經皮內鏡椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥的臨床分析

佟智慧，費中成，葛茂鎖，曲景文，金日龍

(遼寧省撫順市中心醫院骨科，遼寧 撫順 113006)

經皮內鏡椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥的臨床分析

佟智慧，費中成，葛茂鎖，曲景文，金日龍

(遼寧省撫順市中心醫院骨科，遼寧 撫順 113006)

目的 探討經皮內鏡椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥的適應證，分析手術技術及療效。方法 2014年11月至2016年2月，采用椎板間入路經皮內鏡技術手術治療29例腰椎間盤突出癥患者，男19例，女10例，平均年齡55歲。均為單節段椎管內腰椎間盤突出癥，其中L4～5間盤突出11例，L5S1間盤突出18例。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)、改良MacNab評價臨床療效。結果 28例順利完成手術，1例因術中進入椎管困難而改為開放手術。手術時間60～120 min，平均96 min。隨訪時間6～9個月，平均8.3個月。所有28例患者腰腿痛癥狀及神經功能障礙均有不同程度的緩解。術前患者腰痛VAS評分(4.50±1.95)分，腿痛VAS評分(8.07±1.18)分，ODI指數(65.43±15.15)%。術后6～9個月隨訪時腰痛VAS評分(0.79±0.69)分，腿痛VAS評分(0.93±0.72)分，ODI指數(9.64±6.09)%，差異均有統計學意義(P=0.000)。按照改良MacNab評價標準進行療效評價，優19例，良8例，可1例，優良率94.6%。并發神經根損傷1例，硬膜撕裂1例，一過性麻木2例。結論 選擇合適患者，采用可靠熟練的手術技術，經皮內鏡椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥可取得良好的臨床效果。手術注意防止并發癥發生。

腰椎間盤突出癥；椎間盤切除術；內窺鏡；椎板間入路

經皮內鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD)以其創傷小、出血少、恢復快等優點，已成為廣大腰椎間盤突出癥患者手術治療的首選。其微創性、有效性及患者較少的經濟花費被國內外眾多學者所證實[1-2]。當前PELD主要采用經椎間孔和經椎板間隙兩種入路手術，較常使用的是經皮內鏡椎間孔入路腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)，但在脫出型、腋下型L5S1間盤突出癥以及高髂嵴、肥大翼化的L5橫突、椎間孔神經根變異限制工作導管進入時，經椎間孔入路摘除突出的髓核組織就非常困難，有可能損傷神經根。為了克服上述困難，Ruetten[3]采用經皮內鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)摘除突出的髓核組織，擴大了經皮內鏡的手術適應范圍。筆者采用PEID治療29例腰椎間盤突出癥患者，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月至2016年2月，采用PEID治療29例腰椎間盤突出癥患者，男19例，女10例，年齡37～83歲，平均55歲。所有患者均有不同程度腰痛及下肢放射性疼痛，部分患者有下肢麻木和不同程度肌力、感覺、腱反射減弱等神經根損害表現。病程1～36個月，平均12個月。常規行腰椎正側位、過伸過屈位X線片，腰椎間盤CT和腰椎MRI檢查，均為單節段腰椎間盤突出癥，其中L4～5間盤突出11例，L5S1間盤突出18例；側方型突出14例，旁中央型突出15例；突出型7例，脫出及游離型22例。

納入標準：a)以單側下肢放射性疼痛為主，腿痛重于腰痛。b)經保守治療2個月以上效果不佳或反復發作。c)少數急性腰椎間盤突出或脫出引起明顯神經功能受損或嚴重神經根性疼痛，盡早手術。d)影像學檢查資料與患者癥狀體征基本一致，突出物位于椎管內，以軟性突出為主，并將硬膜囊推向一側。e)腰椎正位片上測量棘突旁椎板間隙寬度(患側椎板間隙內外間距)和高度(患側椎板間隙上下間距)均在8.0 mm以上。排除標準：a)既往接受過經椎板間隙手術或介入治療者；b)合并腰椎管狹窄或側隱窩狹窄者；c)多節段腰椎間盤突出癥；d)合并腰椎不穩或腰椎滑脫者；e)突出物較多鈣化者；f)合并感染、腫瘤、骨折等病理狀態。

