頸前路減壓融合術后相鄰節段異位骨化的危險因素分析

陳昆，劉愛剛，蔡惠民

(解放軍第180醫院骨一科，福建 泉州 362000)

頸前路減壓融合術后相鄰節段異位骨化的危險因素分析

陳昆，劉愛剛，蔡惠民

(解放軍第180醫院骨一科，福建 泉州 362000)

目的 討論不同手術方式對頸椎前路減壓融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)后相鄰節段異位骨化的影響，并討論頸椎前路減壓融合術后相鄰節段異位骨化的相關危險因素。方法 2009年6月至2013年8月我科采用零切跡頸前路減壓間融合固定術治療頸椎間盤突出癥51例，同時期采用常規ACDF鈦板結合Cage病例54例，記錄一般情況，對手術相關指標、功能評分、癥狀評分以及包括鋼板擺放位置在內的影像學指標進行記錄及分析，結合目前已有的多方研究意見，對鈦板結合cage及零切跡椎間融合術后相鄰節段異位骨化進行相關因素分析。結果 手術方式的選擇、高齡、女性、術中出血過多、癥狀改善率不佳、鈦板距離椎體邊緣過近、骨質疏松是ACDF術后相鄰節段異位骨化的危險因素。結論 使用Zero-P、抗骨質疏松治療、減少術中出血、選用合理長度的鈦板和合適的擺放位置可降低術后相鄰節段異位骨化的發生。

頸椎前路減壓融合術；Zero-P；相鄰節段；異位骨化；危險因素

自20世紀50年代起，頸椎前路減壓融合術(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)開始應用于頸椎間盤突出、頸椎椎體骨折等退行性及創傷性疾病的治療[1-2]，目前ACDF已經成為頸椎椎間盤退變引起的神經根型和脊髓型頸椎病的標準術式，經頸前路摘除椎間盤減壓的同時進行椎間融合，在臨床上取得顯著的療效[3]。

ACDF常規使用的鈦板結合cage進行融合及內固定，臨床上常見吞咽困難、相鄰節段退行性病變等并發癥[4-5]。自2008年零切跡頸椎前路椎間融合器(Zero-P)上市至今，以其明顯降低吞咽困難的發生率獲得了廣大骨科及脊柱外科醫師的青睞，臨床應用日趨廣泛，取得良好的近中期臨床療效[6]。目前臨床上對ACDF并發癥的研究主要集中在單因素分析[7-8]，缺乏更符合實際的多因素分析及危險因素分析，且對Zero-P術后并發癥的研究較不深入，尤其是術后較為常見的相鄰頸椎節段異位骨化缺乏系統的研究。本研究收集2009年6月至2013年12月間我科收治的頸椎間盤突出癥手術治療患者的相關資料，通過對手術相關指標、功能評分、癥狀評分以及包括鋼板擺放位置在內的影像學指標，結合目前已有的多方研究意見，對鈦板結合cage及零切跡椎間融合術后相鄰節段異位骨化進行相關因素分析。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的目的主要為回顧性分析鈦板+cage及Zero-P術后相鄰節段異位骨化發生的相關因素及獨立危險因素。本研究的納入標準：a)符合術前影像學診斷：術前頸椎MRI確認第3頸椎至第7頸椎間，頸椎間盤突出壓迫脊髓，且責任病灶為單個椎間盤，Nagata分級至少為2級；b)術前癥狀符合診斷：患者有明確的脊髓或神經根受壓導致的臨床癥狀，如上肢的麻木或疼痛、軀體相關感覺異常、行走不穩等，臨床癥狀與影像學檢查結果相一致，非急性椎間盤突出藥物及物理治療6周后效果不佳。排除標準：a)合并椎體骨折；b)排除頸椎間盤突出的其他椎管內占位導致的脊髓受壓；c)既往行任何術式的脊柱手術，含頸椎、胸椎及腰椎；d)合并顱內或神經病變導致的感覺及運動障礙，如脫髓鞘病等病變，排除頸髓出血、合并蛛網膜下腔出血等顱腦損傷、手術部位軟組織損傷嚴重等相關手術禁忌證；e)合并嚴重內科疾病不能耐受手術或者取消手術；f)術前X線檢查明確手術節段椎體及鄰近椎體已有相鄰節段骨化的。

本研究納入我科(地市級三甲醫院骨科)2009年6月至2013年8月間入院行ACDF的患者107例，術后隨訪3年。2例失訪均為務工人員返鄉后失訪，2例失訪病例未能完成隨訪予剔除，共完成隨訪105例，其中鈦板結合cage 54例，零切跡融合51例。本研究分析整理納入病例住院期間及術后3年的隨訪資料。

