卵巢過度刺激綜合征清宮后持續妊娠至分娩一例

王爽，包洪初

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院，煙臺 264000)

·病例報告·

卵巢過度刺激綜合征清宮后持續妊娠至分娩一例

王爽*，包洪初

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院，煙臺 264000)

分析1例重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)患者清宮后的臨床表現、對癥治療方法及妊娠結局。提示發生卵巢過度刺激應根據不同的臨床表現制定個體化治療方案。

卵巢過度刺激綜合征； 妊娠； 來曲唑； 米非司酮

患者，女，29歲，因“促排卵后25 d，腹脹、少尿10 d，加重1 d”于2016年7月8日轉至我院?；颊咂剿卦陆浵“l，5～6 d/2～3個月，既往陰道超聲檢測卵巢多囊樣改變。因“原發不孕、多囊卵巢綜合征”于25 d前在外院行人絕經期促性腺激素(HMG)促排卵治療，18 d前肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U。10 d前出現腹脹，伴惡心、嘔吐、少尿，腹脹逐漸加重，5 d前于外院住院治療，給予“補液、利尿”對癥處理。3 d前行腹腔穿刺放液一次，約穿刺出1 500 ml腹水。1 d前(排卵后17 d)查血HCG 10.98 U/L，行清宮術。術后腹脹難以耐受，伴心慌、胸悶急診轉至我院。入院查體：患者表情淡漠，意識欠清，呼之可回應。心率103次/min，呼吸25次/min，血壓130/90 mmHg。腹部張力大，移動性濁音陽性，輕壓痛，無反跳痛。陰道流血近月經量，鮮紅色。腹部超聲檢查：子宮內膜0.4 cm，右側卵巢13.2 cm×10.2 cm×8.8 cm，內見14個無回聲囊腫，大的6.7 cm×6.2 cm，左側卵巢10.9 cm×10.0 cm×9.7 cm，內見12個無回聲囊腫，大的6.6 cm×6.0 cm。盆腔積液4.7 cm，肝腎隱窩8.1 cm，脾腎隱窩8.4 cm液性暗區。胸腔超聲：雙側胸腔積液伴肺不張，右側6.1 cm×8.0 cm，左側6.4 cm×6.1 cm。紅細胞壓積45.2%，白細胞18.63×109/L，纖維蛋白原4.22 g/L，D-二聚體1.9 mg/L，白蛋白22 g/L。診斷：卵巢過度刺激綜合征(OHSS)重度。

入院后：(1)立即補液，開通兩條靜脈通路，一路快速補充晶體液，并輸注白蛋白(30 g/d)擴容；(2)腹腔穿刺持續引流，根據腹脹程度及尿量間斷開放；(3)皮下注射低分子肝素鈉(齊征，山東齊魯制藥)5 000 U/d預防靜脈血栓；(4)口服來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞醫藥)5 mg/d降低體內E2水平；(5)指導患者飲食，記錄24 h出入量。1周后患者腹脹情況逐漸好轉，但少尿情況改善不明顯。每日尿量約500 ml?？紤]增大的卵巢壓迫腎血管導致腎前性少尿，給予經陰道雙側卵巢囊腫穿刺，穿刺出3 000 ml液體。之后患者腹脹、少尿情況明顯改善。復查血HCG逐漸升高，患者已清宮，不排除異位妊娠可能，給予口服米非司酮(北京紫竹藥業)50 mg/d治療。期間復查血E2、孕酮持續下降，但HCG逐漸升高。至7月26日(排卵后37 d)，患者病情明顯好轉，復查陰道超聲，宮內見孕囊1.3 cm×0.9 cm，可見卵黃囊?；颊咭笸Ｋ?，繼續妊娠。出院后定期產科檢查，2016年9月13日(妊娠12+5周)測NT 1.5 mm，之后檢查唐氏篩查、三維超聲均正常，于2017年3月26日(妊娠41+1周)經陰道分娩一女嬰，出生體重3 700 g，1 min和5 min Apgar評分均為10分，健康、無出生缺陷，產后1個月隨訪，母乳喂養，未見異常。