1.2 手術治療

1.2.1 術前檢查 a)拍攝腰椎正側位X線片，確定腰椎形態、髂嵴高度、變異情況。通過正位片測量椎板間隙寬度和高度，在PACS系統上參考呂國華等[4]的方法直接測量(寬度：內界為棘突基底部外緣線，外界為關節突內緣，取最大值；高度：上界為上位脊椎患側椎板下緣中點，下界為下位脊椎患側椎板上緣中點。見圖1)。b)拍攝腰椎過伸、過屈動態X線片，判定腰椎穩定性。c)腰椎CT和MRI檢查，以確定腰椎間盤突出部位和程度，是否伴有腰椎管狹窄和突出椎間盤鈣化。d)術前仔細查體并按量表進行評分，記錄腰痛及腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)。

1.2.2 手術方法 氣管插管全身麻醉后，將患者俯臥位，腹部懸空，調節手術床，使腰椎前凸減小，保證椎板間隙張開，以利于進入工作導管。用網格狀皮膚定位器通過C型臂正位透視定位椎間隙和椎板間隙，并在椎板間隙中央表面皮膚標記縱性手術切口。消毒鋪單后沿標記作一長約7 mm的縱行切口，切開深筋膜，置入鉛筆頭狀擴張器至黃韌帶表面，沿擴張器旋入工作導管。再次C型臂透視確定位置正確后，取出擴張器，放入脊柱內鏡。鏡下用髓核鉗清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織，雙頻射頻電極止血，顯露椎板間隙的黃韌帶，用藍鉗切除部分黃韌帶進入椎管，盡可能向外側切除黃韌帶，以顯露出神經根。用神經剝離器分離神經根，將工作導管推入椎管內，從神經根肩部進入斜口向內，旋轉工作導管將神經根向內側推移，可見椎間盤突出情況。用髓核鉗取出突出的椎間盤組織，雙頻射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環，嚴密止血，探查確認神經根、硬膜囊無受壓，取出工作導管及內鏡，縫合切口。如果突出髓核位于腋部，在將工作導管推至椎間盤之前，先于腋部取出脫出的部分髓核組織，然后再分離神經根，從神經根肩部推入工作導管。

圖1 椎板間隙寬度和高度測量方法

1.3 術后處理 術后6 h內絕對臥床，給予脫水劑、地塞米松、抗生素等處理，并監測患者生命體征。術后第1天在腰圍保護下下床活動，但術后7～10 d內以臥床休息為主，3個月內避免從事重體力勞動及減少彎腰持重物等活動。術后3個月復查腰椎MRI，術后6～9個月隨訪，記錄患者腰痛和腿痛VAS評分、ODI指數，使用改良MacNab評價療效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。對術前、術后腰痛、腿痛評分和ODI指數的比較進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組29例，28例順利完成手術，1例因術中進入椎管困難而改為開放手術，開放手術證實錯把棘間韌帶基部當成黃韌帶切開。28例手術時間60～120 min，平均96 min。隨訪時間6～9個月，平均8.3個月。所有患者腰腿痛癥狀及神經功能障礙均有不同程度的緩解，部分患者3個月復查腰椎MRI見手術部位神經根和硬膜囊壓迫解除，椎間盤后緣修復良好。術前患者腰痛VAS評分(4.50±1.59)分，腿痛VAS評分(8.07±1.18)分，ODI指數(65.43±15.15)%，術后6～9個月隨訪時腰痛VAS評分(0.79±0.69)分，腿痛VAS評分(0.93±0.72)分，ODI指數(9.64±6.09)%，差異均有顯著統計學意義(P=0.000)。按照改良MacNab評價標準進行療效評價，優19例，良8例，可1例，優良率94.6%。

本組無手術節段錯誤，無感染和椎間盤炎，無復發病例。并發神經根損傷1例，為L5S1椎間盤突出癥，S1神經根變異為2支，術中只將其中1支用工作導管旋向內側，外側1支當時未發現，用射頻止血對其誤傷，術后出現肢體麻木，9個月隨訪時踝跖屈力減弱，行走距離較遠時患肢有跛行，該例MacNab評價為可。術中硬膜損傷1例，鏡下見一約2.0 mm縱行破裂口，未特殊處置，正常完成手術，術后無腦脊液漏。術后有2例出現一過性麻木，第2天均消失，該2例均為L5S1間盤突出癥，考慮為工作導管擠壓牽拉神經根所致。

