型者各有1例工作通道位置不適宜。2例頑固性疼痛者，經MRI及CT檢查示椎間盤摘除完全，但是有側隱窩狹窄。

典型病例為一38歲男性患者，因椎間盤突出癥行經皮內窺鏡治療，術后椎間盤殘留，行開放手術治療，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前腰椎MRI示L4～5椎間盤突出，游離

圖2 摘除的髓核組織 圖3 術后MRI示椎間盤仍然殘留 圖4 再次行開放手術，術后MRI示髓核完整摘除

3 討 論

有學者報道經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術后再手術率為2.3%～15%[1，8-10]，開放手術與經皮內窺鏡手術行椎間盤摘除術，術后再手術率差異無統計學意義(分別為13.7%及12.4%)[11]。本研究回顧分析421例行PELD治療患者，結果顯示失敗率為4.3%(18例)，失敗的常見原因為椎間盤摘除不完全(66.7%)和復發(16.7%)，工作通道位置不適宜及椎間盤類型對PELD術后椎間盤摘除不完全和復發構成影響。

經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術的關鍵步驟是將工作通道盡量放置在椎間盤突出處。否則完全摘除椎間盤組織將變得很困難。工作通道位置放置不適宜常發生在剛開展此手術的早期，隨著經驗的積累，發生率將逐漸降低。對于那些因關節突增生導致的神經根管狹窄及L5S1根管內椎間盤突出者，更易出現工作通道位置放置不適宜。這主要是由于神經根管狹窄，椎間隙被髂嵴阻擋，導致工作通道遠離椎間盤組織，因此導致椎間盤摘除困難。對于根管內椎間盤突出，穿刺針的目標點在前后位X線片上應位于椎弓根線內側，側位片位于椎體后緣。如果前后位X線片上穿刺針位置正常，而側位上穿刺針位于椎間隙內，且被髂嵴或小關節突增生阻擋，則可能需要行根管擴大術。Choi等[12]報道經椎間孔入路內窺鏡下行L5S1椎間盤切除術，其中40%的患者需要行根管擴大術，以獲得有效工作通道。

中央型及腋下型椎間盤突出也是導致摘除不完整的常見原因。對于中央型椎間盤突出者，穿刺針的目標點在正位片上應位于中線，側位片上位于硬膜外腔及纖維環內，這一方法可以提供直接通道觀察發現病變和突出的椎間盤組織。盡管腋下型椎間盤突出相對容易摘除，但是臨床上仍有一些椎間盤遺留在硬膜外腔壓迫神經根，引起癥狀。處理此類椎間盤突出需要注意三點：a)在抓取突出髓核之前，必須充分松解其與纖維環的黏連，只有這樣才能完全摘除髓核，否則易導致硬膜外的髓核碎片殘留；b)要從工作通道斜面開口處摘除髓核。因為腋下型椎間盤突出，向下移位的碎片常被工作通道斜面覆蓋，當套管斜面旋向尾部時，我們就可在硬膜外間隙內尋找到椎間盤碎片；c)腋下型椎間盤突出者，髓核可裂成多塊碎片，這種情況下極有可能摘除不徹底，術中要仔細觀察尋找。

游離型椎間盤突出癥，是導致髓核摘除不完整的另一個常見原因。由于內窺鏡是一個剛性儀器，視野較差，因此采用傳統的PELD很難接近及抓住游離碎片。因此，對于游離型椎間盤的摘除，我們建議開始置入套管時，應將其放置在游離椎間盤下部，逐漸向上移位，則有助于完全摘除椎間盤。而Yeung等[13]建議采用70°廣角內窺鏡行PELD術，可以發現隱藏在硬膜外腔內的椎間盤碎片。

學者報道術后頑固性疼痛常見原因是術中沒有發現椎間盤突出組織，合并側隱窩狹窄，神經根損傷，硬膜外血腫及神經根水腫[14]。而合并側隱窩狹窄是導致PELD預后差的一個原因，常需要行開放手術減壓[8]。本組結果也證實了既往學者的研究，如本組患者術后頑固性疼痛者均合并有側隱窩狹窄，因此術前合并有側隱窩狹窄者，應放棄行PELD，而改為開放手術。

學者報道PELD術后復發率為0～7.4%[14]，本組患者早期復發者3例(0.7%)，與之相似。一些學者研究顯示，開放手術與PELD，術后復發率差異無統計學意義[5，14]。我們認為術中沒有及時發現椎間盤碎片殘留、減壓不徹底及零碎地摘除椎間盤，常導致較高的早期復發率。因此，術中應完整摘除包括椎間基底及突出部分，可有效降低術后復發率。

綜上所述，經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術能夠獲得滿意的臨床療效，但要想成功實施PELD術，仍需要根據椎間盤突出類型進行個體化對待、精確的工作通道置入和手術經驗的積累。

[1]趙杉，張海龍，顧昕，等.經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術的常見并發癥及其防治[J].國際外科學雜志，2014，41(11)：780-783.