1.2 手術方法 所有手術均由同一專業組醫師在本院無菌手術室完成，麻醉方式均為氣靜復合全麻。患者采用仰臥位，以硅膠軟墊填塞頸肩及頭部兩側，頭頸部取中立位，適當過伸，有利于暴力術野及消毒，同時維持頸椎功能位。術前透視確定椎間隙，常規消毒鋪巾，暴露減壓椎間盤，記錄術中暴露節段，充分減壓，常規切除椎間盤及椎體后緣骨贅，刮除骨性終板。零切跡組：充分暴露及減壓后，采用頸前路零切跡頸前路椎間融合系統填塞自體髂骨及人工骨，置入假體，術中透視明確假體位于椎體正中，不超過上下節段椎體前緣。調整零切跡椎間融合器，2枚螺釘指向尾側，分別在上下椎體植入頸椎鎖定螺釘各2枚，螺釘長度不超過椎體中后交界后1/3。術中放置引流管，關閉切口。術后引流管固定2 d，常規使用頸托保護至少3個月。對照組：對照組采用鈦板結合cage，術中根據骨槽尺寸選擇合適cage，并使用切取的椎體松質骨進行填塞，cage置于骨槽中，縫合切口前放置引流管。術后引流管固定2 d，常規使用頸托保護至少3個月。

1.3 統計指標 一般情況及手術相關指標：一般資料包括患者性別、年齡和住院時間。術中詳細記錄手術節段、手術時間、術中出血量。相關指標的記錄與評估由兩名工作人員獨立記錄，術中出血量由兩名手術醫師分別評估，取兩者記錄數值的平均值為最后結果。

癥狀及功能評分：日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，包括運動、感覺及膀胱功能三部分，分別計算術前、隨訪1年、隨訪3年JOA評分及隨訪1年、隨訪3年癥狀改善優良率。癥狀改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。分級標準設定為：a)優秀：癥狀改善率大于75%；b)良好：癥狀改善率介于50%～74%；c)一般：癥狀改善率介于25%～49%；d)不佳：癥狀改善率小于25%。

吞咽困難：Bazaz吞咽困難分級[9-10]，a)吞咽液態及固態食物無困難者判定為無吞咽困難；b)極少有吞咽固態食物困難者判定為輕度吞咽困難；c)吞咽液態食物未曾出現或極少出現吞咽困難，吞咽特殊固態食物偶爾出現困難者，判定為中度吞咽困難；d)吞咽液態食物未曾出現或極少出現吞咽困難，經常有吞咽固態食物困難者，判定為重度吞咽困難。

影像學評估：術前、術后、隨訪3年隨訪拍攝頸椎正、側位及動力位X線片，用于評價相鄰節段異位骨橋形成程度及鈦板與椎體邊緣的距離(plate-to-dis distance，PDD)。術前判定是否有融合椎體及其上下位椎體骨贅生成。相鄰節段異位骨化分級標準為[11]：0級，相鄰節段之間無骨化；1級，相鄰節段骨化骨橋跨度小于50%；2級，骨橋橫跨大于50%；3級，相鄰節段骨橋連接(見圖1)。

鈦板與椎體邊緣的距離為鈦板距離上位或下位椎體邊緣的距離，頭側PDD為鈦板上端至融合間隙節段上位椎體上緣的距離，尾側PPD為鈦板下端至融合間隙節段下位椎體下緣間的距離(見圖2)。根據Park等人[12]的研究，將PPD分為兩級，A級為PPD小于5 mm，B級為PPD大于等于5 mm。

圖1 57歲男性患者術后3年隨訪頸椎側位片提示下位椎體退行性病變

圖2 51歲女性患者術后3年頸椎側位片測量頭側PDD

1.3.3 骨質疏松相關檢查 入院常規進行雙能量骨密度檢查，骨密度嚴重程度分級標準[13]：-1SD

2 結 果

2.1 ACDF術后相鄰節段異位骨化危險因素的Logistic單因素回歸分析 結合臨床經驗、相關文獻報道和單因素分析結果，本文選取相關因素為年齡、性別、手術出血量、手術方式、相鄰節段骨化同側端PDD、癥狀改善率、骨質疏松(見表1)，進行自變量為分類變量的Logistic多因素回歸分析。