典型病例為一46歲女性患者，腰痛伴左下肢放射性疼痛2個月，診斷為L5S1椎間盤突出癥，側方脫出型。行經皮內鏡下左側椎板間入路L5S1椎間盤髓核摘除術。術后疼痛明顯緩解，9個月隨訪時腰痛VAS評分由術前6分降為1分，腿痛VAS評分由術前8分降為0分，MacNab評價為優，無并發癥。手術前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術前MRI示L5S1椎間盤髓核左側神經根腋部脫出

圖3 術后3個月復查MRI示脫出髓核徹底切除，神經根完全松解

3 討 論

3.1 PEID的適用范圍及優勢 目前經皮內鏡下腰椎間盤髓核摘除手術分為經椎間孔入路和經椎板間入路兩類技術[1]。經椎間孔入路手術是應用最多最廣泛的技術，適用于大多數腰椎間盤突出癥的治療，并能對某些側隱窩狹窄及椎間孔狹窄進行有效的減壓處理[5]，但經椎板間入路手術也有其適用范圍和優勢。在脫垂型、腋下型L5S1間盤突出癥，還有高髂嵴、L5橫突肥大翼化、椎間孔神經根變異限制工作通道進入時，經椎間孔入路手術摘除突出的髓核組織就非常困難，有可能損傷神經根。而經椎板間入路手術可以通過寬大的L5S1椎板間隙，很容易進入椎管，對突出及脫出髓核組織進行有效切除。椎管內巨大脫出及高度游離型椎間盤突出癥，經椎間孔入路手術有高達15.7%的失敗率[6]，經椎板間入路手術通過像操縱桿一樣移動內鏡的位置，直視下對椎管內脫出及游離的髓核組織給予摘除，并在不擴大纖維環破裂口的情況下對椎間隙內松動游離的髓核組織充分切除，保護未破損的纖維環，對防止復發有很大益處。隨著器械的改進和內鏡下磨鉆的應用，PEID的適用范圍更寬，可以擴展到L2～L5椎間隙[7]。L4～5以上節段椎板間隙逐漸變小，應用目前內鏡系統，通過單純切開黃韌帶的方法，工作導管很難進入椎管。但應用內鏡下磨鉆，可以在不破壞關節突關節完整性的情況下，通過切除上位椎板下緣骨質，擴大椎板間隙而完成手術。我們沒有內鏡下磨鉆，PEID主要應用于L5S1椎間盤突出癥以及一些椎板間隙較寬大的L4～5椎間盤突出癥的手術治療。術前需要測量術側椎板間隙的高度和寬度，我們使用的是SPINENDOS脊柱內鏡，其后路鏡工作導管外徑為8.0 mm，只要測量術側椎板間隙的高度和寬度在8.0 mm以上，工作導管均能順利進入椎管，完成手術。

經皮全脊柱內鏡下椎板間入路和經椎間孔入路可以取得與顯微鏡下腰椎間盤突出癥手術同樣的臨床效果，而對脊柱結構損傷更小。Choi等[8]最早提出PEID治療L5S1椎間盤突出癥，隨訪65例患者，優良率達90.8%。Ruetten等[3]同樣也獲得92%的優良率。李振宙等[7]采用PEID治療L2～5椎間盤突出癥，手術優良率達95%。本組患者經6～9個月短期隨訪，優良率達94.2%，療效較好原因是患者術前癥狀嚴重，病程較短，軟性脫出較多，術中直視下摘除較徹底，術后患者恢復快、滿意度高、評價好。

PEID可以對椎管內巨大或游離等復雜腰椎間盤脫出進行有效摘除，對小關節沒有任何破壞，不會引起醫源性不穩定；對黃韌帶的處理以切開代替切除，術畢黃韌帶自然閉合，可有效減少硬膜外瘢痕黏連的形成，已在一些作者翻修手術中所證實[3，7]。但與PETD相比較，還是要對黃韌帶有破壞，PETD更微創。因此，常規應為經椎間孔入路手術治療腰椎間盤突出癥，經椎板間入路手術可作為有益補充。