討論 OHSS是促排卵治療的一種常見并發癥，屬于醫源性疾病，自然妊娠發生OHSS較少見。OHSS的病理生理包括兩個方面：一是卵巢囊性增大，散在眾多的黃體囊腫；二是體液急劇轉移，表現為血液濃縮，低蛋白血癥、少尿、高凝狀態、胸腹水等，情況嚴重者危及生命[1-2]。對于OHSS，預防重于治療[3]。該患者年輕，本身偏瘦，且患多囊卵巢綜合征，這些都是發生OHSS的高危因素[4]。在外院促排卵治療可能不規范，臨床工作中，如果誘導排卵時有>3枚優勢卵泡(卵泡直徑≥14 mm)建議取消該周期，同時嚴格避孕或改行IVF-ET助孕[5]。該患者沒有終止促排卵，反而肌肉注射HCG誘發排卵，極大地誘發了重度OHSS的發生。

OHSS患者因體內過高的雌激素誘發血管活性物質如血管內皮生長因子(VEGF)生成，導致毛細血管通透性增加，維持循環系統膠體滲透壓的大分子物質白蛋白漏出，加劇血管內液體向第三間隙轉移[6]。治療過程需要大量補液、補充電解質，糾正低血容量及酸堿平衡紊亂，補充膠體液，提高血漿滲透壓。總原則是晶體液快速滴注，膠體液適當維持，利尿劑慎用[7]。至于膠體液中的白蛋白和羥乙基淀粉應首選白蛋白輸注，因為，該患者低蛋白血癥，白蛋白22 g/L；羥乙基淀粉應用于等滲性失液效果尚可，對于OHSS這種主要是蛋白丟失的患者效果欠佳。且2013年10月歐洲藥物管理局認為羥乙基淀粉增加腎臟損傷發生率，使用時需要權衡利弊[8]。

患者腹腔穿刺后腹脹緩解，但仍少尿，考慮增大的卵巢壓迫腎臟血管所致。卵巢囊腫穿刺亦可以減少卵巢組織產生的與OHSS發生相關的細胞因子和炎性介質如E2、VEGF、白細胞介素、前列腺素等[9]，達到事半功倍的效果。

來曲唑是第3代芳香化酶抑制劑，抑制雄激素向雌激素的轉化，降低體內雌激素的產生。何巧花等[10]研究發現，對于OHSS高危需行全胚胎冷凍的患者，取卵后口服來曲唑(5 mg/d)可降低患者血清E2和VEGF水平，降低OHSS發生率。而王雅琴等[11]研究認為來曲唑干預后雖雌激素明顯下降，但重度OHSS的發生率無明顯下降。VEGF是OHSS的重要調節因子，因該患者在我院此次治療中沒有檢測VEGF，結果有待進一步驗證。

該患者在轉入我院前已行清宮術，考慮宮內妊娠的可能性極小，遂給予米非司酮治療。米非司酮可以干擾蛻膜細胞的新陳代謝使其退化，還可直接作用于蛻膜中的膠原纖維、毛細血管等結構，通過影響胚胎的營養供給而發揮作用[12]。常規藥物流產是米非司酮和米索前列醇序貫治療，藥物流產失敗后常規采用人工流產補救[13]。但是有藥物流產失敗后卻堅持繼續妊娠的報道，Bos-Thompson等[14]曾報道1例婦女妊娠早期服用米非司酮及米索前列醇藥物流產失敗后繼續妊娠，新生兒患Moebius綜合征的事件，考慮與米索前列醇影響子宮動脈血供有關。Bernard等[15]調查了109例早期妊娠期間服用米非司酮行藥物流產失敗后繼續妊娠的婦女，其較正常人群發生不良妊娠的幾率略微升高，并沒有統計學意義，考慮米非司酮對妊娠的影響存在劑量效應關系。本例患者出院時復查孕酮仍大于30 ng/ml(95.1 nmol/L)，孕酮仍處于較高的狀態，也證實了這一理論。但隨著研究的深入，米非司酮抗早孕的機制愈加復雜，臨床處理時需與患者及家屬充分溝通病情后才可選擇繼續妊娠?？傊瑢τ贠HSS患者，把握總體原則后個體化治療很關鍵。每隔1～2 d復查血常規及生化系列，針對腹脹、少尿情況，要分辨是腹水的原因還是增大的卵巢壓迫。雖然本例患者成功分娩1名健康嬰兒，但對于“來曲唑”、“米非司酮”的潛在影響仍需謹慎。

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[編輯：肖曉輝]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.022

2017-05-25；

2017-07-18

王爽，女，黑龍江人，碩士，生殖醫學專業.(*

，Email：ws861018@yeah.net)