頸椎間盤置換聯合頸前路融合手術治療三節段頸椎病的臨床療效分析

楊毅，曾俊峰，劉浩*，洪瑛，龔全，馬立泰，王貝宇，丁琛，鄧宇驍

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院手術麻醉中心，四川 成都 610041)

臨床論著

頸椎間盤置換聯合頸前路融合手術治療三節段頸椎病的臨床療效分析

楊毅1，曾俊峰1，劉浩1*，洪瑛2，龔全1，馬立泰1，王貝宇1，丁琛1，鄧宇驍1

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院手術麻醉中心，四川 成都 610041)

目的 初步評估Prestige LP人工椎間盤置換聯合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合治療三節段頸椎病的安全性和有效性。方法 回顧分析2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎間盤置換聯合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節段頸椎病患者的臨床和影像學資料，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)脊髓功能評分及頸椎殘障功能指數(neck disability index，NDI)評估患者術后臨床療效；行頸椎X線正側位、過伸過屈位、左右側偏位和CT三維重建檢查觀察患者術后假體的位置和穩定性、置換節段活動度和異位骨化情況、融合節段植骨融合情況。結果 共納入患者24例，9例患者行單節段置換+雙節段融合術，其余15例行雙節段置換+單節段融合術，共植入39枚Prestige LP人工椎間盤假體和33枚Zero-P零切跡椎間融合固定器。患者VAS評分、JOA評分和NDI指數在術后歷次隨訪較術前均有明顯改善(P<0.05)，置換節段活動度較術前無明顯差異(P>0.05)，頸椎整體活動度較術前有明顯下降(P<0.05)。結論 Prestige LP人工椎間盤置換聯合零切跡椎間融合固定器Zero-P植骨融合的三節段Hybrid手術是一種安全的可以選擇的治療多節段頸椎病的手術方式，可以有效緩解患者臨床癥狀，最大限度保留患者頸椎節段活動度，降低植骨不融合風險和鄰近節段椎間盤的應力。

雜交手術；椎間盤置換術；頸椎前路減壓融合術；頸椎病

頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(anterior cervical disoctomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病的一種經典手術方式，頸椎間盤置換術(cervical disc replacement，CDR)作為一種新的可選擇的手術方式，具有保留頸椎手術節段活動度、減輕鄰近節段椎間盤應力、早期進行頸椎功能鍛煉、避免植骨不融合等特點[1-4]。然而對多節段頸椎病而言，其每個病變節段的病變類型和退變程度不同，往往不是每個節段都適合于間盤置換。對此，劉浩等[5]于2006年在國內外首次報道了一種聯合椎間盤置換和融合兩種手術方式的治療多節段頸椎病的雜交手術(hybrid surgery，HS)。此后，國內外陸續報道了多篇雜交手術的臨床應用研究，不僅臨床療效好，融合節段得到融合，且置換節段活動功能也得到了保留[6-9]。以往的雜交手術報道多集中在雙節段ACDF+CDR或多節段頸椎椎體次全切除術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)+CDR，盡管生物力學研究已經顯示出ACDF聯合CDR治療三節段頸椎病的優勢[10]，但此種手術方式還缺乏臨床研究驗證其安全性和有效性。因此，本研究回顧分析了2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎間盤置換聯合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節段頸椎病患者的臨床和影像學資料，以初步評估此種手術方式的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 回顧性分析2012年9月到2015年4月在我院行Prestige LP人工椎間盤置換聯合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節段頸椎病患者，其納入和排除標準如下：

納入標準包括：臨床癥狀體征和影像學檢查結果一致，診斷明確的3節段神經根型頸椎病或脊髓型頸椎病，采取藥物、物理治療等保守治療6個月以上無效；C3到C7手術節段；置換節段采用Prestige LP人工椎間盤；置換節段椎間盤滿足公認的椎間盤置換手術適應證[11]；融合節段間隙適合行ACDF手術[12]；融合節段采用Zero-P零切跡椎間融合固定器；隨訪資料完整且隨訪時間大于18個月。

排除標準包括：融合節段采用頸椎前路鋼板；置換節段采用非Prestige LP假體；采用ACCF聯合椎間盤置換的三節段Hybrid手術患者；患有嚴重骨質疏松、頸椎畸形、類風濕性關節炎、強直性脊椎炎等疾病。