3.2 PEID手術技術及注意事項 我們在全麻下手術，患者體位采用俯臥位。全麻使患者完全無痛，利于術者操作；但局麻簡單易行，術中患者可以及時反饋情況，避免神經損傷，還可在術中讓患者咳嗽促使盤內殘留髓核組織溢出，及時摘除，減少復發[9]。俯臥體位可使外科醫生操作控制更精準；而側臥體位患側在上，硬膜囊可以下沉，增加工作空間。采用何種麻醉和體位要根據術者習慣和經驗來決定。

術前用網格狀皮膚定位器通過C型臂正位透視定位椎間隙和椎板間隙，取術側椎板間隙窗中央在皮膚上標記縱行7.0 mm手術切口，切開后旋入鉛筆頭樣擴張器至黃韌帶表面，置入工作導管，再次C型臂側位透視確認椎間隙正確，工作導管正好位于黃韌帶表面，取出擴張器，放入脊柱內鏡，在內鏡直視下進行手術。文獻上要求皮膚切口應位于目標椎板間窗偏內側或緊鄰棘突[1，10]，這樣工作導管垂直進入位于椎板間黃韌帶內側。偏向內側硬膜外腔較寬大，安全性高，但顯露神經根困難，還需向外廣泛切開黃韌帶；另外工作導管如果稍向內傾斜有可能切至棘間韌帶根部，本組有1例因為切口偏內及患者俯臥位有傾斜，脊柱內鏡而偏向中央切開了棘間韌帶的根部，手術時間達1 h還未能進入椎管，最后改為開放手術。我們認為手術切口以椎板間窗中央定位最好，垂直進入后直達黃韌帶，通過探查確認椎板上下緣和小關節內緣，再于黃韌帶中央偏外部位切開，向外側擴大切口進入椎管，很容易顯露走行神經根，對其方便保護和探查。

手術進入椎管有保留黃韌帶和切開黃韌帶兩種方法。Choi等[8]最早報道椎板間入路手術治療L5S1椎間盤突出癥，術中根據影像學資料確定穿刺路徑和工作區域(腋路或肩路)，手術操作全程依賴X線透視引導和患者的反饋進行穿刺，逐級擴張，最后將工作導管置入椎管內硬膜外腔，在置入過程中不能確保對椎管內神經組織的保護，所以出現硬膜撕裂、神經根損傷等并發癥，總并發癥發生率達20.9%。Ruetten等[3]和李振宙等[7]對Choi等的技術進行了改進，采用經皮完全內鏡監視下逐層切開黃韌帶方法進入椎管，置入工作導管，明顯提高了手術的安全性。我們也采用逐層切開黃韌帶方法進入椎管，較好的保護了硬膜囊和神經根。

手術進入椎管后摘除髓核組織的方法有腋路和肩路。李振宙等[7，11]根據椎間盤突出的部位選擇合適的椎管內工作區域和手術策略。對于椎間盤腋部突出，如果走行神經根在硬膜囊發出點位于椎間盤平面及以上，單純采用腋路，將內鏡和工作導管直接置入走行神經根腋部，摘除脫出髓核組織和椎間盤內松動的髓核組織；如果走行神經根發出點位于椎間盤平面以下，先采用腋路摘除脫出游離的髓核組織，然后將內鏡和工作導管移至神經根肩部，摘除椎間盤內松動的髓核組織，即腋路-肩路。對于腹型和肩型椎間盤突出，從神經根肩部手術更合適。我們也根據上述原則進行手術，但腋部突出，內鏡和工作導管不能輕易置于神經根腋部，主要擔心旋轉工作導管時損傷根袖部。先用神經剝離器探查分離脫出腋部的髓核組織，給予摘除，為神經根內移讓出空間，再把內鏡和工作導管置于神經根肩部，取出殘余及椎間隙內松動的髓核組織。

