植骨在手術治療跟骨關節(jié)內骨折的應用

高健，陳斌，孫海鈺

(山西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

植骨在手術治療跟骨關節(jié)內骨折的應用

高健，陳斌，孫海鈺*

(山西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

1 跟骨骨折的發(fā)生、損傷機制

跟骨骨折約占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，且75%涉及關節(jié)面[1]。由于跟骨的解剖及形態(tài)結構特殊，骨折常累及跟距關節(jié)，可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，預后較差，嚴重影響患者的工作和生活。有調查顯示，40%～85%的患者在9個月之內可以回歸正常生活，但是仍有將近20%的患者在1年之內無法正常生活，跟骨關節(jié)內骨折可引起較高的致殘率[2]。跟骨骨折的致傷機制多為高處墜落傷或車禍所致軸向負荷，跟骨為松質骨，其骨小梁在跟骨體部形成一個骨小梁少而骨髓多的三角形空間，稱之為中立三角區(qū)，中立三角區(qū)與上方跟骨溝堅硬的骨皮質構成了上硬下軟的結構，軸向暴力會導致此區(qū)塌陷、骨折，患者出現(xiàn)跟骨骨折以后，跟距后關節(jié)面外側的移位部分被垂直壓入跟骨體部較疏松的中央三角區(qū)，導致了B?hler角的減小或消失[3]、Gissane角的增大、足跟寬度的增加、原有高度的喪失以及大量的關節(jié)面移位[1]，而在手術恢復跟骨的結構形態(tài)后也往往會遺留跟骨體部的骨質缺損。

2 跟骨關節(jié)內骨折的分型及治療

Sanders分型是目前臨床上最常用的分型。Sanders于1993年提出，基于Soeur和Remy將跟骨縱向分為三柱的理論基礎，將跟骨骨折分為四型，應用較為簡單，對跟骨骨折的預后判斷和手術方法等都有較好的指導意義。Sanders分型關注的重點在于跟距后關節(jié)面的骨折情況，而后關節(jié)面的復位和固定也是手術治療的重點。由于跟骨特殊的解剖結構以及其在功能行走及活動中的重要作用，且患者多為男性青年，治療要求也較高。目前對于有移位的跟骨關節(jié)內骨折，多主張行手術切開復位內固定治療[4]，目的是恢復B?hler角及Gissane角，使關節(jié)面獲得解剖復位，保持其平整性，矯正跟骨的長度、高度、寬度，保持正常的足弓，最大程度的恢復跟骨原有的解剖形態(tài)及功能，允許患者早期進行功能鍛煉及負重，最大程度的減少術后疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。切開復位內固定治療是目前臨床上最常用的手術方法，而對于術中關節(jié)面復位后遺留的骨缺損，是否需要植骨仍存在爭議。

3 植骨的起源及分類

自從1928年Lenormant首次報道關于通過骨移植來填充復位后遺留骨缺損的病例后，該方法就一直很流行。目前臨床上常用的骨材料包括自體骨、同種異體骨、人工骨等[5]，均各有利弊，在臨床的的應用效果也不同。自體骨可分為血管化和非血管化，目前跟骨關節(jié)內骨折填充的自體骨大多取自患者自身髂骨，屬于非血管化移植，其操作相對簡單，取材方便，不會發(fā)生免疫排斥，并且具備自身骨質所特有的骨誘活性導和骨傳導潛能，能最大程度的刺激成骨細胞，促進新骨的產生，而且能對塌陷的關節(jié)面提供力學支撐，保證其機械強度，所以臨床上被廣泛應用，被認為是骨移植選擇的金標準[6]。同種異體骨在解剖形態(tài)及組織結構方面與宿主相同，由于其成骨細胞已無活性，不具有成骨能力，因此主要用于填充骨缺損，固定和支撐關節(jié)面等方面，靠骨傳導及骨誘導作用成骨，并最終被爬行替代，是目前骨科最常用的植骨材料。臨床應用的人工骨材料多種多樣，目前國內外對人工骨的研究主要集中在硫酸鈣、羥基磷灰石和磷酸鈣類材料，每種材料都具有各自的特點。但是同種異體骨及人工骨都具有抗原性，存在免疫排斥等可能。隨著科技及醫(yī)學應用的進步，植骨材料的完善，應用指證都在不斷發(fā)生變化。