1.2 手術方式 患者全麻后取仰臥位，肢體與手術床長軸一致，頸部呈生理前凸中立位，頭部墊圓枕固定，雙肩及頭部用膠帶固定。采用術中定位薄膜輔助定位確認手術切口，行標準的右側Smith-Robinson頸前入路暴露頸椎前部。再次透視確認目標間盤，用尖刀和刮匙切除椎間盤。置換節段用圓形磨鉆去除椎體前緣骨贅，椎間隙撐開，切除后縱韌帶及周圍骨贅，適當打磨上位椎體前下緣，處理好終板。融合節段采用圓形磨鉆去除椎體前緣骨贅，椎間隙撐開，切除后縱韌帶及周圍骨贅，用刮匙處理軟骨終板直至點狀出血為止，視術中實際情況決定是否行椎間孔減壓。完成3個目標節段徹底減壓和終板處理后，使用Prestige LP專用試模透視下確定合適高度和前后徑的假體，鉆孔及開槽后徹底沖洗椎間隙，植入適合規格的Prestige LP人工椎間盤假體。完成所有的椎間盤假體植入后，在融合節段使用Zero-P專用試模確定合適高度的假體，透視確認后，植入填充人工骨的合適大小的Zero-P零切跡椎間融合固定器，再次確認位置后擰入4枚螺釘。再次透視確認假體位置和頸椎曲度后，沖洗傷口、止血，放置血漿引流管，逐層縫合切口。術后24 h內拔出引流管，常規使用激素和抑酸劑3 d，術后2～3 d后在頸托保護下開始頸椎功能鍛煉。

1.3 臨床療效及影像學評估 分別于術前、術后1周、術后3個月、6個月、12個月及末次隨訪時采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)脊髓功能評分及頸椎殘障功能指數(neck disability index，NDI)評估患者術后臨床療效；采用Bazaz吞咽功能評分系統對患者術后吞咽情況進行評分[13]。在術后1周、術后3個月、6個月、12個月及末次隨訪時行頸椎正側位、過伸過屈位、左右側偏位X線檢查，在術后3個月、6個月、12個月行頸椎CT三維重建檢查。通過影像學檢查觀察患者術后假體的位置和穩定性、置換節段活動度和異位骨化情況、融合節段植骨融合情況。活動度測量包含置換節段活動度和頸椎整體活動度測量，異位骨化情況評定采用McAfee異位骨化分級方法，植骨融合標準采用過伸過屈位X線片椎間活動度小于3°或CT三維重建上觀察到連續的骨小梁生長通過。

2 結 果

共納入行Prestige LP人工椎間盤置換聯合零切跡椎間融合固定器Zero-P植骨融合的三節段頸椎病患者24例，其中男性患者9例，女性患者15例，平均年齡48.25歲(39～61歲)，平均隨訪時間為30.25個月(18～48個月)。24例患者中有9例患者行單節段置換+雙節段融合術，其余15例行雙節段置換+單節段融合術，共植入39枚Prestige LP人工椎間盤假體和33枚Zero-P零切跡椎間融合固定器。平均住院時間為13 d(7～25 d)，平均手術時間為167 min(140～200 min)，平均出血量為140 mL(50～400 mL)。

24例患者中有17例患者在術后6個月達到骨性融合，觀察到連續性骨小梁生長通過；有6例患者在術后12個月達到骨性融合，觀察到連續性骨小梁生長通過；有1例患者在術后12個月仍未觀察到連續性骨小梁生長通過，但在頸椎功能位X線片上未觀察到節段不穩，采取繼續觀察保守治療，在術后18個月達到骨性融合。所有置換節段假體都不同程度地保留了手術節段活動度，無假體移位、過度活動等并發癥。根據McAfee異位骨化分級方法，有7例患者在末次隨訪時被評為Ⅰ級異位骨化，4例患者在末次隨訪時被評為Ⅱ級異位骨化，無Ⅲ級和Ⅳ級異位骨化。在24例患者中有13例患者在術后出現輕度吞咽困難，1例患者出現中度吞咽困難，均在術后3～6個月以后得到緩解。24例患者VAS評分、JOA評分和NDI指數在術后歷次隨訪較術前均明顯改善(P<0.05)，置換節段活動度較術前無統計學差異(P>0.05)，頸椎整體活動度較術前明顯下降(P<0.05)，見表1。