2.2 ACDF術后相鄰節段異位骨化危險因素的Logistic多因素回歸分析 多因素logistic回歸分析：對上述單因素分析有統計學意義的變量及臨床和文獻中報道相關因素進行多因素logistic回歸分析，賦值如表2所示，分別進行ACDF術后3年相鄰節段骨化危險因素分析和鈦板結合cage術后3年相鄰節段異位骨化危險因素分析。ACDF(鈦板和Zero-P)術后3年相鄰節段骨化危險因素分析納入多因素分析的因素有年齡、性別、手術出血量、手術方式、癥狀改善率、骨質疏松；其中Zero-P因無鈦板內固定，尾端均認為PDD大于5 mm。

同時對鈦板結合椎間融合器術后3年相鄰節段骨化危險因素進行分析，納入多因素分析的因素有年齡、性別、手術出血量、手術方式、相鄰節段骨化同側端PDD、癥狀改善率、骨質疏松。

對ACDF患者3年隨訪數據的分析得出，手術方式的選擇、高齡、女性、術中出血過多、癥狀改善率不佳、骨質疏松是術后3年隨訪中相鄰節段異位骨化的危險因素；對鈦板結合cage組3年隨訪數據分析得出，鈦板距離椎體邊緣過近、高齡、女性、術中出血過多、癥狀改善率不佳、骨質疏松是術后3年隨訪中相鄰節段異位骨化的危險因素(見表2～3)。

3 討 論

3.1 手術損傷與ACDF術后相鄰節段異位骨化 術后相鄰節段異位骨化是ACDF常見的并發癥之一[12]，本研究結果表明，創傷更小的內固定裝置以及減少術中出血可以減少術后相鄰節段異位骨化的發生，降低相鄰節段骨化嚴重程度。

Yang等的研究[11]表明Zero-P能有效減少相鄰節段間異位骨化的發生，這與本研究結果一致。有研究表明[12]，Zero-P因減少了鈦板植入的過程，在一定程度上減少了軟組織損傷與激惹，吞咽困難和異位骨化的發生均低于傳統鈦板結合cage的術式。Yang等[14]對165例無鋼板固定單純行頸椎前路融合患者進行術后隨訪，認為術中減少對前縱韌帶的剝離和避免使用鋼板內固定可以降低相鄰節段退變的發生。本研究同時證明，術中出血量也與術后相鄰節段異位骨化的發生和嚴重程度相關。

表1 ACDF患者術后相鄰節段異位骨化危險因素的單因素分析

表2 ACDF術后3年相鄰節段異位骨化危險因素

表3 術后3年鈦板結合cage術后相鄰節段異位骨化危險因素

Zero-P和減少出血量都在一定程度上減少組織損傷和激惹，故內固定物的選擇上，應選擇更微創、損傷更小的較新型內固定物，這將有利于降低相鄰節段術后異位骨化的發生。

3.2 鈦板放置位置的選擇 本研究結果表明，頭側PDD過小對相鄰節段異位骨化的影響不顯著，尾側PDD與相鄰節段異位骨化的相關性明顯。相關研究[12]鋼板位置不佳與術后相鄰節段退行性病變關系密切，鈦板位置不佳主要表現為PDD小于5 mm。Eck等人[15]和Baba[16]等人認為鋼板的尺寸或位置不對容易導致鋼板周圍骨化。本研究認為鈦板尾端的椎體異位骨化與鈦板距離椎體邊緣過近有關，與目前相關研究一致；鈦板頭端椎體異位骨化與鈦板位置無關，這可能與本研究納入樣本數過少相關，在多因素分析中，無論是頭端還是尾端，PDD小于5 mm與術后相鄰節段異位骨化相關。

馬志兵等[17]認為鋼板位置不良導致相鄰節段骨化的機制可能是鋼板刺激椎體本身，導致椎體上緣或下緣骨吸收發生，若同時出現應力遮擋效益，引起骨吸收加重，椎體上緣(或下緣)坍塌，脊柱出現不穩現象，間接誘發相鄰節段反應性骨質增生，以增強脊柱穩定性。

為了減少鈦板對椎體的刺激，鈦板的選擇應控制合適的長度，同時距離椎體邊緣應控制在5mm以上。

3.3 吞咽困難 ACDF的臨床療效在既往的相關研究中得到確認[18]，臨床上常見的并發癥為吞咽困難[5]。臨床上常見吞咽困難與相鄰節段異位骨化同時發生，但未能明確吞咽困難與異位骨化的發生是否存在相關關系。研究表明[19-20]，吞咽困難的發生與術前軟組織厚度有關、內固定的選擇和手術范圍有關。而內固定的選擇與術后骨化的關系密切。