[2]馬超，劉光旺，謝林，等.全內窺鏡經椎板間隙入路椎間盤摘除術治療中央型腰椎間盤突出癥[J].中華醫學雜志，2015，95(23)：1807-1810.

[3]李振宙，侯樹勛.經皮側后路腰椎間孔成形與經椎間孔完全內鏡下腰椎間盤摘除術[J].中國骨與關節雜志，2014，3(8)：621-625.

[4]李振宙，侯樹勛，宋科冉，等.經椎板間完全內鏡下L2～5椎間盤摘除術的手術策略[J].中國矯形外科雜志，2014，22(3)：201-207.

[5]Cheng J，Wang H，Zheng W，et al.Reoperation after lumbar disc surgery in two hundred and seven patients[J].Int Orthop，2013，37(8)：1511-1517.

[6]Wang H，Huang B，Li C，et al.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon’s training level of minimally invasive spine surgery[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115(10)：1987-1991.

[7]Ahn Y，Kim CH，Lee JH，et al.Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy：a prospective study[J].Spine(Phila Pa 1976)，2013，38(7)：617-625.

[8]Ahn Y，Lee SH，Park WM，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation：surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976)，2004，29(16)：326-332.

[9]Hoogland T，van den Brekel-Dijkstra K，Schubert M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976)，2008，33(9)：973-978.

[10]Ruetten S，Komp M，Godolias G.An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients[J].Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(22)：2570-2578.

[11]Kim CH，Chung CK，Park CS，et al.Reoperation rate after surgery for lumbar herniated intervertebral disc disease：nationwide cohort study[J].Spine (Phila Pa 1976)，2013，38(7)：581-590.

[12]Choi KC，Kim JS，Ryu KS，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5S1disc herniation：transforaminal versus interlaminar approach[J].Pain Physician，2013，16(6)：547-556.

[13]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateralendoscopicexcision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976)，2002，27(7)：722-731.

[14]Choi KC，Lee JH，Kim JS，et al.Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy a single-center experience of 10 228 cases[J].Neurosurgery，2015，76(4)：372-380.

Failure Cause Analysis of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy

Wang Yongfu，He Youzhi，Wang Shangyuan，et al

(Department of Spine Surgery，The Central Hospital of Changsha，Changsha 410000，China)

Objective To analyze the failure cause analysis of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD).Methods From February 2010 to February 2014，421 patients had undergone PELD.The operation time，length of stay，postoperative complications，clinical outcomes (using modified Macnab criteria)，failure rate of PELD and rate of recurrence were collected.Results The follow-up time was 12～56 months with a mean of 31.6 months.Operative time was 30～100 mins a mean of 58.4 mins；hospitalization time was 2～5 days a mean of 3.4 days；the rate of good-to-excellent was 90.3%；the failure rate of PELD was 4.3% (18/421)；the rate of recurrence was 0.7% (3/421).The reasons of failure showed as following：incomplete removal of herniated disc material in 12 patients (66.7%)，recurrence in 3 (16.7%) patients，postoperative persistent pain in 2 patients (11.1%)，nerve root injury in 1 patient (5.6%).The reasons of incomplete removal of herniated disc material as following：technically inappropriate positioning of the working channel in 4 patients (33.3%)，migrated discs herniation in 3 patients (25.0%)，central disc in 3 patients (25.0%)，axillary type in 3 patients (25.0%)，and shoulder type in 1 patient (8.3%).Two patients with persistent pain，the MRI and CT examination showeds that they were associated with lateral recess stenosis.Conclusion PELD can achieve a satisfactory clinical outcomes，however，successful PELD requires techniques to remove the herniated disc fragments in various types of disc herniations，the accumulation of surgical experience and precise placement of the working channel.

lumbar disc herniation；percutaneous endoscopic lumbar discectomy；outcomes

陳昆(1972- )，男，主任醫師，解放軍第180醫院骨一科，362000。

1008-5572(2017)03-0217-04

R681.5+3

B

2016-12-19

王永福，何友智，王上元，等.經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術失敗原因分析[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：217-220.