3.3 并發癥的防治 PEID并發癥的發生與手術技術、手術操作熟練程度密切相關。采用直接穿刺技術進入椎管，出現硬膜撕裂、神經根損傷、脫出物殘留、術中轉開放手術較多[8]。而采用逐層切開黃韌帶進入椎管技術，手術安全性得到提高[3]。與傳統開放手術相比較，PELD手術并發癥發生率并沒有增加，程度相對較輕[12]。與PETD相比較，兩者發生率差異無統計學意義[13]。本組發生神經根損傷1例，為早期病例，神經根變異為2支，對其認識不足，用射頻止血時將外側1支誤傷，最后隨訪踝跖屈力減弱，無嚴重后果。術中硬膜撕裂1例，分析因黏連旋轉工作導管時撕裂，裂口約2.0 mm，無需處置。術后出現一過性神經根支配區痛覺過敏及麻木2例，1～2 d均消失，考慮為神經根擠壓牽拉所致，也可能為手術解除神經根壓迫，疼痛緩解，而麻木緩解較慢原因。本組1例改開放手術，為黃韌帶定位不準確，手術時間延長而改開放。此例為早期病例，技術和經驗均不成熟，開展例數較多后定位就非常準確，手術時間也縮短。無節段錯誤、椎間隙感染、髓核殘留、根袖損傷等并發癥。因隨訪時間較短，無術后復發病例。

根據文獻和本組經驗，PEID手術并發癥最多為神經感覺異常、一過性麻木、硬膜撕裂，最嚴重為神經根損傷，這就要求術中進入椎管內摘除髓核環節，仔細辨認神經根和硬膜，對其適當保護，盡可能減少對其騷擾損害，可有效減少并發癥發生。

綜上所述，選擇好手術適應證，采用可靠熟練的手術技術，經皮內鏡椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥可取得良好的臨床效果。術中仔細辨認神經根和硬膜囊，對其適當保護，盡可能減少其損害，同時要徹底摘除脫入椎管內髓核組織，并對椎間隙內松動髓核組織切除，纖維環進行成形，是減少并發癥、保證手術效果的關鍵。

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作者簡介：佟智慧(1966- )，男，主任醫師，遼寧省撫順市中心醫院骨科，113006。

An Analysis of Clinical Outcomes of Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy for Lumbar Disc Herniation

Tong Zhihui，Fei Zhongcheng，Ge Maosuo，et al

(Department of Orthopaedics，the Central Hospital of Fushun，Fushun 113006，China)

Objective To investigate the surgical techniques and clinical effects of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Methods A total of 29 patients with lumbar disc herniation were treated by percutaneous endoscopic interlaminar discectomy from November 2014 to February 2016.There were 19 males and 10 females，whose average age was 55 years old.All cases had intracanalicular lumbar disc herniation，L4～5in 11cases，L5S1in 18.The Visual Analogue Scale(VAS)，Oswestry Disability Index(ODI) and modified MacNab criteria were used for the evaluation of clinical effects.Results The operation was completed successfully in 28 patients，1 patient was transfere to open operation.The mean operation time was 96 min.The 28 patients were followed up for 6～9 months(average 8.3 months)，low back and leg pain，sensory disturbance and muscle weakness were alleviated in different degrees after the operation.The VAS scores of low back pain and leg pain were (4.50±1.95) and (8.07±1.18) point preoperatively，(0.79±0.69) and (0.93±0.72) point at 6～9 months after the operation.The ODI scores were (65.43±15.15)% preoperatively and (9.64±6.09)% at 6～9 months after the operation.Statistically significant differences existed in the VAS scores of low back and leg pain and ODI scores preoperatively and at 6～9 months after the operation(P=0.000).The excellent and good rate was 94.6% in the latest follow up according to the modified MacNab criteria.Conclusion Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for lumbar disc herniation presents satisfactory short-term clinical outcomes due to reliable surgical technique and appropriate patients.The complications should be avoided during operation.

lumbar disc herniation；discectomy；endoscopy；interlaminar approach

楊依林(1991- )，男，研究生在讀，第二軍醫大學附屬長海醫院骨科，200433。

1008-5572(2017)03-0212-05

R681.5+3

B

2016-09-30

佟智慧，費中成，葛茂鎖，等.經皮內鏡椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥的臨床分析[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：212-216.