4 植骨的國內外應用現(xiàn)狀

目前對于跟骨關節(jié)內骨折的治療已有相對成熟和完善的方案，但對于手術復位后遺留的骨缺損后是否應行植骨仍眾說紛紜，而且也沒有任何權威性的報道關于植骨與不植骨對于術后患肢功能恢復的比較哪一方案更有優(yōu)勢[7]。

國外支持植骨的學者認為，盡管跟骨解剖鎖定型鋼板能很大程度的提高患者骨折術后的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，但對于部分跟距關節(jié)面損傷，或者骨折缺損較嚴重的患者，創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及負重時患足疼痛不適是常見的遠期并發(fā)癥[8-10]。有研究指出，同種異體骨植骨能有效減輕患者術后負重時的疼痛感以及降低創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，從而最大程度的促進足部功能的恢復，改善患者術后的生活質量。植骨不僅能有效填補骨折缺損，增加骨折穩(wěn)定性，而且骨折缺損的填充也可以大大降低術后感染的發(fā)生率[11]。國內許多學者認為，B?hler角和Gissane角是評價跟骨骨折手術復位成功與否的重要標準之一[12]，復位后的關節(jié)面需要骨質的穩(wěn)定支持，填充可以有利于骨面愈合，可改善骨質塌陷狀況，減少跟骨體內空腔間隙，消除因骨缺損所導致復位后關節(jié)的不穩(wěn)定性[13]。而且當跟骨骨折較嚴重如粉碎性骨折時，患者骨折處血供不足以及骨愈合能力偏弱，采用植骨手術有助于加快骨折愈合速度[14]。植骨可以使內固定獲得更牢固的把持，對塌陷的關節(jié)面起到支持作用，防止復位后跟骨體的繼發(fā)性骨質塌陷，對后續(xù)的復位固定有很大的幫助；有的學者還認為植骨可減少跟骨骨質滲血，有效防止局部血腫的形成，從而降低切口的感染率，促進愈合；另外，植入骨通過骨誘導和骨傳導的作用，能刺激成骨，促使骨折早期愈合，使患者早期進行負重及功能鍛煉，早日回歸正常的工作和生活。Benirschke等[15]研究發(fā)現(xiàn)，不進行骨移植的跟骨骨折，在術后定期復查中也能觀察到骨折順利愈合，最初的骨缺損也不會遺留明顯的空腔，但是手術切開復位內固定過程中會對跟骨軸位上的結構連續(xù)性及完整性造成一定的壓縮損壞，骨移植時往往不會出現(xiàn)這種情況。Johal等[16]對比研究植骨與不植骨，發(fā)現(xiàn)術后6周及3個月兩組跟骨B?hler角的丟失差異沒有統(tǒng)計學意義，而再觀察術后6個月及1年時兩組差異有統(tǒng)計學意義，所以得出結論，骨移植在一定程度上可減緩、減少術后跟骨B?hler角的減小及丟失。陳駿欽等[17]采用小切口切開復位內固定結合植入自體骨治療跟骨關節(jié)內骨折，總優(yōu)良率為89.7%。大量臨床資料表明，盡管不少跟骨骨折患者手術復位效果良好，但后期可能出現(xiàn)刀口感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、距下關節(jié)僵硬[18]等并發(fā)癥，相關研究表明，此類患者多因骨折復位后遺留的骨缺損空腔較大，空腔內血腫繼發(fā)感染[19-20]；新形成的骨質不能在短期內達到有效的支撐，患足負重后導致關節(jié)面逐漸塌陷[21]，嚴重者影響患者的工作與生活。因此，為了使骨折能夠早期獲得愈合，減少術后并發(fā)癥，必要的植骨治療顯得尤為重要[22]。