本文統計兩種不同術式下吞咽困難的發生率，零切跡組明顯低于對照組，但吞咽困難的發生與術后相鄰節段異位骨化并無明顯的關系。

Zero-P作為較新型的內固定物，較少的軟組織激惹使得Zero-P可以明顯降低術后吞咽困難的發生和嚴重程度，提高患者的生活質量。

3.4 癥狀改善與功能恢復 本研究表明，良好的功能改善和癥狀恢復有利于減少相鄰節段異位骨化的發生，并可減輕其嚴重程度。目前國內外對于癥狀改善和功能恢復與術后相鄰節段異位骨化的相關性研究較少。

結合本研究其他指標，筆者認為術后良好的功能恢復和癥狀改善，可在一定程度上增加患者的頸部活動，有助于恢復頸部的穩定性，減少相鄰節段代償性異位骨化；同時，良好的功能恢復可能來自于充分的減壓、合適的內固定和較小的局部損傷，這有利于減少局部炎癥因子的浸潤。

3.5 全身性非手術因素 骨質疏松[21](Osteoporosis)是常見的老年全身性疾病，患者骨質骨量減少，骨組織骨小梁退化。目前的有關研究[13，21-23]表明，骨質疏松與脊柱退行性病變關系密切。賀良等人的研究表明[24]，部分醫師對骨質疏松的認識仍不充分，未能重視抗骨質疏松的治療。本研究表明，估量異常術后出現相鄰節段異位骨化的可能性大于骨量正常患者，這與目前研究相一致。這可能與骨量異常患者術后椎體自然退變進程相關，伴有骨量異常患者再承受融合手術，可能加重退變的進展。

本研究認為，高齡及女性是術后相鄰節段骨化的危險因素，這可能與高齡頸椎自然退變及女性患者骨質退變相關。Mummaneni等[25]認為ACDF術后相鄰節段發生退變是隨時間增長的頸椎自然退變過程，Sugawara[26]等人認為，ACDF對相鄰節段的影響是加速相鄰節段原有的退變。

對相鄰節段異位骨化的研究集中于不同術式對相鄰節段異位骨化的影響，并未考慮自然退變，但兩組患者均存在自然退變，可認為兩組間自然退變影響一致，但仍有待進一步深入研究。不同手術方式對頸椎退行性病變的研究仍有待深入，目前研究關注于近期療效[27]，缺乏中遠期療效評估。

綜上所述，我們認為，使用Zero-P、抗骨質疏松治療、減少術中出血、選用合理長度的鈦板和合適的擺放位置可降低術后相鄰節段異位骨化的發生。

本研究病例數目較少，隨訪周期僅為3年，且缺乏術前和隨訪周期內骨密度變化等相關指標，對全身性頸椎退行性病變因素研究不夠深入，有待今后的研究更加完善。

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Risk Factors for Adjacent-level Ossification after Aterior Cervical Decompression and Fusion

Chen Kun，Liu Aigang，Cai Huimin

(Department of Orthopedics，180 Hospital of PLA，Quanzhou 362000，China)

Objective To analyze the risk factors for adjacent-level ossificationskin after anterior cervical decompression and fusion.Methods The clinical data of 105 patients with cervical intervertebral disc herniation who underwent anterior cervical discectomy and fusion(ACDF) by Zero-P implant(n=51) or traditional titanium plate with cage(n=54) between June 2009 and August 2013 were retrospectively analyzed.The Bazaz dysphagia grading、the Neck Disability Index(NDI) 、Japanese Orthopaedic Association (JOA) scoring、ameliorative rate of symptom in both groups were measured and compared.The radiographs of the cervical spine were made to assess plate-to-dis distance and adjacent-level ossification development.Results Surgical method，age，gender，blood loss，ameliorative rate of symptom，plate-to-dis distance and Osteoporosis were risk factors of calcaneal incision complications.Conclusion It is helpful for avoiding adjacent-level ossification after nterior cervical decompression and fusion by using Zero-P，anti-osteoporosis treatment before operation，reducing blood loss，suitable plate and find-out the suitable position for the plate.

anterior cervical decompression and fusion；Zero-P；adjacent-level；ossification；risk factors

楊毅(1990- )，男，醫師，四川大學華西醫院骨科，610041。

1008-5572(2017)03-0198-06

泉州市科技局社會發展計劃重點項目(2013Z117)；石獅市科技計劃項目(2013SK11)

R681.5+5

B

2016-10-08

陳昆，劉愛剛，蔡惠民.頸前路減壓融合術后相鄰節段異位骨化的危險因素分析[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：198-202；216.