典型病例為一52歲女性患者，因“頸部不適3年、左上肢疼痛9個月”入院，術前影像學資料示患者頸椎退變、生理曲度改變，多個椎間盤明顯突出，行C4～5融合聯合C5～6、C6～7椎間盤置換雜交手術，術后患者頸部不適和左上肢疼痛癥狀明顯好轉。手術前后影像學資料見圖1～3。

表1 患者臨床療效指標和頸椎活動度術前與末次隨訪比較±s)

3 討 論

ACDF作為治療頸椎病的一種經典手術方式，其臨床療效和安全性已經得到長期隨訪驗證。但ACDF也存在一定的不足，如鄰近節段應力增加，手術節段活動度丟失，植骨不融合，髂骨取骨區并發癥等。隨著手術節段數的增加，ACDF的植骨融合率降低，而頸椎節段活動度丟失則更加嚴重。三節段或四節段ACDF術后植骨融合率、頸椎活動度丟失和鄰近節段應力增加一直是脊柱外科醫生不得不面對的難題。三節段頸椎病患者每個病變節段的病變類型和退變程度不同，部分節段可能仍適合行椎間盤置換手術，Hybrid手術將置換和融合聯合，能減少融合的節段數，從而降低植骨不融合的風險，更大程度地保留頸椎活動度，減少鄰近節段椎間盤應力。Hybrid手術自從2006年ACDF聯合CDR的Hybrid手術報道以后，最近10年國內外也有眾多研究者相繼報道了這一術式，根據文獻檢索發現，融合節段有ACDF(包括鋼板+cage、零切跡椎間融合固定器)和ACCF，置換節段主要有Bryan人工頸椎間盤置換、PrestigeLP人工椎間盤置換等，研究方向主要集中在雙節段Hybrid手術研究方面。

圖1 術前X線片顯示患者頸椎退變、生理曲度改變，活動度尚可

圖2 術前磁共振像顯示患者多個椎間盤明顯突出

圖3 術后12個月側位X線片和CT三維重建圖像顯示置換節段后方異位骨化突入椎間隙，但未連續，過伸過曲位X線片示置換節段活動度良好，異位骨化評為Ⅱ級

Hey等[14]回顧性分析了7例(4例雙節段，3例三節段)行ACDF+CDR的Hybrid手術病例并認為Hybrid手術同ACDF或CDR手術安全性和可操作性無明顯差異，但Hybrid手術能縮短患者住院時間和工作延誤時間。Shin等[15-16]比較了20例雙節段Hybrid手術患者和20例雙節段ACDF患者的臨床療效并且認為Hybrid手術在NDI、頸部疼痛、C2～7節段活動度等方面優于雙節段ACDF。Kang等[17]比較了12例三節段Hybrid(ACDF+CDR)手術患者和12例三節段ACDF患者并且認為三節段Hybrid手術是一種安全、有效、可選擇并且能保留頸椎活動度的手術方式。綜上所述，目前關于Hybrid手術的研究主要集中在雙節段手術且樣本量小，三節段Hybrid手術的研究主要還集中在生物力學等基礎方面的研究[18]，三節段Hybrid手術的安全性和臨床療效仍有待臨床研究論證。

本研究通過對我院24例行Prestige LP人工椎間盤置換聯合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節段Hybrid手術患者的臨床和影像資料進行分析，結果顯示Prestige LP椎間盤置換聯合Zero-P植入融合的三節段Hybrid手術是一種安全的、可以選擇的手術方式，可以有效緩解患者臨床癥狀，最大限度保留患者頸椎節段活動度，降低植骨不融合風險和鄰近節段椎間盤的應力。但仍有以下幾點值得思考：a)Scholz等[19]進行生物力學研究報道，隨著固定節段的增加，無論是鋼板還是零切跡椎間融合固定器的固定強度均降低，且零切跡椎間融合固定器的固定強度不如傳統的頸椎前路鋼板固定。理論上鄰近節段的置換可能會影響融合節段的力學分布，加之術后早期的頸椎活動鍛煉可能影響三節段Hybrid手術融合節段的融合。本組病例融合節段采用Zero-P填充人工骨，在術后12～18個月均達到骨性融合，未發生螺釘松動和假體移位，初步顯示了Zero-P填充人工骨在三節段Hybrid手術中的安全性和有效性；b)鄰近置換節段多個椎間隙的融合，可能會增加置換節段椎間盤的應力，從而對人工椎間盤假體的穩定性、耐磨性要求更高，應注意避免人工椎間盤過度活動、移位等并發癥，但本次研究未發現有置換節段椎間盤過度活動、移位等并發癥。不可否認，頸椎前路椎間盤切除融合術仍然是治療頸椎病經典、有效的手術方式，雜交手術尤其是三節段的雜交手術的安全性和有效性仍具有很大的爭議性。人工椎間盤假體難以完全模仿人體正常的頸椎間盤生理和力學特性，且目前的大部分椎間盤假體的設計理念是單節段椎間盤置換，用于雜交手術后其生物力學特性可能改變，耐磨性和穩定性未知，并且可能存在過度活動、假體移位的風險，仍有待于大樣本研究進一步論證。