反對植骨的學者認為，大量術后的影像學資料顯示植骨與不植骨對關節(jié)內遺留的空腔影響并不大，因為在術后6～8周，關節(jié)內形成的空腔也會自然愈合。同時由于足跟部皮膚血供較差、軟組織覆蓋較少，植骨很有可能引起組織傷口感染及延遲愈合或者不愈合，導致嚴重的并發(fā)癥，并且植骨也會增加患者痛苦與經濟負擔[23]。Rammelt等[24]已經發(fā)表相關研究及數(shù)據(jù)證明在跟骨關節(jié)內骨折的治療中植骨是不必要的。Thordarson等認為[25-26]跟骨為松質骨，血運豐富，內固定固定良好后，遺留的小面積骨缺損無需植骨，而且若骨塊填充不緊密可導致不穩(wěn)定，移位的骨塊可能會對周圍的肌腱、神經及血管造成壓迫，進而影響術后功能及傷口愈合，術后8周跟骨的骨缺損可自行生長填充，不必要進行植骨。有學者做前瞻性隨機研究顯示，植骨與否對治療結果沒有明顯影響[27]。Sanders等[28]認為，復位后的跟骨關節(jié)面不會隨著時間的推移繼發(fā)性塌陷，而且跟骨為松質骨，遺留的空腔可自行生長填充，無需植骨。若自體骨植骨，還必須考慮取骨部位的一系列并發(fā)癥，異體骨植骨后引起的免疫排斥等并發(fā)癥。周國林等[29]認為在波及關節(jié)面的跟骨粉碎性骨折中，通常考慮采用自體骨移植來填充關節(jié)面復位后遺留的骨缺損空腔。但取自體髂骨時易導致股外側皮神經受損，引起大腿外側的麻木。取髂骨后如果處理不當會導致髖部積血、感染、髂嵴的塌陷甚至出現(xiàn)腹壁疝等[30]多種并發(fā)癥，并且取骨量受限。取骼骨會對患者造成二次創(chuàng)傷，不但延長了手術時間，而且常給患者帶來精神上及機體上的痛苦。當異體骨植入后，宿主難免發(fā)生排斥反應，而影響骨折愈合的重要因素之一是移植骨周圍軟組織及血運情況[31-36]，植骨的穩(wěn)定性直接關系到骨折的愈合情況，因此植骨存在較大風險。

另外有些學者認為應針對骨折情況選擇性植骨。孫駿等[37]認為在手術中予堅強的內固定后，術后避免過早的負重，一定程度上可避免關節(jié)面的繼發(fā)塌陷；植骨并不優(yōu)于不植骨，是否植骨應根據(jù)患者的具體病情以及臨床醫(yī)生的豐富經驗而定。譚紅略等[38]認為，若骨缺損大于2 cm3或復位后的關節(jié)面較難固定維持，可視情況予適當?shù)闹补且苑涝俅嗡荨?/p>

5 總結與研究展望

在治療跟骨關節(jié)內骨折中，盡管切開復位內固定術已被廣泛應用于跟骨關節(jié)內骨折的治療，復位后植骨或不植骨仍有較大的爭議，研究熱度仍在增加，國內外在這方面的許多研究都闡述了植骨或不植骨的利弊。目前比較統(tǒng)一的觀點是植骨可以防止明顯的繼發(fā)跟距關節(jié)面塌陷、跟骨B?hler角的丟失，允許患者早期負重，減少住院時間，并且大多數(shù)的學者和研究認為跟骨關節(jié)內移位骨折在骨缺損較大時可選擇性進行植骨；但是在評價臨床療效如術后傷口感染、出血量、骨折愈合時間、術后疼痛、功能評分等方面哪個治療方案更有優(yōu)勢仍未達成一致。隨著醫(yī)療科技的進步和醫(yī)術的不斷發(fā)展，跟骨骨折的手術治療日趨完善，但術中是否植骨仍是爭議的焦點，需要更科學、全面的研究來確定哪一種方案更適用。筆者認為，現(xiàn)代的醫(yī)療模式更講求個體差異性，具體病例具體對待，不同的骨折類型、不同的手術方法以及不同的植骨材料都會對臨床療效及研究結果產生一定的影響。建議Sanders分型Ⅱ型及以上、骨缺損大于2 cm3或復位后的關節(jié)面較難固定維持者予適當植骨。并根據(jù)患者的病情采用不同的治療方案，對患者治療最有幫助的就是最好的治療方案，從而總結出針對個體的最佳治療方法。

[1]Molloy AP，Lipscombe SJ.Hindfoot arthordesis for management of bone loss following calcaneus fractures and nonunions[J].Foot Ankle Clin，2011，16(1)：165-179.

[2]鄭移兵，齊越峰.跟骨骨折治療研究進展[J].中國骨傷，2013，28(11)：962-966.

[3]Canale ST，Beaty JH.Campbell’s operative orthopaedics[M].11th edn.Philadelphia：Mosby，2008：4833-4851.

[4]代加楠，楊志奎，李鵬，等.跟骨解剖型鈦板治療累及關節(jié)面的跟骨骨折[J].臨床骨科雜志，2015，18(2)：239-240.

[5]Dhillon MS，Bali K，Prabhakar S.Controversies in calcaneus fracture management：a systematic review of the literature[J].Musculoskelet Surg，2011，95(3)：171-181.

[6]羅衛(wèi)華，葉崢，朱劍.鎖定鋼板內固定加植骨治療跟骨關節(jié)內骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17(6)：697-699.

[7]榮國琴.個性化護理流程應用于髂骨單邊式、 開窗式取骨植骨手術中的預后效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11(30)：75-77.

[8]Baod J，Becerro-de-Bengoa-Vallejo R，Losa-Igleseas ME，et al.Mechanical stress redistribution in the calcaneus after autologous bone harvesting[J].J Biomech，2012，45(7)：1219-1226.

[9]O′Malley MJ，Sayres SC，Saleem O，et al.Morbidity and complications following percutaneous calcaneal autograft bone harvest[J].Foot Ankle Int，2014，35(1)：30-37.

[10]Balaji GG，Arockiaraj JS，Roy AC，et al.Primary Epithelioid Angiosarcoma of the Calcaneum：A Diagnostic Dilemma[J].J foot Ankle Surg，2014，53(2)：239-242.

[11]Hollawell SM.Allograft Cellular Bone Matrix as an Alternative to Autograft in Hind foot and Ankle Fusion Procedures[J].J Foot Ankle Surg，2012，51(2)：222-225.

[12]李笛，湯健.不同植骨材料對跟骨切口愈合的影響[J].實用骨科雜志，2013，19(10)：894-895.

[13]朱士兵.跟骨粉碎性骨折鈦板內固定復合自體植骨術的療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學，2012，20(12)：8-9.

[14]陳瓊.跟骨結節(jié)牽引輔助復位下異型鋼板固定治療跟骨骨折 23例效果觀察 [J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22(6)：17-18.

[15]Benirschke SK，Kramer PA.Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures[J].J Orthop Ttauma，2004，18(1)：1-6.

[16]Johal HS，Buckley RE.A prospective randomized controlled trial of a bioresorbable calcium phosphate paste (alpha-BSM) in treatmentof displaced intra-articular calcaneal fractures[J].J Trauma，2009，67(4) ：875.

[17]陳駿欽，陳鳳桂，葛衛(wèi)平，等.小切口內固定加植骨治療跟骨關節(jié)內骨折39例臨床研究[J].中醫(yī)醫(yī)藥指南，2014，12(5)：40-41.