10余年來華西醫院骨科累計行頸椎間盤置換聯合融合的Hybrid手術達250余例，我們對三節段Hybrid手術有以下幾點經驗分享：a)嚴格把握手術適應證，三節段Hybrid手術由于其生物力學特性，對置換節段手術適應證把握應該更嚴，節段不穩是置換的絕對禁忌，中度以上退變節段(如椎間隙狹窄程度大于50%、有明顯的骨贅形成、突出椎間盤鈣化等)也不適宜行椎間盤置換；b)在手術操作過程中，我們推薦先完成所有節段的椎間盤切除減壓，再行置換節段人工椎間盤假體植入，最后行融合節段的融合操作；c)對于融合節段，我們推薦采用零切跡椎間融合固定器以降低術后吞咽困難發生率，避免鋼板對鄰近節段椎間盤的激惹；d)術中減壓完成后徹底反復沖洗，徹底止血，以降低術后異位骨化的風險；e)患者在術后前2周在頸托的保護下進行頸椎功能鍛煉，2周到3個月中應避免過度活動以促進融合節段的融合，3個月后應繼續加強頸椎功能鍛煉，增加置換節段的活動度、頸椎整體活動度和頸部肌肉力量。

綜上所述，Prestige LP人工椎間盤置換聯合Zero-P零切跡椎間融合固定器植骨融合的三節段Hybrid手術是一種安全的、可以選擇的治療多節段頸椎病的手術方式，可以有效緩解患者臨床癥狀，最大限度保留患者頸椎節段活動度，降低植骨不融合風險和鄰近節段椎間盤的應力。

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Clinical Results of Hybrid Surgery of Cervical Disc Replacement Combined with Fusion in Treating Three-level Cervical Spondylosis

Yang Yi，Zeng Junfeng，Liu Hao，et al

(Department of Orthopedics，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the effectiveness and safety of Prestige LP cervical disc replacement combined with Zero-Profile implant system interbody fusion intreating three-level cervical spondylosis.Methods Patients who underwent three-level hybrid surgery using Prestige LP and Zero-P between September 2012 and April 2015 were retrospectively analyzed，clinical and radiologic data were collected.The visual analogue score (VAS)，Japan Orthopedic Association (JOA) score and neck disability index (NDI) were used to evaluate the clinical effect after surgery；cervical X-Rays and three-dimensional reconstruction CT scan were used to assess the postoperative prosthesis position and stability，the replacement segment activity and heterotopic ossification，and fusion rate in fusion segments.Results 24 cases were included in this study，9 patients underwent single level disc replacement+two-level interbody fusion，15 patietns underwent double-level disc replacement+single level interbodyfusion.39 Prestige LP artificial disc prosthesis and 33 Zero-P zero profile impalnts were impalnted at last.The VAS score，JOA score and NDI index at the final follow-up were significantly improved compared with that pre operation (P<0.05)，no significant difference was found concerning the replacement segment range of motion between the final follow-up and preoperative (P>0.05)，the overall cervical range of motion decreased significantlycompared with preoperative (P<0.05).Conclusion Hybrid surgery of Prestige LP cervical disc replacement combined with Zero-Profile interbody fusion may be a safe and effective option for the treatment of three-level cervical spondylosis.It can effectively relief the clinical symptoms，maintain cervical segmental range of motion，reduce therisk of nonfusionand decrease the adjacent segmental intervertebral disc stress.

hybrid surgery；cervical disc replacement；anterior cervical discectomy and fusion；cervical spondylosis

1008-5572(2017)03-0193-05

R681.5+5

B

2016-10-08

*本文通訊作者：劉浩

楊毅，曾俊峰，劉浩，等.頸椎間盤置換聯合頸前路融合手術治療三節段頸椎病的臨床療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(2)：193-197.