[18]張坤和，黃黎，王理德.切開復位植骨結合鋼板內固定對跟骨粉碎性骨折的臨床效果評估[J].臨床骨科雜志，2015，10(2)：27.

[19]鄒吉林，張志剛，姜宏，等.撬撥復位植骨治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(3)：342-343.

[20]曾金才，蔣富貴，張曉劍.注射型硫酸鈣植骨內固定治療塌陷性跟骨骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11(1)：61-63.

[21]許小志，徐志強，曾文磊，等.撬撥復位經皮穿針加小切口植骨治療跟骨骨折的臨床研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20(6)：38-39.

[22]蘇志勇，張淑霞，杜巖松.經皮撬撥復位內固定聯(lián)合小切口植骨治療跟骨骨折臨床分析[J].臨床誤診誤治，2013，26(11)：75-76.

[23]Backes M，Schep NW，Luitse JS，et al.The effect of postoperative wound infections on functional outcome following intra-articular calcaneal fractures[J].Arch Orthop Trauma Surgery，2015，135(8)：1045-1052.

[24]Rammelt S，Dürr C，Schneiders W，et al.Minimally invasive fixation of calcaneal fractures[J].Oper Orthop Traumatol，2012，24(4-5)：383-395.

[25]Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controveries and recent developments[J].Injury，200，35(5)：443-461.

[26]Thordarson DB，Latteier M.Open reduction and internal fixation of calneal perimeter plate[J].Foot Ankle Int，2003，24(3)：217-221.

[27]Thordarson DB，Latteier M.Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with a low profile titanium calcaneal perimeter plate[J].Foot Ankle Int，2003，24(3)：217.

[28]Sanders R，Vaupel ZM，Erdogan M，et al.Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures：long-term (10～20 Years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification[J].J Orthop Trauma，2014，28(10)：551-563.

[29]周國林，陳同磊，朱建平，等.跟骨鎖定鋼板內固定加自體髂骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015，23(4)：377-379.

[30]蔡文濤，沈寧江，林明俠，等.分節(jié)段減壓與椎體次全切治療多節(jié)段頸椎病的療效比較[J].實用骨科雜志，2014，20(3)：193-198.

[31]王懷斌，袁志，裴國獻，等.解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關節(jié)內骨折的臨床療效[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(3)：229-232.

[32]李公.植骨融合克氏針內固定修復跟骨骨折伴距下關節(jié)炎：改良小“L”入路的評價[J].中國組織工程研究，2015，19(44)：7142-7147.

[33]楊振軍，何新澤，孫勃，等.改良“L”型切口治療跟骨骨折療效及并發(fā)癥相關因素研究[J].中國矯形外科雜志，2015，23(12)：1123-1126.

[34]郝東升，陳晨，王東，等.跟骨骨折外側延長“L”形切口并發(fā)癥非手術相關危險因素分析[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(1)：30-35.

[35]石國棟，李波，楊興華，等.改良外側入路距下關節(jié)植骨融合治療嚴重跟骨骨折畸形愈合[J].實用骨科雜志，2016，22(2)：126-129.

[36]林鋆，劉大林，陳韶峰，等.鎖定板結合骨修復材料植骨治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19(1)：98-100.

[37]孫駿，匡勇，談繹文，等.植骨在手術治療跟骨關節(jié)內骨折中的作用[J].實用骨科雜志，2009，15(9)：675.

[38]譚紅略，王生介，趙金坤，等.切開撬撥復位結合磷酸鈣陶瓷植骨治療 Sanders Ⅱ型跟骨骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(10)：828.

賀欣(1981- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，710054。

1008-5572(2017)03-0244-04

R683.42

A

2016-12-15

綜述

*本文通訊作者：孫海鈺

高健，陳斌，孫海鈺.植骨在手術治療跟骨關節(jié)內骨折的應用[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：244-247.